山根青筋与慢性咳嗽小儿体质的相关性研究

秦际海， 邹小秋， 何心如， 吉训超

（1. 广州中医药大学第一临床医学院，广东广州 510405；2. 广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510405）

慢性咳嗽是小儿常见病、多发病。随着环境的污染、城镇化的推进，慢性咳嗽的发病率逐年增加。有研究[1-2]表明，小儿慢性咳嗽的发病率高达7%～10%。由于慢性咳嗽的病因复杂、诊断繁琐，加之学龄前儿童对问诊、检查及相关治疗配合度低，小儿慢性咳嗽的诊治较成人更为困难，导致慢性咳嗽易迁延难愈，严重影响患儿的生长发育和生活质量等[3]。体质是个体在遗传因素和后天因素共同作用所形成的在形态、结构等方面相对稳定的特性，不同体质对疾病的易感性及疾病发展的倾向性不同。近年来，随着中医体质学说的不断发展，辨体质治病为临床难治病提供了另一条诊治思路。小儿慢性咳嗽的向愈很大程度上取决于患儿的体质情况，辨别慢性咳嗽患儿的体质对疾病的诊治具有重要意义。山根望诊是中医儿科的特色诊法，笔者临床诊疗时发现较多慢性咳嗽患儿山根部位有青筋显现。基于此，本研究进一步通过探究山根青筋现象与慢性咳嗽小儿体质的相关性，以期为慢性咳嗽小儿的诊治提供新思路。现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1. 1研究对象及分组收集2019年3月至2020年1月在广州中医药大学第一附属医院儿科门诊就诊的6个月至6岁的慢性咳嗽患儿，共80例。按有无山根青筋对患儿进行分组，其中有山根青筋组44 例，无山根青筋组36例。

1. 2病例选择标准

1. 2. 1 诊断标准 参照《中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（2013 年修订）制定》[4]：患儿以咳嗽为主要临床症状，病程大于4周，胸片X线检查结果未见明显异常者。

1. 2. 2 纳入标准 ①符合上述慢性咳嗽诊断标准；②年龄为6个月至6岁；③根据医学实验伦理学的一般要求，事先向受试者家长说明试验目的，征得其理解与同意，并签署知情同意书的患儿。

1. 2. 3 排除标准 ①年龄小于6 个月或大于6 岁的患儿；②患有气管软化、开口异常、大血管畸形、原发性纤毛不动综合征、支气管扩张症等先天疾患的患儿；③特异性咳嗽、病情较重的患儿。

1. 3中医体质判定标准参照王琦教授主编的《中医体质分类与判定》[5]、《7-14 岁儿童体质量表》[6]，并结合6个月及6岁儿童的特殊情况制定体质问卷，根据判定标准对患儿体质进行判定：原始分=各个条目分值相加。转化分数=（原始分－条目数）/（条目数× 4）× 100。判定标准：平和质转化分≥60分，且其他体质转化分均＜30分，判定为 “是”；其他偏颇体质转化分＜40 分，判定为“基本是”；不满足上述条件者，判定为 “否”。问卷包括平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、湿热质、痰湿质、气郁质、血瘀质、特禀质（特异性体质）9种体质。

1. 4研究方法制定体质问卷，根据纳入、排除标准收集病例，按有无山根青筋将患儿分为有山根青筋组和无山根青筋组，征得患儿家属知情同意，向患儿家属收集性别、年龄等一般信息，填写问卷，按判定标准进行患儿体质判定。

1. 5统计方法采用SPSS 20.0统计软件进行数据的统计分析。计数资料用率或构成比表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 2组慢性咳嗽患儿基线资料比较有山根青筋组44 例患儿中，男性30 例，女性14 例；年龄0～2岁11例，2～4岁25例，4～6岁8例。无山根青筋组36例患儿中，男性20例，女性16例；年龄0～2岁6例，2～4岁22例，4～6岁8例。2组患儿的年龄、性别等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2. 2 2组慢性咳嗽患儿的体质分布情况表1结果显示：80 例慢性咳嗽患儿中，平和质很少，仅占3.8%（3/80）；以偏颇体质为主，占96.2%（77/80），其中特禀质占48.8%（39/80）， 气虚质占41.3%（33/80）， 痰湿质占18.8%（15/80）， 湿热质占12.5%（10/80），阴虚质占12.5%（10/80），气郁质占5.0%（4/80），阳虚质占2.5%（2/80），无血瘀质。兼夹体质患儿占45.0%（36/80），其中气虚、特禀质占22.5%（18/80），气虚、痰湿质占5.0%（4/80），阴虚、特禀质占5.0%（4/80）。有山根青筋组与无山根青筋组患儿的体质分布情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 2组慢性咳嗽患儿的体质分布情况Table 1 Distribution of the constitution in the children with chronic cough in the two groups [n/例（p/%）]

2. 3 2组慢性咳嗽患儿特异性体质与非特异性体质的分布频数比较表2结果显示：有山根青筋组的慢性咳嗽患儿以特异性体质为主，无山根青筋组的慢性咳嗽患儿以非特异性体质为主，组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），提示在慢性咳嗽患儿中有山根青筋现象者可能多数为特禀体质（过敏体质）。

表2 2组慢性咳嗽患儿特异性体质与非特异性体质的分布频数比较Table 2 Distribution of the special inherited constitution and non-special inherited constitution in the children with chronic cough in the two groups [n/例（p/%）]

3 讨论

3. 1中医对山根青筋的认识山根是指鼻梁根部、眉心之下、两内眦之间的一片区域，与古籍中的 “下极”“阙下”“王宫”“頞” 所指部位相近。小儿皮薄肉脆，山根部位的络纹较成人更易显现，山根望诊是中医儿科的特色诊法，古代医籍多有记载，山根部位出现青色络纹俗称山根青筋。《幼幼集成》 曰：“山根，足阳明胃脉所起，大凡小儿脾胃无伤，则山根之脉不现，倘乳食过度， 胃气抑郁， 则青黑之纹， 横截于山根之位”[7]。山根是胃经循行的起点，小儿脾胃功能正常，山根络纹不显现；当小儿脾胃功能受损，山根部位可能出现山根青筋。《重订诊家直诀》 曰：“久患湿痰困重人，脾湿肝郁，山根下多见一横道滞暗。”[8]中医五行理论认为，脾胃属土，肝属木，小儿脾常不足、肝常有余，先天禀赋不足，乳食过度或不慎，容易损伤脾胃功能，胃主受纳腐熟水谷，脾主运化水谷精微与水液，脾胃失其腐熟运化则湿痰内生，土气壅滞，反侮于木，致肝失其疏泄，郁而不达，青色属肝，故于脾胃之部位见肝之色，而出现山根青筋。因此，出现山根青筋现象的病因可能为湿、痰、郁，病机可能为肝脾不和。

3. 2小儿慢性咳嗽的中医病机特点小儿慢性咳嗽是指以咳嗽为主要或惟一的临床表现，病程≥4 周、胸部X线片未见明显异常者。引起儿童慢性咳嗽的前3 位疾病分别是咳嗽变异性哮喘（CVA）、上气道咳嗽综合征（UACS）、感染后咳嗽（PIC）[9]。慢性咳嗽发病机制尚不明确，气道神经源性炎症、气道高敏性在慢性咳嗽发病中起重要作用[10]。中医认为，慢性咳嗽属 “久咳”“久嗽”“远年咳嗽” 等范畴。外感六淫皆可伤肺，五脏六腑皆令人咳。宋代钱乙认为小儿久嗽是肺亡津液，元代曾世荣认为小儿久嗽为脾胃、肺经虚，明代龚廷贤认为久嗽，责之虚与郁。现代学者汪受传教授、李宜瑞教授认为慢性咳嗽的病因为风、痰、虚，病机为肺、脾胃虚，风痰内阻[11-12]；王雪峰认为应从肝、肺、胃论治小儿慢性咳嗽[13]；罗慧等[14]认为小儿慢性咳嗽与肝胆、脾胃关系密切；而导师吉训超教授认为小儿慢性咳嗽为肺、肝、脾胃功能失调所致。综上所述，小儿慢性咳嗽的病因为风、痰、虚、郁，病机为肺、肝、脾胃功能失调和久病及肾。

3. 3中医对特禀体质的认识特禀体质是受禀赋、环境、药物等因素而形成的特殊体质，包括先天性及遗传性体质、胎传体质和过敏体质，前两者主要包括遗传病及先天性疾病等，大多不可逆。过敏体质是在遗传因素和环境因素的作用下形成的一种对外界刺激因子反应性增强，生理功能和调节能力低下的特异体质，具有可调性[15]。中医的过敏体质与现代医学的 “特应症” 非常相似，特应症是指过敏性体质和对环境中常见抗原产生IgE抗体应答的倾向性，以及对变态反应的易感性，与常染色体显性遗传相关，这类人群与正常人相比，血清IgE水平较高，肥大细胞数量较多且胞膜表达FcεRI也较多[16]。过敏体质个体对不同过敏原的亲和性和反应性存在个体差异和家族聚集性，具有发生过敏反应或过敏性疾病的倾向性。

3. 4过敏体质与慢性咳嗽的关系现代医学认为，过敏反应是由外界致敏因素引起的特异性的体液免疫或细胞免疫反应。过敏反应可引起组织损伤和生理功能紊乱而发生过敏性疾病，包括过敏性鼻炎、过敏性哮喘、湿疹、荨麻疹等。外界致敏因素繁多，包括致敏原、环境变化、空气污染、季节变化、气候等，正是这些复杂、多样、不可控的因素导致过敏性疾病反复发作、迁延难愈[17]。而过敏体质是其发生的内在因素，决定了过敏反应或过敏性疾病是否发生、发生的程度及发展的方向。有研究表明，引起儿童慢性咳嗽的主要病因（82.5%）是过敏、哮喘、反流，其中过敏相关的因素占42.5%，咳嗽变异性哮喘患儿多有过敏病史、过敏原检测阳性、IgE升高及湿疹、过敏性鼻炎等过敏性疾病史和遗传病史[18]，上呼吸道咳嗽综合征（UACS）发病及迁延难愈更是与过敏性鼻炎密切相关[19]。由此可见，过敏及过敏性疾病在慢性咳嗽发病中占有主导地位，可能是导致部分慢性咳嗽患儿治疗效果欠佳，迁延难愈的原因。尹鸣[20]的临床研究发现，570例慢性咳嗽患儿中，特禀体质患儿有308 例，占54.03%，可见慢性咳嗽的发病和迁延难愈与过敏体质密切相关。

在中医方面，小儿过敏体质的主要病因为伏痰、郁和虚，病机为肺脾气虚、脾胃不足、肝脾不调。过敏发生的根本在于过敏体质。过敏性体质患儿本身禀赋不足，脾胃虚弱，又受环境影响，故容易导致过敏的发生。脾胃为后天之本，生化之源，宗气生化无源，肺气必虚，卫外不固，易感外风；肺、脾不足，水液运化、疏布失常，湿痰内生，或伏肺中；肝脾不和，土壅木郁或土虚木乘，则生内风；肺主气司呼吸、在表合皮毛、开窍于鼻，风痰、风湿相搏，而发为咳嗽、哮喘、过敏性鼻炎、荨麻疹、湿疹等。风邪“易袭阳位、善行数变”，故过敏反应或过敏性疾病发作多从皮毛、口鼻而入，具有发作不定、起病急骤、传变迅速的特点，正虚邪恋，湿性缠绵，导致其反复发作、迁延难愈。

3. 5山根青筋与慢性咳嗽及过敏体质的相关性现代多数研究[21-22]认为，山根青筋形成的病机是脾胃不足，多见于食滞、疳积、泄泻等脾胃病证；母病及子，常累及肺脏，导致肺脾虚弱，湿痰内生，上壅于肺；营卫气血虚弱，卫外不固，营不内守，易感外邪，致反复呼吸道感染[23]、咳嗽、哮喘等肺系病证。郭现辉等[24]认为山根络纹青而色淡提示脾虚有积，青色深而滞提示乳食积滞，山根青筋多条提示可能虫积。孔令万[25]认为，山根青筋是正气虚弱，外感微邪伏留于孙络所致，故提出微邪伏络假说。范文平等[26]对100例山根青筋患儿的头发锌的含量进行测定，发现其与正常儿童相比头发锌的含量明显降低；时毓民等[27-28]研究发现山根青筋患儿的IgE 升高，T 细胞亚群中的CD3+、CD4+、CD5+明显低下，提示患儿存在过敏体质和免疫低下。结合古今文献对山根青筋的病机认识，我们发现山根青筋与小儿久嗽存在一定的相关性。本研究结果也发现，在慢性咳嗽患儿中，山根青筋现象可能与过敏体质存在一定相关性。患儿的过敏体质可能导致疾病的反复发作、迁延难愈，因此，若慢性咳嗽患儿存在山根青筋现象，应及早地通过望诊以识别过敏体质，从调整体质入手，从而为小儿慢性咳嗽的诊治提供新的途径。

受样本量及研究人员水平限制，本研究尚属初步探索阶段，故山根青筋与过敏体质的相关性仍有待今后进一步深入研究。