急性缺血性脑卒中患者脑白质疏松与认知障碍及功能结局的相关性分析

刘 丹, 李国忠

(哈尔滨医科大学附属第一医院神经内科， 黑龙江 哈尔滨 150070)

随着人口老龄化的加剧和人们生活水平的提高，我国卒中的发病率正在逐年攀升。我国卒中以高致死率、高致残率的特点，给社会和家庭带来了严重的经济和心理负担。急性缺血性脑卒中是最常见的卒中类型，约占全部脑卒中60%-80%。因此对急性缺血性脑卒中的早期识别、早期诊断、早期治疗至关重要。脑白质疏松(leukoaraiosis)是在1986年由Hachinski等提出的名词，这一名词由希腊文“leuko”(意为“白色”)和“araiosis”(意为“稀疏”)组成，指在脑室旁和半卵圆中心白质的双侧对称区域出现CT上的低密度影并且在磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)-T2加权像上出现高信号区域[1]。之后的大量研究表明，脑白质疏松与首次卒中风险，高危人群中的卒中复发风险以及总死亡率有关。已有报道证实，WMH不仅与缺血性卒中的风险和功能结局有关，还可以预测认知功能障碍和痴呆风险[2]。为进一步探究脑白质疏松程度对急性缺血性脑卒中患者认知障碍及功能结局的影响，本研究将脑白质疏松分为脑室旁(periventricular hyperintensities，PVH) 及深部白质病变deep white matter hyperintensities，DWMH)，分析脑白质疏松与认知障碍及功能结局的关系。

1 对象与方法

1.1研究对象：本研究筛选2015年10月至2017年2月于哈尔滨医科大学附属第一医院神经内科病房住院治疗的急性缺血性脑卒中患者共100例。所有入选患者均进行标准化调查量表询问记录和测量，内容包括姓名、性别、年龄、身高、体重、腰围、既往疾病史(高血压、糖尿病、冠心病、既往卒中史等)、用药史(抗血小板药物、抗凝药物、降压药物、降糖药物、调脂药物等)、吸烟和饮酒状况；患者行辅助检查：空腹血糖、空腹胰岛素及总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、同型半胱氨酸、超敏C反应蛋白、肌酐、尿酸等相关血液指标。所有研究对象均征得本人及家属同意。本研究得到我院伦理中心的批准。入组标准：①年龄40～80岁；②发病至入院并接受评价的时间≤1周的急性缺血性脑卒中(IS)患者；③患者已签署知情同意书。排除标准：①既往确诊糖尿病应用胰岛素或降糖药物者；②心源性卒中或出血性卒中；③有MRI检查禁忌症或不能完成MRI者；④其他继发性脑白质病变，如多发性硬化、代谢性脑病、中毒性脑病、肿瘤、家族性中枢性神经系统疾病、变性疾病、感染性疾病；⑤昏迷、癫痫、痴呆、精神疾病等；⑥严重脏器功能障碍；⑦不同意参加研究者。

1.2方 法

1.2.1认知功能评估:对所有入选者进行神经心理学量表检测，包括简易智能精神状态量表(MMSE)、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、蒙特利尔认知评估量表(MoCA)等。蒙特利尔认知评估量表满分是30分，<26分为认知损害，受教育年限<12年时需在得分基础上加1分。简易智能精神状态量表满分是30分，正常值范围：初中及以上≤24分，小学≤20分，文盲≤17分。评分过程中均使用标准化语言，由经过专业训练的神经内科医师进行测评。

1.2.2功能结局评估:对所有入选者进行美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Healt h stroke scale(NIHSS))、改良RANKIN量表(mRs)、日常生活能力量表(BI)评分。评分过程中均使用标准化语言，由经过专业训练的神经内科医师进行测评。

1.2.3影像学数据采集及结果判读:仪器与设备：所有入选人群均需查头MRI、MRA，使用Philips公司生产的Achieva3.0T磁共振扫描仪，16通道标准头部正交线圈。MRI T1W参数如下：TR2000ms，TE20ms，FOV214mm×188mm×118mm 层厚6mm矩阵196×93；T2W参数：TR1628ms，TE80ms，FOV230mm×230mm×118mm 层厚6mm矩阵232×158；T2FLAIR参数：TR8000ms，TE125ms，FOV230mm×230mm×118mm 层厚6mm矩阵288×252；MRA参数：TR25ms，TE3.5ms，FOV222mm×190mm×84mm，矩阵224×132。结果判读：结果的判读由一名核磁共振科医师和一名神经内科医师共同评定，根据磁共振的结果对WMH进行判断。根据Fazekas方法将PVH和DWMH各分为4级(0～3级)。PVH：0级=无病灶；1级=帽状或铅笔样薄层病变；2级=病变呈光滑的晕圈；3级=不规则的脑室旁高信号，延伸到深部白质。DWMH：0级=无病变；1级=点状病变；2级=病变开始融合；3级=病变大面积融合。

1.3统计学方法:本研究采用R3.5.1版本进行统计分析，计量资料用平均数±标准差表示，计数资料用频数(百分比)表示。对于两组的计量资料，选用独立样本t检验，三组计量资料选用方差分析。如不满足正态性检验即选用非参数秩和检验。对于计数资料，选用卡方检验。对于多组资料两两比较使用Bonferroni调整α。相关性检验选择秩相关。假设检验采用双侧检验，P<0.05即为差异具有统计学意义。

2 结 果

表1 PVH阳性组与阴性组一般情况比较

2.1一般临床资料:根据Fazekas方法将PVH和DWMH各分为4级(0～3级),即各分为四组。PVH0级和DWMH0级为对照组，PVH1～3级和DWMH1～3级分别为PVH阳性组和DWMH阳性组。发现，PVH阳性组患者的年龄高于对照组，且脑白质疏松程度越严重，年龄越大，差异有统计学意义(P<0.05)。分别对照PVH阳性组、DWMH阳性组与其对照组，在性别、吸烟史、饮酒史、高血压病、高血脂、BMI指数等方面差异无统计学意义(P>0.05),见表1、表2。

表2 DWMH阳性组与阴性组一般情况比较

2.2脑白质疏松的分级与认知功能及功能结局的关系:PVH和DWMH阳性组患者的MMSE评分、MoCA评分均低于对照组，且脑白质疏松程度越严重，MMSE评分、MoCA评分越低，差异存在统计学意义(P<0.05)。PVH和DWMH阳性组患者的NIHSS评分、mRs评分均高于对照组，且脑白质疏松程度越严重，NIHSS评分、mRs评分越高，差异存在统计学意义(P<0.05)(见表3，表4)。PVH和DWMH阳性组患者的BI评分均高于对照组，且脑白质疏松程度越严重，BI评分越低，差异存在统计学意义(P<0.05),见表3、表4。

表3 PVH阳性组与对照组认知功能及功能结局评分的比较

表4 DWMH阳性组与对照组认知功能及功能结局评分的比较

2.3脑白质疏松与认知功能及功能结局评分的相关性分析:PVH和DWMH均与认知功能评分MMSE、MoCA相关，与功能结局评分NIHSS、mRs相关；且前者为负相关，后者为正相关；而且，DWMH与PVH相比，与认知功能及功能结局具有显著的相关,见表5。

表5 脑白质疏松与认知功能及功能结局评分的相关性分析

3 讨 论

脑白质疏松在人群中的出现率极高，且既往研究表明，脑白质疏松不仅与缺血性卒中的风险和功能结局有关，还可以预测认知功能障碍和痴呆风险。因此，脑白质疏松的严重程度在AIS的所有阶段都很重要，从初级预防到卒中后结局以及二级预防。研究脑白质疏松与AIS后功能结局和恢复可能性的相关性对康复效果是至关重要的，对康复能力的预测可能会从根本上影响脑卒中后恢复的个性化方案。在急性期，脑白质疏松的严重程度还可以影响AIS的护理与卒中后恢复效果的预期。目前对于其在急性缺血性脑卒中患者中关系的研究尚不深入，且国内关于脑白质疏松与功能结局关系的研究尚少。本研究将脑白质疏松患者分为PVH和DWMH，分别研究其与认知功能及功能结局的相关性。发现，PVH阳性组患者的年龄高于对照组，且脑白质疏松程度越严重，年龄越大，这与既往研究发现脑白质疏松的发病率随着年龄的增加而增加结果一致[3]。

本研究发现，PVH和DWMH阳性组患者的MMSE评分、MoCA评分均低于对照组，且脑白质疏松程度越严重，MMSE评分、MoCA评分越低，提示脑白质疏松的严重程度可作为可作为急性缺血性脑卒中患者认知功能障碍的预测因素。这与既往的研究发现，脑白质疏松的进展与更严重的认知损害相关，尤其是一般智力、注意力和执行功能[4]。MMSE和MoCA评分在评估认知障碍时各有侧重，MMSE主要评估语言、记忆力和注意力为主的认知功能，而MoCA视空间与执行功能及轻度认知功能障碍更加敏感，因此本研究根据两量表结果综合评估。既往国内对脑白质疏松与急性缺血性脑卒中患者功能结局相关性的研究尚少。有研究表明，脑白质疏松与NIHSS评分的严重程度相关[5]。在AIS患者中，脑白质疏松的严重程度与不良的卒中后功能结局有关[6]。本研究中，PVH和DWMH阳性组患者的NIHSS评分、mRs评分均高于对照组，且脑白质疏松程度越严重，NIHSS评分、mRs评分越高，PVH和DWMH阳性组患者的BI评分低于对照组，且脑白质疏松程度越严重，BI评分越低，与既往研究结果一致。在急性缺血性脑卒中患者中，脑白质疏松的不同分型均可以影响卒中结局的现象意味着脑白质疏松可能对卒中后结构的重组或代偿有不利的影响。考虑可能的机制为弥漫的脑白质神经束的损伤可能会干扰大脑对急性缺血应答的固有机制，脑白质疏松的严重程度对于代偿性恢复的能力是一个负性的预测因素。

在分析脑白质疏松与认知功能及功能结局评分的相关性时我们发现，深部白质病变与侧脑室旁病变相比，与认知功能及功能结局的相关性更大。分析可能的机制，脑白质疏松的亚型或分布似乎对卒中后功能结局有重要的影响，可能与由于脑白质疏松的部位影响白质内特定神经递质传导通路，破坏了神经纤维连接性和完整性所致。尽管脑白质疏松的分型多样，但具有相似的发病机制。目前，关于脑白质疏松的发病机制主要有三种假说，①脑灌注异常；②血脑屏障通透性异常；③弥漫性脑微血管病变。本研究尚存在不足，未来的研究将进一步探讨脑白质疏松与认知功能及功能结局关系的神经病理学机制。

综上所述，脑白质疏松的严重程度在AIS的所有阶段都很重要，从初级预防到卒中后结局以及二级预防。本研究通过对急性缺血性脑卒中患者脑白质疏松严重程度与认知功能及功能结局相关性的分析，明确了脑白质疏松的严重程度可作为认知功能及功能结局的预测因素，本研究与国内外的研究一致。本研究仍有不完善之处，未来研究将结合计算机体积评测方法以及白质内特定神经递质传导通路来评价脑白质疏松的程度，进一步研究脑白质疏松程度与认知障碍及功能结局相关性的机制。