电针治疗带状疱疹后遗神经痛临床疗效及安全性的Meta分析

刘盈君， 张全爱， 吴媛媛， 石焱， 方剑乔， 韩德雄

（1. 浙江中医药大学附属第三医院，浙江杭州 310012；2. 杭州市第一人民医院，浙江杭州 310006）

带状疱疹后遗神经痛（postherpetic neuralgia，PHN）是带状疱疹急性期发作后持续达90 d到120 d的神经病理性疼痛[1]，是带状疱疹常见的并发症之一[2]。流行病学调查显示，在经历过带状疱疹的患者当中大概有10 ～15%会伴随有PHN[3]；然而，50 岁以上的老年带状疱疹患者，遗留PHN 的概率会随着年龄的增长而增加[4]。PHN以其诱发的剧烈疼痛、较为绵长的病程，导致患者的生活质量低下，已然成为威胁人类健康的重大问题之一[5]。目前，临床常使用三环类抗抑郁药物，如加巴喷丁、普瑞巴林等进行治疗，但此类药物往往只对服用此类药物半数左右的患者具有满意的效果[6]，同时，又会很大概率发生诸如眩晕、嗜睡、疲劳感、共济失调等副作用[7]。国内外研究均表明，电针镇痛能够通过多途径发挥镇痛效应，临床疗效确切[8-10]。既往的临床研究[11]和基础研究[12]均表明，电针能够有效地缓解带状疱疹所导致的PHN。但是，PHN 的临床随机对照试验（random comparison trial，RCT）研究质量参差不齐，现有文献中仅见有关针刺干预PHN 的循证医学研究，尚未见到关于电针对PHN 的循证医学研究。故本研究通过检索近20年来国内外开展的电针对PHN 的临床随机对照试验进行Meta 分析，系统评价电针对PHN 的有效性和安全性，以期为电针干预PHN 开展理论研究和临床治疗提供理论借鉴和循证依据。

1 资料与方法

1. 1检索策略

通过计算机检索中国知网期刊全文数据库（CNKI）、 维 普 数 据 库（VIP）、 万 方 数 据 库（Wanfang）、 中 国 生 物 医 学 数 据 库（CBM）、PubMed、 Web of Science（WOS）和The Cochrane Library 数据库。检索时间从1999 年1 月至2020 年7 月。采用各大数据库的专业检索工具，编辑检索词条包含中英文，其中，中文检索词包括：“电针”“针灸”“针刺”“带状疱疹后遗神经痛”，英文检索词包括：“electroacupuncture”“acupuncture and moxibustion”“acupuncture”“needle”“postherpetic neuralgia”。同时，追溯所纳入研究的参考文献，查找电针治疗带状疱疹后遗神经痛的临床研究。

1. 2文献纳入标准

（1）研究类型：电针或电针特定穴位或电针联合某药物治疗带状疱疹后遗神经痛的临床RCT，必须为公开发表的文献，无论在文献中是否提及盲法均可；（2）研究对象：所有符合带状疱疹后遗神经痛中西医诊断标准的患者，患者的年龄、性别、种族和国籍均不设限；（3）干预措施：治疗组采用以电针为主的干预措施，对照组应用以药物或者药物+单纯针刺等对照干预的措施；（4）结局指标：视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）、有效率、复发率、疼痛6 点行为评分法（the 6-point behavioral rating scale，BRS-6）、平均每日疼痛评分（average daily pain score，ADPS）、机械痛敏、热痛敏、自发性刺痛等。

1. 3文献排除标准

①文献中提及带状疱疹合并其他疾病所诱发的疼痛；②急性期带状疱疹疾病所诱发的疼痛；③重复发表的文献，学位论文、会议论文、书籍文献等可能存在非公开、重复发表的文献；④研究中的干预手段混杂有其他干预措施如中药、艾灸、穴位注射、特殊针刺手法、拔罐等；⑤治疗组无电针治疗的干预手段；⑥动物实验、个案报道、文献回顾、综述等文献；⑦除中文、英文以外的其他语种文献。

1. 4文献筛选和资料提取

本研究纳入的试验数据均根据《Cochrane干预系统回顾手册》[13]进行收集和整理。由2 位独立研究人员按照纳入标准与排除标准筛选文献，同时，使用包含预定研究结果的标准表格在文献中提取对应资料，之后再交叉核对。若意见存在分歧，则交由第三方研究人员进行协助判断。若研究文献中缺乏资料，则联系作者进行核对补充。

1. 5文献质量与偏倚风险评价

采用Cochrane偏倚风险工具[14]的评价要求来评估研究方法的质量。主要包括：①是否采用随机方法进行分组；②是否进行分配隐藏，方法是否正确；③是否采用盲法，对哪些人实施了盲法；④结果数据是否完整；⑤是否存在选择性报告结果；⑥是否考虑其他偏倚情况。每一个偏倚风险方面的评价均分为3个等级：低风险（low risk）、未知风险（unclear risk）、高风险（high risk）。同时，对所纳入文献进行评级，若纳入文献均满足以上质量标准，则判定为最小偏倚可能性，为A 级；若只满足其中1条或1条以上为部分满足，则判定为中度偏倚可能性，为B级；若完全不满足上述标准，则存在高度偏倚可能性，为C级。

1. 6统计方法

所有与本研究相关的数据均来自被纳入的研究，若纳入的研究有缺失，则联系试验作者补全。采用RevMan 5.3 软件对纳入文献进行Meta 分析。采用卡方检验分析研究结果间的异质性，当P＞0.10 且I2＜50%时，表示不存在异质性，采用固定效应模型进行Meta 分析；当P ≤0.10 和（或）I2≥50%时，表示文献间存在异质性，则先分析产生异质性的原因，谨慎采用随机效应模型进行合并分析。采用敏感性分析删除偏倚度较高的文献，用于检测Meta 分析结果的稳定性能。通过交叉整理、核对、复核数据后，应用RevMan 5.3软件将数据绘制偏倚风险图。Meta 分析的检验水准为α = 0.05。连续性变量采用均数差（mean deviation，MD），计数资料采用比值比（odd Ratios，OR）和95%置信区间（confidence interval，CI）为效应分析统计量。以P＜0.05为统计学显著性差异标准。

2 结果

2. 1文献检索结果

根据规定的检索方案，本次研究共检索得到文献1 560 篇。通过初筛共检出重复文献639 篇，学位论文118 篇，会议论文36 篇，小语种文献1 篇。剩余766篇文献通过阅读题目与摘要后，排除文献、医案、著作等非对照临床试验研究共185 篇。通读原文后，排除其他治疗手段和不符合随机方案的文献571 篇，最终纳入10 个研究，文献筛选流程及结果见图1。

图1 电针治疗带状疱疹后遗神经痛文献筛选流程图Figure 1 The flow chart for screening literatures on electroacupuncture treatment of postherpetic neuralgia

2. 2纳入文献的基本特征与方法学质量评价

2. 2. 1 纳入文献的基本特征

本研究共纳入10篇[11，15-23]文献，样本总量共计为1 009例，其中，治疗组511例，对照组498例。纳入研究的治疗组患者接受电针或电针+相应对照组的治疗方式，其中，6 篇报道[11，15-17，19，22]采用电针+相应对照组治疗的方式来治疗PHN，4 篇报道[18，20-21，23]采用电针或电针+利多卡因局部湿敷的方式进行治疗。在对照组当中，除2 项研究[11，15]采用针刺+药物的方式作为对照、1 项研究[18]采用阿米替林+波姆光局部照射作为对照外，其余7 项研究[16，17，19-23]均采用以口服或者外贴药物的方式来作为电针治疗的对照。本文所有纳入研究的基数均一致，具备可比性，结果见表1。

2. 2. 2 纳入文献的质量评价

在纳入的10 篇文献中，2 篇研究[11，16]描述了具体的随机分组方法，1篇研究[22]采用了以纳入顺序为主的简单随机分组，其他文献均提及到随机分组，但未描述具体分组的方法。2 篇研究[11，16]描述分配隐藏方法均为现场计算机控制，其他文献均未描述具体隐藏方法。1 篇研究[11]描述了患者单盲，其余文献均未描述盲法。5篇研究[11，17-19，22]记录了对患者的随访，其中，仅1 篇研究[11]有完整的数据，其余文献仅描述了有效率等结果，对是否脱失等均未描述。除1 篇研究[11]无选择性报告结果，其余文献均未描述选择性报告结果。在纳入的10 篇文献当中，仅1篇研究[11]质量较高且仅为轻度偏倚，8 篇研究[15-21，23]存在中度偏倚，1 篇研究[22]存在高度偏倚。结果见表2和图2、图3。

表1 电针治疗带状疮疹后遗神经痛纳入文献的基本特征Table 1 The basic characteristics of the included literatures on electroacupuncture treatment of postherpetic neuralgia

2. 3 Meta分析结果

2. 3. 1 总有效率

共有9 篇研究[15-23]报道总有效率，共纳入患者967 例，其中，治疗组490 例患者，对照组477 例患者。所有纳入通过异质性检验表明，P= 0.44，I2= 0%，提示纳入文献之间无异质性。本研究采用固定效应模型进行Meta 分析，结果提示治疗组与对照组相比较，差异有统计学意义[OR = 3.78，95%CI（2.49，5.74），P＜0.000 01]。结果见图4。

表2 电针治疗带状疱疹后遗神经痛纳入研究文献方法学质量评价Table 2 The methodological quality evaluation of the included literatures on electroacupuncture treatment of postherpetic neuralgia

图2 电针治疗带状疱疹后遗神经痛纳入研究文献的偏倚情况分析Figure 2 The bias analysis of the included literatures on electroacupuncture treatment of postherpetic neuralgia

图3 电针治疗带状疱疹后遗神经痛纳入研究文献的偏倚风险分布Figure 3 The distribution of risk of bias for included literatures on electroacupuncture treatment of postherpetic neuralgia

图4 2组总有效率比较的Meta分析森林图Figure 4 The Meta-analysis of total effective rate in two groups

2. 3. 2 VAS评分

共有4篇研究[15-16，20，22]报道VAS评分，共330例受试者。所有纳入通过异质性检验表明，P=0.000 3，I2= 84%，提示纳入文献之间存在异质性。为排除异质性影响，本研究采用亚组分析，应用随机效应模型进行分析。2 篇研究[20，22]以电针与药物进行对比，可见文献间不存在异质性差异（P= 0.05，I2= 0%），结果提示：电针与药物相比，差异有统计学意义（MD =-1.77，95%CI（-2.04，-1.50），P＜0.000 01）。1篇研究[16]以电针+药物与药物相对比，结果提示：2组患者的VAS评分，差异无统计学意义[MD = -0.60，95%CI（-1.24，0.04），P=0.07]；另1篇研究[15]以电针+药物和普通针刺+药物对比，结果可见：2组患者之间VAS评分差异有统计学意义[MD = -2.50，95%CI（-3.08，-1.92），P＜0.000 01]。总体倾向于电针治疗相较于对照治疗能够降低VAS评分[MD = -1.62，95%CI（-2.31，-0.93），P＜0.000 1]。结果见图5。

2. 3. 3 复发率

有1篇研究[18]报道复发率，共69例受试者。结果可见：治疗组的复发率与对照组之间比较，差异有统计学意义[OR = 0.19，95%CI（0.06，0.60），P= 0.005]，电针干预能够降低PHN 的复发率。结果见图6。

2. 3. 4 其他PHN疼痛相关结果

有2篇研究[11，18]报道了ADPS、热痛敏、机械痛敏、自发性刺痛和BRS-6，共111例受试者。结果可见：治疗组的ADPS（见图7-A）、热痛敏（见图7-B）、机械痛敏（见图7-C）、自发性刺痛（见图7-D）、BRS-6（见图7-E）均低于对照组，且差异均有统计学意义，提示电针能够降低PHN 所造成的疼痛。

2. 4敏感性分析

图5 2组VAS评分比较的Meta分析森林图Figure 5 The forest plot of Meta-analysis for comparison of VAS scores in the two groups

图6 2组复发率比较的Meta分析森林图Figure 6 The forest plot of Meta-analysis for comparison of recurrence rates in the two groups

图7 其他带状疱疹后遗神经痛疼痛相关指标的Meta分析森林图Figure 7 The forest plot of Meta-analysis for other pain-related indicators in PHN

在纳入的文献中，根据Cochrane 评价工具进行质量评价。其中，1 篇研究[22]为高度偏倚文献。针对电针治疗带状疱疹后遗神经痛总有效率的文献中偏倚程度较高的1篇文献进行剔除后，重新对总有效率进行Meta 分析。结果如图8 所示，以OR，95%CI 为背景参数，排除文献前后2 组间的总有效率差异分别为3.78[2.49，5.74]和3.80[2.36，6.13]，排除前后P值均小于0.000 1，提示总有效率不受方法学质量影响，其结果基本稳定可靠。如图9所示，在VAS评分方面，排除1篇高偏倚风险的研究[22]后，电针与药物比较，亚组VAS评分的差异值在排除前后分别为-1.77[-2.04，-1.50]和- 1.80[- 2.08，- 1.52]， 排 除 前 后P值 均 小 于0.000 01，提示电针和药物VAS结果不受方法学质量影响。VAS评分在排除文献前后均无异质性。

2. 5不良反应

纳入的10 篇文献当中，仅有4 篇研究[11，16，18-19]提及不良反应。其中，2 篇研究[11，19]报道电针未出现不良反应，2 篇[16，18]报道不同程度的不良反应，3 篇研究[16，18-19]均报道了对照组的不良反应。主要的不良反应为个别患者出现轻微刺痛、头晕、恶心、嗜睡等症状，其中，2 篇研究[16，18]提及不良反应经处理后可缓解，未影响治疗。

图8 总有效率的敏感性分析结果Figure 8 The sensitivity analysis for total effective rate

图9 VAS评分的敏感性分析结果Figure 9 The sensitivity analysis for VAS

3 讨论

带状疱疹后遗神经痛（PHN）作为一种顽固性的神经病理性疼痛，是临床难治性疼痛疾病之一。本研究检索近几年的文献发现，报道针刺、灸法、针刺综合疗法治疗PHN 的文献研究较多，但尚未见电针治疗PHN 的系统评价文献，故笔者设计本研究，通过跟踪20 年左右的国内外文献，进行系统的分析，以评价电针治疗PHN的疗效。

在本研究纳入的10 篇文献当中，仅1 篇文献质量较高且仅为轻度偏倚，8 篇文献存在中度偏倚，1篇文献存在高度偏倚。在评估电针治疗的有效性方面，本研究选择其主要的指标评价包括总有效率、VAS 评分、复发率等。通过Meta 分析提示，在总体上而言，电针有利于提高PHN 治疗总有效率，同时，能够降低患者VAS 评分、复发率、ADPS、热痛敏、机械痛敏、自发性刺痛、BRS-6 等。通过文献资料的搜集可知，在临床上衡量治疗PHN 患者的指标除了总有效率、VAS 评分、复发率之外，还有患者的疼痛程度、持续时间、疼痛发作次数、不良反应、不同随访时间的疼痛改善程度、西药的服用等。在Garrido 等[11]的研究中便运用了治疗前后、随访时的具体疼痛强度进行比较，通过观察热痛敏机械痛敏、自发性刺痛、BRS-6 等客观指标，将电针治疗PHN 的疗效评价更加客观和具体化，而国内大部分文献的评价指标主要集中在总有效率和VAS 评分方面，而客观的疼痛指标以及随访的远期疗效则较少涉及或者随访不全。

当然，本研究尚存在局限性，具体表现为最终纳入的文献较少，仅有10 篇符合纳入标准的文献且7 篇研究[15，17-21，23]没有明确具体使用的随机方法，1篇[22]采用纳入顺序简单分组方法；对于纳入的研究而言，多数为国内的小样本研究，而1篇[11]国外设计较为完备的研究报道所选用的观察指标与国内研究不同，无法与国内文献一起进行分析，这些差异可能造成结果的局限性；对文献进行质量评价的结果可见，其中，仅1篇[11]文献提及分配隐藏，1篇[11]文献提及患者单盲法，从实验设计方面造成结果在科学方面的局限性；所纳入的10篇文献中仅有4 篇提及不良反应，描述未尽详细；随访数据中仅1 篇[11]文献较为完整，仅1 篇[11]文献提及脱失数，1 篇[18]文献提及PHN 复发率，因此，难以准确判定电针治疗PHN 的远期疗效。本研究的局限性提示，目前大部分临床试验的设计仍旧亟待规范化。

PHN 病因复杂，表现为剧烈反复的疼痛，迁延不愈，同时长期的疼痛可同时伴有焦虑、抑郁等并发症[24]，而由于药物在治疗时常难以兼顾或多药物长期服用带来的耐药、成瘾、胃肠道等副作用，往往限制了药物在临床上的使用，给患者和社会带来了巨大的负担。电针作为有效的补充替代疗法，在调控情绪方面和治疗疼痛方面均表现出较好的治疗效果。Wu 等[25]报道，在基础研究中，发现利用高频（100 Hz）电针刺激双侧的足三里穴、三阴交穴能够通过抑制中缝背核当中的5-羟色胺（5-HT）表达进而减轻痛-抑郁二联模型大鼠的疼痛、抑郁症状。同时，既往研究提示，电针可通过抑制脊髓背角突触后神经元的兴奋性传递[26]，或调节中枢神经系统中的神经递质水平[9，27]，进而缓解神经病理性疼痛。因此，电针改善PHN 的疼痛及其伴随情绪障碍有效性有着坚实的理论基础支持。然而，目前，有关电针治疗PHN 的临床研究中仍缺少对PHN 患者情绪方面的观察，这可能是今后研究当中需要补充和延伸的一个方面。

综上所述，近20 年来的临床研究数据显示，电针治疗PHN 的总有效率要高于对照组，同时，能够有效降低VAS 评分、复发率、ADPS、热痛敏、机械痛敏、自发性刺痛、BRS-6 等。然而，目前临床研究质量仍偏低，今后仍需要不断规范试验设计，提高临床报道的质量。在确保临床伦理合理的基础上，可采用不同方式的电针比较，从疼痛、情绪等多角度来明确电针的有效性。