帕瑞昔布钠联合右美托咪定超前镇痛对老年髋关节置换术后应激激素水平及OAA/S镇静评分的影响

陆海波， 廖兴志， 施冬冬

(解放军联勤保障部队第904医院/原第101医院麻醉科, 江苏 无锡 214000)

随着现代老年人口的不断增长，老年人由于反应迟钝、步态不稳容易出现跌倒事件，增加了骨折发生风险。髋关节骨折是老年骨折患者的常见类型，保守治疗容易出现延迟愈合、肌肉萎缩、关节僵硬等问题，严重影响老年患者的生活能力和生活质量。随着现代外科手术技术的提升，越来越多的老年骨折患者选择通过手术治疗。髋关节置换术主要是利用人工关节来代替受损的髋关节，目前在临床得到了推广使用[1]。但是老年患者由于合并慢性病，对手术的耐受度较差，因此围手术期间容易出现多种并发症，如术后谵妄、认知功能障碍、压疮等,术后并发症的出现与身体应激反应有密切的相关性，因此在围手术期间需要采取相应的干预措施，降低老年患者术后应激反应，减少并发症的发生[2]。右美托咪定是一种α2受体激动剂，在手术镇痛镇静中具有较好的应用效果，半衰期为5min，将其应用于老年髋关节置换术患者中能够有效改善患者术后疼痛情况，同时减轻应激反应[3,4]。帕瑞昔布钠是一种高选择性COX-2抑制剂伐地昔布的酰胺前体化合物，能够有效降低外周环氧化酶-2(COX-2)的分泌，从而降低前列腺素的表达水平，具有较好的镇静、抗炎效果；同时该药物能够有效抑制中枢神经系统表达COX-2，具有双重镇静的效果，因此在手术镇痛镇静中也得到了推广使用[5]。文章选取2018年6月至2020年2月184例医院收治行单侧髋关节置换术的老年患者，分析帕瑞昔布钠联合右美托咪定超前镇痛对老年髋关节置换术后应激激素水平及OAA/S镇静评分的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料:选取2018年6月至2020年2月184例医院收治行单侧髋关节置换术的老年患者，以随机数字表法简单随机分为两组。观察组92例：男48例，女44例；年龄61～82岁，平均(72.6±5.2)岁。对照组92例：男47例，女45例；年龄60～83岁，平均(71.5±5.6)岁。本次研究经医院伦理委员会批准。入选标准：①ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级手术患者；心功能正常且行单侧全髋关节置换术的患者；②患者和家属均对本次研究知情并签署同意书。排除标准：严重肝肾功能障碍、严重营养不良、凝血障碍以及免疫系统疾病的患者。两组在一般资料的比较差异无统计学意义(P<0.05)，具有可比性。

1.2方法:进入手术室后常规面罩吸氧，监控患者的心率、平均动脉压、血氧饱和度等生命体征，同时开放静脉通道，所有患者均采取硬膜外麻醉，硬膜外穿刺之后注入3mL2%利多卡因(批准文号：国药准字H20044620；生产企业：华北制药股份有限公司)，5min后硬膜外管注入0.5%甲磺酸罗哌卡因(批准文号：国药准字H20051519；生产企业：浙江仙琚制药股份有限公司)。硬膜外麻醉成功后，局麻下右颈内静脉穿刺置管输血输液。测试麻醉平面后，术中根据患者的麻醉情况追加3～4mL0.5%甲磺酸罗哌卡因。对照组采取右美托咪定超前镇痛，具体措施为：手术结束前40min给予1ug/kg右美托咪定(批准文号：国药准字H20090251；生产企业：江苏盛迪医药有限公司)，用生理盐水稀释至10mL，以微量注射泵以1mL/min的速率注射，在10min内完成注射。观察组则采取帕瑞昔布钠联合右美托咪定超前镇痛，具体措施为：右美托咪定的用药方法同对照组，手术结束前40min给予40mg帕瑞昔布钠注射液(国内分装批准文号：国药准字J20130044；生产企业名称：PharmaciaandUpjohnCompany；国内分包装企业名称：辉瑞制药有限公司)，缓慢静脉注射。

1.3观察指标:观察两组患者术后不同时间的VAS评分，同时比较两组患者术后应激指标(超氧化物歧化酶-SOD、丙二醛-MDA)水平以及OAA/S镇静评分的差异，最后统计两组患者不良反应发生率差异。VAS评分采用视觉模拟评量表进行评价，总分为10分，分数越高代表疼痛程度越严重。OAA/S镇静评分分为5个级别：1级：患者无意识且轻轻拍打躯体无反应，但对伤害性刺激有应答反应；2级：患者意识模糊但未完全丧失意识，大声呼唤姓名无应答反应；3级：意识模糊但未完全丧失，轻拍躯体有应答反应；3级：患者意识模糊，大声呼唤姓名有应答反应；4级：患者意识模糊，呼唤姓名时有应答反应；5级：意识清醒且能够正常应对护理人员的提问。

2 结 果

表1 两组不同时间VAS评分差异分)

2.1两组不同时间VAS评分差异:重复测量方差分析显示，两组VAS评分的时点、组间差异、时点与组别的交互效应均有统计学意义(P<0.05)。不同时点组内比较，两组患者观察VAS评分均表现为6h时>12h时>24h时，随术后时间增加而降低，差异具有统计学意义(P<0.05)；不同时点组间比较，观察组术后各个时点VAS评分均明显低于对照组(P<0.05)，见表1。

2.2两组患者术后1d应激反应相关指标以及OAA/S镇静评分差异:两组术后1d的SOD、MDA以及OAA/S镇静评分比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3两组患者不良反应发生率差异:观察组不良反应发生率明显低于对照组(P<0.05)，见表3。

表2 两组患者术后1d应激反应相关指标以及OAA/S镇静评分差异

表3 两组患者不良反应发生率差异n(%)

3 讨 论

髋关节置换术是目前髋关节疾病外科手术治疗的常用术式，主要是利用人工髋关节置换代替受损髋关节。虽然近些年来髋关节置换术的疗效与安全性不断提升，但是患者术后仍有一定的并发症发生风险，这主要是由于术中出血、术中操作以及手术切口引起的各种应激反应[6]。术后疼痛是髋关节置换术后的常见并发症，疼痛可引起心率加快、血压升高等症状，需采取有效镇痛措施，预防患者术后应激反应引起的各种并发症。

右美托咪定是一种α2受体激动剂，对α2受体具有较高的亲和力，常用于ICU和手术的镇静治疗中。该药物静脉注射后半衰期为6min，在体内广泛代谢后随尿液排出，清除半衰期为2h。由于该药物经肾脏代谢，因此肾功能损伤患者应用时可能产生较大的不良反应。因此本次研究中剔除了肝肾功能障碍的患者。同时由于老年患者肾功能下降，因此在应用该药物时需要密切观察肾功的变化。右美托咪定能够特异性与而α2肾上腺能受体结合并激活这些受体，导致交感神经兴奋活性进一步提高，减轻神经内分泌反应，从而达到镇静的效果，有效改善患者术后的疼痛症状。在ICU老年患者中使用右美托咪定时存在较高的心动过缓以及低血压发生率，因此需要严格控制用药剂量。该药物联合其他镇静剂、麻醉药物应用能够提高镇静效果。

帕瑞昔布钠是一种新型非甾体抗炎药，主要是通过抑制环氧化酶-2(COX-2),从而阻断前列腺素的合成，具有较好的抗炎、镇痛效果。帕瑞昔布钠在临床研究中表现出较好的抑炎反应，同时降低炎症介质水平，可改善患者术后疼痛情况，从而降低术后应激反应。该药物静脉注射后经肝脏酶水解为伐地昔布，半衰期为22min，在肝脏内可通过多种途径消除，约有70%的药物经尿液排出，血浆清除率为6L/h，患者静脉注射后药物的消除半衰期为8h。有研究[7]通过对比发现，采用帕瑞昔布钠的观察组与采用瑞芬太尼的对照组术后不同时间VAS评分均更低，且两组间的比较差异有统计学意义，这说明了帕瑞昔布钠在术后镇痛中具有较高的镇痛效果。该药物在老年患者中的清除率要低于年轻患者，且由于该药物不经肾脏代谢，即使合并肾功能损伤也可应用该药物；轻中度肝功能损伤患者的伐地昔布暴露水平明显升高，因此初始计量需要降至常规量的50%，对于重度肝功能损伤的患者则不建议使用该药，本次研究中也剔除了严重肝功能损伤患者。将帕瑞昔布钠与右美托咪定的联合应用，能够有效降低患者应激反应率，改善术后生活质量。本次研究发现，观察组术后不同时间VAS评分均明显低于对照组，这说明通过帕瑞昔布钠联合右美托咪定的超前镇痛方案能够有效改善老年髋关节置换术患者术后疼痛症状。

氧化应激反应的发生与各种术后并发症的发生有密切的相关性。血清MDA水平反应了机体的氧化反应状况，SOD是一种氧自由基清除剂酶，能够提高机体的抗氧化能力。OAA/S镇静评分主要反应了患者术后的镇静情况[8]。本次研究中两组术后1d的SOD、MDA以及OAA/S镇静评分比较差异有统计学意义，这说明帕瑞昔布钠联合右美托咪定超前镇痛能够有效改善患者术后应激反应，从而提高镇静效果。帕瑞昔布钠与右美托咪定在临床的应用较为广泛，且表现出较高的安全性。本次研究中观察组不良反应发生率明显低于对照组，这说明帕瑞昔布钠联合右美托咪定的镇痛方案不会增加不良反应发生率，同时具有较高的安全性。

综上所述，帕瑞昔布钠联合右美托咪定超前镇痛在老年髋关节置换术患者的应用能够降低患者术后疼痛，改善术后应激反应。