行湿颗粒联合伤科黄水对湿热毒盛型糖尿病足溃疡创面愈合情况的临床观察

刘倩， 魏爱生， 王甫能， 刘晓霞

（广州中医药大学附属佛山市中医院，广东佛山 528000）

糖尿病足（diabetic foot，DF）是糖尿病最严重的并发症之一，若不及时控制病情，容易致残甚至死亡[1]。据相关报道[2]，美国每年有3%的糖尿病患者发生足溃疡，而足溃疡是导致截肢的主要原因之一；同时，足溃疡和感染是美国和英国糖尿病患者住院的主要因素。因此，对溃疡创面及感染进行积极的处理，能有效减少糖尿病足患者的致残率和死亡率，从而减轻社会和家庭的经济负担。糖尿病足属于祖国医学之 “消渴脱疽”，中医学认为，其主要病机为消渴日久，气阴亏虚，燥热内结，络脉瘀阻，湿浊内生，热毒痰湿瘀血相搏，终至化腐溃败。而在糖尿病足的众多证型当中，多数医家认为以湿热毒盛证型最为多见，故常以清热利湿、活血解毒为法治疗。伤科黄水为佛山市中医院院内制剂，是名老中医陈渭良先生开发创制的伤科良药，具有抗炎消肿、活血化瘀、祛腐生新的作用；而行湿颗粒同样是本院制剂，具有清热利湿、益气通络的功效。本研究将行湿颗粒口服联合伤科黄水纱外敷用于治疗湿热毒盛型糖尿病足溃疡，取得了良好的临床疗效，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1. 1研究对象及分组收集2018年10月至2019年10 月在佛山市中医院内分泌科住院治疗的湿热毒盛型糖尿病足溃疡患者，共60例，其中男32例，女28 例，年龄（64.23 ± 10.39）岁，糖尿病病程1 个月～20 年，糖尿病足病程1 d～2 年，住院天数（21 ±11）d。按患者就诊先后顺序，采用随机数表将患者随机分为试验组和对照组，每组各30例。2组患者的性别、年龄、病程等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1. 2诊断标准

1. 2. 1 西医诊断标准 2 型糖尿病诊断标准参照1999 年世界卫生组织（WHO）糖尿病诊断标准：空腹血糖（FPG）＞7.0 mmol/L，或75 g 糖耐量试验（OGTT）中糖负荷后2 h血糖（2hPG）＞11.1 mmol/L，或随机血糖＞11.1 mmol/L；无糖尿病症状者，需改日重复检查。糖尿病足的诊断和分级标准参照Wagner 分级1～4 级糖尿病足的诊断标准。1 级：表面溃疡，临床上无感染；2级：较深的溃疡，常合并软组织炎，无脓肿或骨的感染；3级：深度感染，伴有骨组织病变或脓肿；4 级：局限性坏疽（足趾、足跟或前足背）。

1. 2. 2 中医诊断标准 参照《糖尿病足溃疡中医循证临床实践指南》[3]中的糖尿病足辨证分型，中医证型为湿热毒盛型。主症：患足红肿，足趾坏疽溃烂，迅速向四周扩散，创面脓腐量多，稠厚，臭秽。次症：壮热口渴，烦躁，便秘溲赤，疼痛剧烈。可见肌腱灰白肿胀，呈败絮样。舌脉：舌红苔黄腻，脉滑数。

1. 3纳入标准①既符合糖尿病足西医诊断标准，又符合消渴脱疽湿热毒盛型的中医诊断标准；②年龄在18～75 岁之间；③依从性好，能够配合治疗和观察；④愿意参加本次临床试验，并签署知情同意书的患者。

1. 4排除标准①不符合上述诊断和纳入标准的患者；②有严重肝肾功能不全或重大手术病史的患者；③妊娠期及哺乳期妇女；④由于其他疾病如甲亢、肝炎等所导致的血糖升高患者；⑤有严重急慢性并发症，如糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷等的患者。

1. 5治疗方法

1. 5. 1 对照组 给予西医基础治疗联合伤科黄水纱外敷局部创面治疗。（1）西医基础治疗：①控制血糖：嘱患者糖尿病饮食，口服降糖药、注射胰岛素，或使用胰岛素泵将血糖控制达标。②控制感染：经验性抗生素用药，或取创面分泌物做分泌物细菌培养+药敏试验，根据此结果选用敏感抗生素。③营养支持：病程较长、消耗较重或伴有肝肾功能损害的患者多出现低蛋白、贫血及电解质紊乱等情况，应积极对症支持治疗。（2）局部创面治疗：患者入院后首先根据其创面情况进行清创换药，使用蚕食清创法逐渐清除坏死组织。如腱鞘感染者需要切开引流；如皮下脂肪及肌腱坏死者需要沿肌腱走行方向切开皮肤及组织，清除坏死肌腱及组织；如足趾坏死不可挽救时，需及时清除以保持引流通畅；如关节离断时，需要将近端骨节的关节面软骨咬去，以便新鲜肉芽能够覆盖。换药时，予以碘伏无菌消毒，0.9%氯化钠注射液冲洗干净疮面；再给予伤科黄水纱外敷，即将无菌纱布放进装有伤科黄水（为本院制剂，其主要成分为药用紫草、栀子、薄荷、明矾和黄连等）的器皿内充分浸润，然后用镊子拧干，并用绷带包扎固定。每日定时换药1次，共治疗4周。

1. 5. 2 试验组 在对照组的基础上加用行湿颗粒口服治疗。用法：行湿颗粒（为本院制剂，其主要成分为苍术、黄芪、木通等），每次10 g，每天3 次，开水冲服，共治疗4周。

1. 6观察指标①观察2 组患者溃疡创面红肿开始消退时间；②观察2组患者治疗前后血清肿瘤坏死因子α（TNF-α）和白细胞介素6（IL-6）等炎症因子的变化情况；③观察2组患者治疗前后中医证候积分的变化情况（具体评分方法见表1）；④观察2 组患者不良反应发生情况，以及治疗前后血常规、尿常规、空腹血糖、肝肾功能及心电图的变化情况，以评价其安全性。

1. 7疗效判定标准参照国家中医药管理局颁布的《中医外科病证诊断疗效标准》[4]，分为痊愈、显效、有效、无效4级。证候积分减少率的计算公式（尼莫地平法）：证候积分减少率＝（治疗前积分－治疗后积分）／治疗前积分×100%。创面面积缩小率的计算公式：创面面积缩小率＝（治疗前面积－治疗后面积）／治疗前面积×100%。痊愈：创面愈合或基本愈合，证候积分减少在90%～100%之间（含90%）。显效：创面面积缩小50%～90%（含50%），肉芽组织淡红，无脓液，创面周围红肿明显消失，疼痛基本减轻，证候积分减少在60%～90%之间（含60%）。有效：创面面积缩小为20%～50%（含20%），肉芽组织鲜红，可有少量脓液，创面周围略红肿，证候积分减少在30%～60%之间（含30%）。无效：创面面积无缩小或无明显变化甚至加重，证候积分减少小于30%。总有效率＝（痊愈例数＋显效例数＋有效例数）/总病例数×100%。

表1 湿热毒盛型糖尿病足中医证候计分标准Table 1 Scoring criteria of traditional Chinese medicine syndromes of damp-heat and toxicity accumulation type of diabetic foot ulcer

1. 8统计方法采用SPSS 22.0 统计软件对数据进行统计分析。独立样本四格表资料采用Fisher 确切概率法χ2检验。小样本计量资料采用Shapiro-Wilk 法进行正态分布检验，呈正态分布的计量资料以均数± 标准差（x±s）表示；方差齐性检验采用Levene 检验，若满足正态分布且方差齐，则组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；若不服从正态分布，计量资料以平均秩和（R）和四分位数（P25、P50、P75）表示，对不符合正态性分布的计量资料使用非参数检验，组间比较使用Mann-WhitneyU检验，组内比较使用WilcoxonZ秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 2组糖尿病足患者的临床疗效比较表2结果显示：治疗4 周后，试验组的总有效率为96.7%（29/30），对照组为83.3%（25/30），组间比较，试验组的疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表2 2组糖尿病足患者的临床疗效比较Table 2 Comparison of clinical efficacy in the diabetic foot ulcer patients of the two groups [n/例（p/%）]

2. 2 2组糖尿病足患者溃疡创面红肿开始消退时间比较表3结果显示：试验组患者的溃疡创面红肿开始消退时间为（3.34 ± 1.67）d，较对照组的（6.29 ± 2.38）d 明显缩短，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表3 2组糖尿病足患者溃疡创面红肿开始消退时间比较Table 3 Comparison of time for ulcer wound swelling starting to subside in the diabetic foot ulcer patients of the two groups （x ± s）

2. 3 2组糖尿病足患者治疗前后血清TNF-α、IL-6水平比较表4 结果显示：治疗前，2 组患者的血清TNF-α、IL-6 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的血清TNF-α、IL-6水平均较治疗前明显降低（P＜0.01），且试验组对血清TNF-α、IL-6 水平的降低作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表4 2组糖尿病足患者治疗前后血清TNF-α、IL-6水平比较Table 4 Comparison of serum TNF-α and IL-6 levels in the diabetic foot ulcer patients of the two groups before and after treatment [x ± s，ρ/（pg·mL-1）]

2. 4 2组患者糖尿病足患者治疗前后中医证候积分比较表5结果显示：治疗前，2组患者的中医证候积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的中医证候积分均较治疗前明显降低（P＜0.01），且试验组对中医证候积分的降低作用明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表5 2组糖尿病足患者治疗前后中医证候积分比较Table 5 Comparison of the scores of TCM syndromes in the diabetic foot ulcer patients of the two groups before and after treatment （x ± s，s/分）

2. 5安全性评价治疗过程中，2 组患者均无明显不良反应发生，且患者的血、尿常规和肝肾功能等均无明显异常。

3 讨论

众所周知，糖尿病足溃疡发病机制十分复杂，其治疗是一个多学科、长疗程、联合治疗的过程，糖尿病足溃疡创面若不及时干预，极易导致溃疡面积增大、难以愈合，甚至导致全身感染的情况出现。在治疗方面，西医以控制血糖、改善循环、营养神经、抗感染及支持疗法为主，配合局部清创、负压引流、常规消毒换药等方法，其临床效果并不十分理想，且治疗时间较长，愈合率较低，患者因此承受巨大的痛苦，并花费大量的医疗费用。祖国医学将糖尿病足分为3期，分别是早期化脓期、中期破溃期和溃后恢复期[5]。而湿热毒盛证型大多出现在早期肉腐成脓时，众多医家提出以清热利湿、解毒消肿为治疗原则，同时配合中医外治法，可取得较为满意的疗效。在中国古代，箍围法已成为治疗糖尿病足的重要手段之一，根据不同证型选用不同的药剂，通过该法将外用药直接接触溃疡创面，能即刻发挥药物疗效，达到消肿抗炎止痛的作用，临床疗效显著。

本科室是国家重点专科、糖尿病足防治研究中心、广东省糖尿病足专科联盟中心单位，在治疗消渴脱疽方面有丰富的临床基础。多年来，科室团队在糖尿病的诊治和科研方面取得了一系列显著的成果。本研究采用中医传统疗法，以行湿颗粒清热利湿、解毒消肿为内治，配合伤科黄水纱外敷抗炎为外治，对湿热毒盛型糖尿病足溃疡起到了良好的疗效，创面愈合率高，局部消肿时间短，患者整体情况得到改善，且未出现明显的不良反应。行湿颗粒属于纯中药提取配方，服用方便，由苍术、黄芪、木通等组成，具有清热利湿、益气通络的功效。本研究结果表明，试验组加用行湿颗粒治疗后，患者的中医证候改善方面明显优于对照组。伤科黄水是本院名老中医陈渭良先生开发创制的伤科良药，其主要药物有紫草、栀子、明矾、黄连、薄荷等，其中紫草和栀子具有凉血活血、化瘀软坚的功效，黄连有清热燥湿、泻火解毒之功效，明矾外用能起到解毒杀虫、燥湿止痒的作用，薄荷辛香走窜、行气活血，诸药合用，达到抗炎消肿、活血化瘀、祛腐生新的功效。现代药理研究表明，紫草的有效成分具有抗炎止血、促进创面愈合等作用[6]。黄连外用有抗炎、镇痛之功效[7]。栀子有抗炎、抗氧化、镇痛等多种药理活性，能有效抑制炎症早期的水肿和渗出，达到消肿的功效[8]。明矾的主要化学成分是含水硫酸铝钾，具有广谱抗菌作用，还能促进溃疡愈合。湿热毒盛型糖尿病足患者创面溃烂恶臭，患肢红肿热痛，使用伤科黄水纱外敷创面，能有效减轻局部肿胀，防止创面逐步扩大，并加速创面愈合。以往研究[9]表明伤科黄水能抑制多种炎症介质，起到良好的抗炎效果，加快血肿吸收并有广谱的抗菌消炎作用。本研究结果发现，2组患者治疗前炎症因子TNF-α、IL-6水平明显升高，待患者溃疡创面的炎症得到改善后，其TNF-α、IL-6 水平随之下降，由此可见，患者溃疡创面的愈合情况与血清中TNF-α、IL-6 水平的下调存在密切联系，值得进一步深入研究。

综上所述，对于湿热毒盛型糖尿病足溃疡患者来说，行湿颗粒内服联合伤科黄水外敷，疗效确切，可有效促进溃疡疮面的愈合，并明显缩短患足局部肿胀消除时间，但是否与其下调炎症因子NF-α、IL-6水平有关，有待进一步深入研究。