椎弓根钉棒系统治疗骨盆骨折与骶髂关节前路钢板内固定治疗不稳定骨盆骨折的效果观察

黄 伟， 金 晔， 单辉强， 尹 毅

(江苏大学附属医院昆山市第一人民医院脊柱外科， 江苏 昆山 215300)

骨盆骨折多因高能外伤所致，致伤后可出现明显的疼痛、肿胀、皮下斑痕及下肢活动受限等表现。相关资料显示，骨盆骨折多伴合并症，其中以不稳定型骨盆骨折最为严重，且其致残率可达50%～60%，严重时可造成患者死亡，影响患者的生命安全[1]。骶髂关节螺钉内固定治疗为临床常见的手术治疗方式，其虽可有效促进患者术后恢复，但其固定强度较弱，易造成患者功能障碍和骨折畸形愈合出现[2]。而椎弓根钉棒系统治疗主要侧重患者脊柱损伤的治疗，且已有较多研究指出，椎弓根钉棒系统治疗能够为骨盆骨折患者提供稳定的支撑力，避免固定物松动，促进术后愈合。但目前临床关于两种治疗方式的效果观察尚少。基于此，本研究探讨椎弓根钉棒系统治疗骨盆骨折与骶髂关节前路钢板内固定治疗不稳定骨盆骨折的效果，以期为临床防治提供参考。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料:回顾性分析2015年8月至2019年12月在我院收治的骨盆骨折患者90例为研究对象，基于随机数字表分为对照组与观察组，各45例。观察组中，男、女各为28、17例；年龄20～52岁；体质量指数(body mass index，BMI)20～28 kg/m2。对照组中，男、女各为26、19例；年龄22～54岁，BMI 19～27 kg/m2。两组性别、年龄、BMI、致伤原因、骨折类型及合并症等一般资料间差异均无统计学意义(P>0.05)，详见表1。本研究经医院伦理委员会批准。

表1 两组基线资料比较

1.2纳入与排除标准:纳入标准：①符合《临床诊疗指南：骨科分册》[3](中华医学会编著，人民卫生出版社)中的骨盆骨折诊断标准，且经X线、CT检查确定为骨盆骨折者；②年龄>18岁；③术前检查血常规、凝血功能、肝肾功能均显示正常值者；④合并直肠癌者；⑤临床资料完整，能够配合完成本次研究者。排除标准：①严重心、肝、肾等功能障碍；②病理学骨折；③其他部位的骨折和损伤；④血液系统疾病；⑤恶性肿瘤疾病患者；⑥溃疡性结肠炎者；⑦感染性、炎症性疾病；⑧智力或精神障碍不能配合治疗者。

1.3方法:①观察组患者行椎弓根钉棒系统治疗。患者取仰卧位，垫高腰臀部，使骨盆前倾，于全麻麻醉下进行闭合复位经皮穿钉治疗。常规消毒铺巾，双侧髂前上嵴内下方沿皮纹切开皮肤约3cm，皮下软组织钝性分离，沿骶髂关节方向，双侧各拧入椎弓根镙钉一枚，耻骨联合上方取横行切口，切开皮肤约3cm，钝性分离皮下软组织，在左侧耻骨联合向外下方向，拧入椎弓根镙钉一枚。沿皮下软组织钝性分离，穿入预弯好的连接棒一根，手法复位后，与椎弓根钉固定后拧紧尾帽。冲洗切口后，逐层缝合。翻身后取右侧卧位，常规消毒铺单。左髂后上棘平面横行切开皮肤，触摸髂后上棘后作两道3cm切口，透视下指向髂前下嵴置入两枚导针(进针方向朝向髋臼上方)，打入两枚埋头65号空心钉。透视见骨折复位佳、内固定位置合适，冲洗切口后，逐层缝合。②对照组患者行骶髂关节前路钢板内固定治疗。患者取仰卧位，全麻下沿着髂嵴向后切开腹肌的附着点，待髂窝、骶髂关节周围充分显露后，采用辅助螺钉进行复位，完成后使用2～3块5孔骨盆重建钢板成角斜行横跨骶髂关节上固定，其中骶骨侧可用1～2枚螺钉固定，髂骨侧可用2～3枚螺钉固定。

1.4术后处理:术后常规应用抗生素3d，患者肛门排气后方可给予正常饮食。术后2～4d根据患者的情况开始进行康复锻炼，如双下肢肌肉等长收缩等，术后2周拆线。

1.5观察指标及评判标准:①手术指标：术中统计患者手术时间、出血量、手术切口、负重时间及住院时间。②术后疼痛程度：采用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)评估患者术中及术后疼痛情况，其中0分、1～3分、4～6分、7～10分依次代表无痛、轻度、中度、重度疼痛。③骨折复位情况：采用Matta评分评估患者骨折复位情况。①优：骨盆后环分离移位<4mm；②良：骨盆后环分离移位4～10mm；③中：骨盆后环分离移位10～20mm；④差：骨盆后环分离移位>20mm。优良率=(优+良)/n×100%。④康复情况：使用Maieed标准评估术后骨折患者康复情况。并参照其中优、良、中、差评估标准，于治疗2个月、4个月、6个月行康复评价。优良率=(优+良)/n*100%。⑤并发症：观察并记录两组患者术后并发症发生情况，并计算出总发生率。

2 结 果

2.1两组患者术中、术后恢复情况比较:结果显示，观察组患者的手术时间、出血量、手术切口、负重时间及下床时间均低于对照组，组间差异具有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组术中及术后恢复情况比较

2.2两组患者治疗前后不同时间VAS评分比较:重复测量结果显示，两组患者治疗后不同时间VAS评分呈降低趋势，且均低于手术前前(P均<0.05)。观察组术后1、2、3周的VAS评分均低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组患者治疗前后不同时间VAS评分比较分)

2.3两组患者骨折复位情况比较:结果显示，治疗后观察组患者的骨折复位优良率为91.11%，对照组为75.56%，差异具有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 两组患者骨折复位情况比较

2.4两组不同时点康复优良情况比较:基于两组3时点总优良率情况，行广义估计方程分析，结果显示：组间方面，重复测量结果显示，Waldχ2=4.639，P=0.031，组间差异具有统计学意义(P<0.05)，OR=e0.828=2.289，95%置信区间为(e0.075，e1.582)=(1.078，4.865)，提示观察组患者康复优良率显著高于对照组；时点方面，Waldχ2=70.734，P=0.000，时间差异具有统计意义(P<0.05)，提示不同方式下患者3时点优良率差异显著，与治疗6个月比较，治疗2个月、4个月概率P均为0.000，说明两组临床疗效均确切，且治疗时间越长，患者骨折康复优良情况越高，见表5、表6。

表6 两组康复优良率广义方程参数估计值

2.5两组患者术并发症发展比较:术后观察组深静脉血栓并发症发生率为2.22%(1/45)，无感染发生，对照组深静脉血栓并发症2例、感染6例，并发症发生率为17.78%(8/45)，并发症发生率差异不具有统计学意义(χ2=6.049，P<0.05)。

3 讨 论

不稳定型骨盆骨折现在临床已较常见，其致残率及死亡率均较高，手术治疗是其常见治疗方式。相关资料显示，骨盆骨折的结构较为复杂，其骨盆前主要以耻骨为中心，后以骶髂关节为中心，且其完整性以骨环结构稳定性及完整性为基础，因此当骨盆发生骨折后，其骶骨、骶髂关节及髂骨易产生严重损伤，甚至移位，从而影响骨盆结构的稳定性，造成相关组织功能障碍[4]。另文献研究指出，骶髂关节形成的骨盆后环对骨盆稳定性意义重大，其可提供骨盆稳定性的60%，而当患者发生骨盆骨折时，骶髂关节损伤率极高，可达60%[5]。因此提高骶髂关节稳定性的治疗至关重要。

临床上不稳定型骨盆骨折的治疗方案较多，其中以螺钉内固定治疗较为常见。研究显示，关节螺钉内固定主要针对横向稳定性，对于纵向稳定性的维护上缺乏足够的作用，因此其虽能促进患者骨盆骨折处的恢复，但由于骨盆结构的特殊性，螺钉内固定治疗后，患者在康复进程中易出现松动、固定不稳等情况，阻碍骨盆功能恢复[6]。且手术过程中，螺钉内固定手术创伤较大，易产生应激反应，导致手术出血量增多，术中感染风险增高，影响患者的康复进程。近年来，随着固定技术的逐步改进，椎弓根钉棒系统治疗以操作简单、术中切口小且疗效显著等优点逐渐被熟知。据研究报道，椎弓根钉棒系统以往多应用于脊柱损伤治疗，其可塑性及稳定性强，在纵向稳定性维护上优势明显[7]。具体表现为：①椎弓根钉棒手术治疗中，需对钛棒进行预弯，待腰盆固定完成后，即加压置入垂直方向上的钛棒，固定结束后即可形成类似TOS装置的稳定结构，该结构可较好应对纵向和横向的压力，进而避免了螺钉及钢板固定产生的松动及软组织损伤，降低术中感染风险。②椎弓根钉棒手术治疗中固定装置分别置入后才形成的，因此不用直接接触骨折部位，术中切口小。③椎弓根钉棒系统同时具有撑开及闭合功能，利于骨盆前环的复位，加速了患者骨盆骨折的恢复。

本研究结果显示，椎弓根钉棒系统治疗中患者的手术时间、出血量、手术切口、手术切口及下床时间、VAS评分均低于钢板内固定治疗组，骨折复位及功能恢复优良率均高于钢板内固定治疗组。提示椎弓根钉棒系统治疗优势明显，对骨盆骨折患者疗效显著。另本研究中，椎弓根钉棒系统治疗组仅1例伴深静脉血栓，无感染发生，而钢板内固定组患者深静脉血栓并发症2例、感染6例。提示椎弓根钉棒系统治疗安全性更高。

值得注意的是，治疗在治疗过程中，对于单侧骶髂部骨折的患者，采用单侧钉棒固定结构即可完成复位固定，但双侧骨折患者一定要形成“H”型结构方可提供足够的生物力学强度和稳定性，无论如何调整置入物的结构，其核心点在于形成一个稳定的结构来应对各方向的应力，满足骨盆复位所需要的支持[8]。且钉棒系统虽能有效的维护骨盆骨折患者的稳定性，但该治疗方法无法用于固定骶骨骨折的修复、骶髂关节脱位以及粉碎性的髂后上棘骨折，此外在内固定治疗期间患者的腰骶部活动会一定程度上受限[9]。

综上所述，椎弓根钉棒系统治疗骨盆骨折患者疗效显著，其不仅可为患者提供稳定的力学结构，促进患者术后康复，且其术后并发症发生率低，值得临床推广使用。