升陷固脾汤对克罗恩病患者人体成分影响的回顾性分析

胡锦辉， 黄智斌， 陈延

（1. 广州中医药大学第二临床医学院，广东广州 510405；2. 广州中医药大学第二附属医院名医工作室，广东广州510120；3. 广州中医药大学第二附属医院芳村医院消化科，广东广州 510370）

克罗恩病（Crohn’s disease，CD）是一种慢性非特异性肠道炎症性疾病，可累及胃肠道任何部位，属于炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）范畴。克罗恩病临床表现呈现多样化，包括肠道表现、肠外表现、全身表现以及并发症等。肠道表现主要为腹痛、腹泻、腹部包块、便血等，肠外表现主要为皮肤、黏膜、关节、眼等病变，全身表现主要为发热、贫血、体质量减轻等症状，青少年患者则可见生长发育迟缓、停滞等；其中营养不良问题在克罗恩病患者上受到越来越多的关注。近年来，运用中医药治疗克罗恩病的研究较多，并均取得较好的疗效，但有关中医药对改善克罗恩病患者体质量方面的研究相对较少。本研究回顾性分析20 例克罗恩病患者，在维持原有西药治疗方案基础上，根据补土理论，合用升陷固脾汤加减治疗，干预24 个月，每6 个月收集患者人体成分分析数据，观察患者人体成分分析指标的变化情况，旨在探索中医药在改善克罗恩病患者体质量方面的作用，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1. 1研究对象采用回顾性分析方法，收集广东省中医院IBD 慢病门诊2015 年10 月至2016 年2 月收治的，明确诊断为克罗恩病，并且人体成分分析数据完整的患者，共20例。

1. 2诊断标准参照中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组制定的《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见（2012年·广州）》[1]中有关克罗恩病的诊断标准。

1. 3纳入标准①符合上述克罗恩病诊断标准；②1个月内未曾接受过四君子汤类方治疗；③年龄在18～75 岁之间；④依从性好，能按治疗方案进行治疗，且临床数据完整的患者。

1. 4排除标准①合并有明显的心、肝、肾功能异常的患者；②妊娠期和哺乳期患者；③精神病患者；④临床资料不全，可能影响疗效及安全性评估的患者；⑤没有规律（每6个月）行人体成分分析的患者。

1. 5治疗方法

1. 5. 1 西医常规治疗 参照《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见（2012·广州）》[1]和《炎症性肠病营养支持治疗专家共识（2013·深圳）》[2]制定的西药治疗方案进行治疗。

1. 5. 2 中药治疗 在西医常规治疗的基础上给予升陷固脾汤加减治疗。升陷固脾汤核心处方由茯苓、白术、炙甘草、党参、黄芪组成。随症加减：①出现疲倦、泄泻、便后乏力、脱肛或肛门下坠等脾气下陷表现者，加升麻、柴胡。②出现腹部绞痛、痛无定处、情绪焦虑等肝风内动表现者，加白芍、桔梗。③出现肌肉酸软、食少纳呆、泄泻、苔腻等湿阻偏盛表现者，加炒薏苡仁、炒扁豆、苍术；④出现舌淡胖、齿痕、苔薄白、脉弱等脾虚偏盛表现者，加莲子、芡实。⑤出现腹痛、泄泻、大便气味较大、便后腹痛缓解、苔腻、右关或左寸滑等食滞表现，重者加槟榔、炒山楂，轻者加神曲、炒麦芽、鸡内金。⑥出现脘腹胀满、嗳气或矢气较多、多思多虑、失眠多梦、脉弦等气滞表现者，加木香（后下）、砂仁（后下），偏寒加香附，偏热加郁金，热盛加川楝子，寒盛加草果、乌药。⑦出现腹痛且饮冷加重、泄泻且大便呈清水样、苔白腻或水滑等寒湿表现者，重用白术，并加苍术。⑧出现大便泻下臭秽或夹鲜血、腹痛明显、肛门灼热疼痛、口苦口黏、小便短赤、肠鸣、恶心纳呆、舌红、苔黄厚腻、脉濡数等湿热表现，湿热伤及气分者加黄芩、黄连，湿热伤及血分者加白头翁、秦皮、黄连。⑨出现大便有脓液、腹胀痛、便前明显、便后好转、头目沉重、胸闷脘痞、纳少腹胀、眠差、多梦、舌淡、苔白腻或水滑、脉濡滑等痰饮表现者，加半夏、石菖蒲、胆南星、郁金。⑩出现便血且血色鲜红、肛门热痛、舌红、有红点、脉滑偏促等血热表现者，加仙鹤草、生地榆、槐花；出现大便难解、舌红、有红点、脉滑、右寸关明显等三焦郁热、阳明腑热者，加僵蚕、蝉蜕、姜黄、酒大黄。○1出现腹部固定包块、腹痛、痛有定处或疼痛定时而发、血小板（PLT）长期升高、舌暗、舌底瘀络明显等血瘀表现，轻者加失笑散，重者加红花、三棱、莪术、水蛭、蜈蚣、全蝎。○12出现腰痛、眠差、口干、入夜明显、眼花或眼涩、舌偏红、脉细有力、左寸或双寸偏浮等肝肾阴虚表现者，加熟地黄、旱莲草、女贞子、枸杞子。○13出现面白无华、女性月经量少、男性疲倦乏力、睡眠不佳、舌淡、脉细等气血不足表现者，加当归、熟地黄、大枣。○14出现C 反应蛋白（CRP）与红细胞沉降率（ESR）下降缓慢、舌红、浊苔、脉滑、弦而促等浊毒内蕴表现者，择以下药物中的3味：土茯苓、半枝莲、鸡屎藤、红藤、败酱草、金银花、连翘、白花蛇舌草。用法用量：每日1剂，煎煮成汤剂，每剂煎取200 mL（或采用我院中药的颗粒剂型按处方配伍使用），分2 次于早、晚餐前20 min 服用，疗程为24个月。在治疗前及治疗6、12、18、24个月时收集简化克罗恩病活动指数（CDAI）评分及人体成分分析数据，对所得数据进行对比分析。

1. 6观察指标及检测方法

1. 6. 1 简化CDAI 评分 参照《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见（2012·广州）》[1]，≤4 分为缓解期，5～7 分为轻度活动期，8～16 分为中度活动期，＞16分为重度活动期。

1. 6. 2 人体成分分析 采用Inbody 770 人体成分分析仪分析以下数据：体质量、去脂体质量、细胞总水分、细胞内液与外液量、蛋白质含量、矿物质含量、体脂含量、肌肉含量、骨骼肌含量、骨无机盐含量、体质量指数、体脂百分比、基础代谢率、腰臀比、身体细胞数量、颈围、胸围、腹围、臀围、髋围、上臂左右肌围、左右股围、四肢电阻抗、躯干电阻抗、四肢相位角、躯干相位角、全身相位角。

1. 6. 3 检测方法 所有受检者检测前6 h 内不可进食，2 h 内不可沐浴、静脉补液及体力活动，检查前排空粪尿，常规测量身高和体质量后，采用Inbody 770人体成分分析仪进行人体成分测定，受试者赤足站于检测仪上，双足跟及前足底踏在足部电极上，双手握住手部电极，拇指及其余指分别与电极密切接触，上肢下垂离开躯干，在输入编号、姓名、年龄、身高及性别后即开始测量，测量时间2～3 min，记录受试者的蛋白质、电解质、脂肪和肌肉质量、瘦组织（肌肉和无机质）总量、体质量、脂肪比率、腰臀比、脂肪分布比率、体质量指数和基础代谢率等数值。于治疗前及治疗6、12、18、24 个月时各收集1次数据，最后对所得数据进行对比分析。

1. 7统计方法采用SPSS 22.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料用均数± 标准差（x ± s）表示。符合正态分布的采用配对t检验，不符合正态分布的采用秩和检验（Wilcoxon 法）。均为双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 20例克罗恩病患者临床资料20 例患者中，男8 例，女12 例；年龄19～60 岁，平均（43.71 ±14.00）岁；疾病分型方面：以回结肠型为主（14例，70%），而小肠型（4 例，20%）及结肠型（2 例，10%）所占比例较低；疾病行为方面：非狭窄非穿透型为7 例，狭窄非穿透型13 例（其中有3 例伴有肛瘘）；疾病分期方面：缓解期11例（55%），轻度活动期4 例（20%），中度活动期5 例（25%）；治疗方面：中药+硫唑嘌呤9例（45%）、纯中药治疗6例（30%）、中药+美沙拉嗪或全肠内营养（EEN）5 例（25%）。

2. 2 20例克罗恩病患者治疗前后简化CDAI评分的变化情况表1 结果显示：经升陷固脾汤治疗12、18、24 个月后，随着治疗时间延长，简化CDAI得分逐步下降，其中治疗24个月后的评分差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 20例克罗恩病患者治疗前后简化CDAI评分比较Table 1 Comparison of the scores of simplified CDAI in the 20 cases of Crohn’s disease patients before and after treatment （x ± s，s/分）

2. 3 20例克罗恩病患者治疗前后人体成分分析数据的变化情况在治疗前和治疗6、12、18、24个月后，运用Inbody 770人体成分分析仪进行人体成分分析，并对所得数据进行比较，结果（表2）显示：经升陷固脾汤治疗后，患者的去脂体质量、细胞总水分、细胞内液与外液总量、蛋白质含量、矿物质含量、肌肉含量、骨骼肌含量、骨无机盐含量、基础代谢率、身体细胞数量、颈围、胸围、臀围、左臂肌围、右臂肌围、左下肢电阻抗、右下肢电阻抗、四肢相位角及全身相位角等指标均在不同时段中得到改善，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表2 20例克罗恩病患者治疗前后人体成分分析数据的变化情况Table 2 Comparison of body composition analysis indicators in the 20 cases of Crohn’s disease patients before and after treatment （x ± s）

（续表2）

3 讨论

克罗恩病是一种由遗传因素和环境因素共同作用的难治性疾病，目前尚无有效的对因治疗方案。随着疾病的进展，营养不良情况在克罗恩病患者中非常普遍，并且对病情的变化产生不良的影响。营养不良是增加克罗恩病患者住院率、延长住院时间、增加手术并发症发生率和病死率的主要原因。营养不良还会影响药物治疗的效果，降低患者生活质量，也是造成青少年克罗恩病患者生长发育迟缓甚至停滞的重要原因，因此纠正营养不良有利于改善患者的营养状况[2]，提高临床疗效和患者的生活质量。

在过去，体质量指数是最常用于营养状况评估的人体测量指标，但克罗恩病患者处于长期慢性疾病状态，使用体质量指数不能充分评估克罗恩病患者的营养状况。通过对人体体质量的计算和分析，可以较为准确地获得人体成分多项数据，更能反映患者的营养状况，近年来该技术被广泛应用[3-8]。严婷等[9]通过前瞻性对照试验发现，克罗恩病患者人体成分各指标均较正常人降低。通过人体成分分析可以评估患者营养状况、治疗效果以及预后。基于此，本研究对使用升陷固脾汤治疗的克罗恩病患者的人体成分进行观察和分析，结果提示升陷固脾汤可在不同时期改善克罗恩病患者的去脂体质量、细胞总水分、细胞内液与外液总量、蛋白质含量、矿物质含量、肌肉含量、骨骼肌含量、骨无机盐含量、基础代谢率、身体细胞数量、颈围、胸围、臀围、左臂肌围、右臂肌围、左下肢电阻抗、右下肢电阻抗、四肢相位角及全身相位角等指标，与治疗前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

黄丽花等[10]的动物实验研究发现，四君子汤可以有效促进肠道黏膜的修复。克罗恩病患者肠道黏膜屏障的损伤可能是疾病慢性持续活动的原因之一，也是克罗恩病患者慢性腹泻迁延不愈的重要因素，从而使消化液吸收减少和大量丢失，导致细胞总水分、细胞内液总量及细胞外液总量减少。中医学认为，脾主运化、主升清，脾气健运则水液运化和输布正常。本研究结果发现，克罗恩病患者的细胞总水分、细胞内液与外液总量等均较治疗前有不同程度的提升，提示可能与升陷固脾汤能有效改善脾之运化和输布功能有关。

克罗恩病病情迁延，考虑到克罗恩病患者同时存在营养吸收不良与疾病慢性消耗，患者蛋白质的缺乏比脂肪的缺乏更为普遍，水和蛋白质组成肌肉，肌肉和无机质合成为瘦组织群，瘦组织群减少是不良预后和增加病死率的一个重要因素。本研究结果发现，升陷固脾汤治疗后克罗恩病患者的蛋白质含量、去脂体质量、矿物质含量、肌肉含量、骨骼肌含量、骨无机盐含量、颈围、胸围、臀围、左臂肌围、右臂肌围等指标在不同时期均得到改善，提示可能与升陷固脾汤可以改变肌肉的能量及物质代谢，从而改善机体营养状态有关[11-12]。中医学认为，脾主肌肉，《脾胃论》说：“胃中元气盛，则能食而不伤，过时而不饥。脾胃俱旺，则能食而肥”，脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃健运，则气血生化有源，肢体肌肉充盛。本研究发现克罗恩病患者肌肉含量、骨骼肌含量等增加，提示可能与升陷固脾汤能有效改善脾主肌肉的功能有关。

本研究中，患者的基础代谢率较治疗前提高，而基础代谢率是机体在基础条件下的能量代谢，排除性别、年龄以及疾病等因素影响外，随体质量、瘦组织群含量和脂肪含量增加，人体的基础代谢率增加。对于克罗恩病患者而言，使用药物治疗和无并发症消瘦对基础代谢率的影响远远大于疾病应激产生的影响。本研究中，在简化CDAI评分得到改善的前提下，克罗恩病患者的基础代谢率得到提高，考虑可能是使用升陷固脾汤治疗后患者的瘦组织群增加，从而提高了基础代谢率。

电阻抗和相位角方面，相位角多用于评估营养风险及预测疾病预后的一个指标，相位角与电阻抗呈正比，而电阻抗是细胞膜中产生的阻抗成分，故相位角与细胞的健康状态或者细胞的完整状态密切相关，细胞膜结构完整、功能完整时，相位角增加，相反功能出现障碍或完整性缺失时，相位角会相应降低。由此可见，相位角是反映细胞结构完整度和生理功能的指标。相关研究[13-17]发现，相位角可以预测患者营养风险以及疾病转归，并且跟住院时间密切相关。本研究结果发现，经升陷固脾汤治疗后，克罗恩病患者的相位角在不同时期得到改善，提示升陷固脾汤可能具有改善细胞膜结构完整性或恢复细胞生理功能的作用。

在补土理论指导下，应用升陷固脾汤治疗克罗恩病患者，抓住了克罗恩病 “脾胃虚弱，阳气下陷” 的中医核心病机，以益气健脾为基本治法，通过改善患者的脾胃运化功能、调整脾胃升降气机而达到治疗疾病的目的。脾主肌肉，脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃虚弱、生化乏源、肢体不充则消瘦；脾主运化、主升清，脾胃虚弱则水液运化无权，清气下陷而生飧泻即腹泻；阳气下陷则清阳不升，清阳不升则浊阴不降而出现肛瘘和溃疡；脾胃虚弱，气机升降失司则腹胀、腹痛；脾气亏虚，运化乏力则积滞内停而发为腹部包块等，故而出现克罗恩病的种种临床表现。升陷固脾汤针对脾胃虚弱的发病基础和阳气下陷的发病关键，以黄芪升举脾气，茯苓、白术升清降浊、理顺中焦气机，人参、甘草补益中土，诸药合用，共奏健脾助运、恢复生化之功效。又根据患者不同的症状表现，基于中医辨证论治的理论基础进行加减对症治疗，对改善克罗恩病患者的症状以及营养状态起到了良好的治疗效果。

综上所述，升陷固脾汤治疗克罗恩病患者疗效确切，可有效缓解患者症状，改善患者体质量。但由于本研究的治疗方案是升陷固脾汤联合硫唑嘌呤等药物为主，同时存在样本量较小、研究时间较短以及缺乏对照等不足，从而影响其结论的可靠性，因此，确切的结论有待今后开展大样本、长周期的随机对照研究加以证实。