输尿管软镜钬激光碎石术与微创经皮肾镜碎石术治疗2～3cm肾结石的疗效比较

梁镇锋， 黄荏钊， 张增强， 卢建军， 李志雄， 莫俊华， 罗道升

(广东省东莞市人民医院泌尿外科， 广东 东莞 523000)

肾结石是泌尿外科常见疾病，在泌尿系统结石中40%～50%为肾结石，如何在保证理想结石清除效果同时避免损伤肾实质与周围器官是临床不断探索的课题[1]。长期临床实践认为微创经皮肾镜碎石术(Mini-percutaneous nephrolithotomy, MPCNL)为治疗直径≥2 cm肾结石的首选方法，MPCNL术有创伤小、术后恢复快等特点，且结石清除率相对较高，但随MPCNL术逐渐应用，发现该技术存在大出血、肾功能损害等并发症[2]。输尿管软镜钬激光碎石术(flexible ureteroscopy, FURSL)系经自然腔道进行体内碎石，有术中出血量少、对组织损伤小、安全性好、并发症发生风险低等优势，国内推荐其用于处理≤1.5 cm的肾结石。而随着经验积累及设备更新，FURSL术的适应证正在扩大，可以处理较大的肾结石，成为治疗肾结石的新手段。本文在既往研究基础上，进一步分析FURSL术与MPCNL术治疗2～3cm肾结石的疗效：

1 资料与方法

1.1一般资料：选取东莞市人民医院2018年1月至2019年1月期间泌尿外科收治的肾结石患者160例作为研究对象。纳入标准：①经腹部X线、CT、B超检查确诊为肾结石，并且结石最大径2～3cm；②行体外冲击碎石定位困难、碎石效果不理想者；③所有患者均知情且签署手术知情同意书。排除标准：①既往曾行MPCNL术或已知输尿管狭窄、严重畸形、肾脏解剖异常者；②同时存在尿路感染、肾积脓、重度肾积水、凝血功能障碍者；③合并严重心肺功能不全，无法耐受手术者。按入院顺序编号后，采用随机数字表以简单随机分组法将其分为FURSL组、MPCNL组各80例，两组一般资料有均衡性(P>0.05)，详见表1。

表1 两组一般资料对比

1.2方法:FURSL组行FURSL术：所有患者术前3～4周均预置入双J管。全麻下手术。取平卧、膀胱截石位。输尿管镜下拔除预先留置的双J管，自输尿管镜向输尿管开口插入黑泥鳅导丝并观察输尿管条件，于导丝引导下将F14/16扩张鞘置入至输尿管上段UPJ水平下方1cm处并固定。经输尿管扩张鞘置入Olympus电子输尿管软镜进入肾盂，观察肾盂及各盏情况，寻找结石。经软镜插入200μm钬激光光纤，抵住结石，不断调整角度将结石碎片化或粉末化，术中以注射器手工灌注生理盐水维持术野清晰，根据结石的CT值调整激光参数，决定是否碎片化还是粉末化结石，对于3～4mm结石碎片尤其是下盏结石碎片以Frl.9取石篮(COOK)取出。碎石取石完毕后，将软镜退至鞘内，边退镜边退鞘，观察输尿管是否损伤及损伤程度。重新置入黑泥鳅导丝，留置F4.8双J管一根，留置尿管，手术完毕。术后1d复查腹部平片(KUB)，若发现有意义的残石则行二次FURSL术。MPCNL组行MPCNL术：采用硬膜外麻醉。取截石位，逆行插入F5输尿管导管至输尿管，留置导尿管。后俯卧，采用小枕将腰腹部垫高，逆行注水(经输尿管导管)以形成人工肾积水，于B超引导对目标肾盏(11肋间、腋后线与肩胛下角线间)进行穿刺，拔除针芯有尿液引出，将黑泥鳅导丝置入后“一步法”扩张至F18或F20，经外鞘置入经皮肾镜硬镜观察外鞘与肾结石位置，使用气压弹道或钬激光击碎结石并自经皮肾通道经水流冲出结石碎片，用异物钳将较大残石取出，结合术前CT检查与术中超声结果，评估结石是否清除干净。术后留置F4.8双J管和F16肾造瘘管，术后3～4d复查KUB片，若发现仍有残石则予以二期MPCNL术，若未见残石则拔除肾造瘘管。

1.3观察指标:①比较两组术中与术后指标，包括手术时间、术中出血量、住院时间、住院费用、血红蛋白下降值、一期与二期结石清除率；②取术前、术后2d清晨空腹静脉血3mL，测定血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)，同时测定感染性指标降钙素原(PCT)；③采用疼痛视觉模拟评分(VAS)评估两组术前、术后1d、术后2d疼痛度，该表满分0～10分，得分越高疼痛越严重；④比较两组术后3个月内手术相关并发症发生率，包括≥2级的发热、血尿、感染、肾周血肿等。

2 结 果

2.1两组术中与术后指标比较FURSL组术中出血量、住院时间、住院费用、血红蛋白下降值、一期结石清除率低/短于MPCNL组(P<0.05)，手术时间较对照组延长(P<0.05)，两组二期结石清除率比较差异无显著性(P>0.05)，详见表2。

表2 两组术中与术后指标比较

2.2两组BUN、Scr、PCT变化比较:两组术后2d BUN、Scr、PCT呈明显升高趋势(P<0.05)；FURSL组术后2d BUN、PCT及其治疗前后差值低于MPCNL组(P<0.05)，两组术后2d Scr比较差异无统计学意义(P>0.05)，详见表3。

表3 两组BUN Scr PCT变化比较

2.3两组VAS评分比较:与术前比较，两组术后VAS评分呈下降趋势(P<0.05)，且FURSL组术后1d、术后2d VAS评分低于MPCNL组(P<0.05)，详见表4。

表4 两组VAS评分比较分)

2.4两组并发症发生率比较:FURSL组术后3个月内并发症发生率低于MPCNL组(P<0.05)，详见表5。

表5 两组并发症发生率比较

3 讨 论

2～3cm肾结石患者的治疗方案是临床研究热点，MPCNL治疗虽然提高了治疗效率，使结石得以有效清除，但MPCNL需穿刺及扩张肾实质建立通道，不可避免损伤肾实质与周围器官[3]。近年来输尿管镜取石术逐渐在上尿路结石中开展应用，其中FURSL术因有镜体纤细柔软、能有效降低对肾盂与输尿管黏膜的损伤等优势而在临床广泛应用。随输尿管软件技术与辅助碎石设备的研发、手术经验积累，FURSL术适应证不断扩大，在临床实践中较多医生开始将其应用于2～3cm肾结石的治疗[4,5]。

本研究中，FURSL组术中出血量、住院时间、住院费用、血红蛋白下降值均优于MPCNL组，表明相比于MPCNL术，FURSL术风险小，可减轻创伤与患者医疗负担，促进其术后康复，可能是因为FURSL术主要经自然腔道置入腔镜，更符合“无创”原则，且FURSL术后早期可进行下床活动，这有利于促进结石碎片排出，而MPCNL术中需一或多处穿刺，术后也需保留造瘘管，这不利于患者术后康复进程[6]。我科输尿管软镜手术均采用二期手术，一期先留置双J管3～4周，二期使用F14/16扩张鞘，加强灌注液引流，有效避免术中加压灌注致肾内压过高，降低肾损伤程度及感染风险。FURSL组手术时间较MPCNL组延长，可能原因有：①为进一步提高结石清除效果和避免石街现象，FURSL术中需粉碎结石至直径≤2mm，而MPCNL术碎片可经穿刺通道自然地经水流冲出，无需粉碎结石即可达到这一目的；②对于体积较大结石如鹿角形肾结石者，在FURSL术中需以钬激光将结石碎片化，并采用套石篮取石，这可能延长手术时间。结石残余是复杂性肾结石复发的主要原因，本研究FURSL组的一期结石清除率低于MPCNL组，表明FURSL术一期清除效果不及MPCNL术，但是两组二期结石清除率比较差异无统计学意义。但再次手术可能导致治疗周期延长，加重患者经济负担，因此对于经济条件欠佳、术后疗效预期较高的患者应谨慎推荐FURSL术，与既往孙懿等[7]的研究论点相符。本研究中两组术后2d BUN、Scr、PCT呈明显升高趋势，说明两种术式均可能对患者肾功能造成损伤，且引起感染，但FURSL组术后2d BUN、PCT及其治疗前后差值低于MPCNL组，提示FURSL术后近期肾损伤程度及感染风险小于MPCNL术，这与王炳卫等[8]的报道结果一致。此外本研究中FURSL组术后1d、术后2d VAS评分低于MPCNL组，说明FURSL术造成的疼痛较MPCNL术轻，这可能与输尿管软镜经人体自然腔道进入肾脏集合系统而进行碎石有关，目前临床常采用电子输尿管软镜，其单侧弯曲极限可达270度，当插入钬激光光纤等设备后弯曲度也可达185～270度，能轻松抵达肾盂及各肾盏位置，联合钬激光碎石操作，避免肾盂黏膜与肾实质损伤[9]。

FURSL组术后3个月内并发症发生率低于MPCNL组，表明FURSL术可降低并发症风险。FURSL术直接经自然通道到达肾内位置，无需建立人工通道，可进入肾盂及肾盏碎石，避免术中肾脏创伤，减少肾脏出血风险，而MPCNL术需建立通道，对肾脏造成创伤，存在出血、感染等风险[10]。

综上所述，FURSL术治疗2～3cm肾结石较MPCNL术创伤小、术后恢复快，可减轻肾损伤小、疼痛、感染及并发症风险，但FURSL存在诊治周期长，手术时间延长，一期结石清除率低等缺点。因而对于经济条件差、术后疗效预期较高的患者应推荐行MPCNL术；但对于MPCNL术存在恐惧心理，害怕有穿刺创伤而经济条件、时间允许的患者，则可推荐选择FURSL术。