肺部高频超声对于新生儿支原体肺炎的诊断价值分析

于 蓓

(冀中能源华北医疗峰峰总医院 超声科，河北 邯郸056200)

支原体肺炎(MPP)是由肺炎支原体(MP)感染导致的呼吸道疾病，是小儿人群的常见疾病，也是儿童社区获得性肺炎(CAP)的重要类型之一，占比约为20%-40%[1,2]。MPP患儿发病后病情进展速度较快，虽然多数病例的病程具有自限性，但仍有部分患儿为难治性病例，主要表现为对大环内酯类抗菌药物耐药、混合感染、过度免疫反应等[3,4]，甚至出现弥散性血管内凝血(DIC)、多器官功能障碍综合征(MODS)等严重不良预后，危及患儿的生命安全[5]，因此，对MPP进行早期诊断和及时治疗对于改善患儿预后具有重要的临床意义。本文针对肺部高频超声对于新生儿MPP的诊断价值进行了分析，旨在为临床诊断工作提供研究依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

连续收集2017年12月-2019年12月冀中能源华北医疗峰峰总医院儿科收治、符合研究对象纳入标准的62例新生儿MPP患者作为病例组，选取同期100名健康体检新生儿作为对照组。针对彩色多普勒高频超声检查对新生儿MPP的诊断价值进行分析。所有新生儿监护人均签署知情同意书自愿参与本研究，本研究方案经医学伦理委员会审核通过。

纳入标准：病例组患儿均符合中华医学会儿科学分会呼吸学组制订的《儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识(2015年版)》中的MPP诊断标准[6]，具体标准为：患儿一般具有气促、流涕、发绀、发热、咳嗽等呼吸道感染症状，入院血常规检查白细胞计数>20.0×109/L，中性粒细胞计数>6.3×109/L，肺部X线检查可见肺纹理增强变粗、网纹状或斑片状致密影，血清MP-IgM阳性。对照组新生儿均经临床检查排除肺部病变。两组新生儿均行肺部彩色多普勒高频超声检查和X线胸片检查(病例组检查时间为入院次日，对照组检查时间为体检当日)。排除标准：合并心肝脾肺肾等重要器官发育畸形、恶性肿瘤、血液疾病、免疫缺陷症的患儿；同时接受手术或生命体征不平稳的患儿；合并肺大泡、肺囊腺瘤等其它肺部疾病的患儿。

1.2 方法

1.2.1肺部彩色多普勒高频超声检查

采用飞利浦iU Elite型彩色多普勒超声诊断仪,对患儿行肺部超声检查，设定探头频率为7.5-12.0 mHz，将新生儿置于仰卧位，行双侧胸部系统性检查，主要观察是否存在气胸、胸腔积液及肺部病变，依据胸膜滑动征将肺部分为12个区，自第2肋间隙沿肋间隙进行横向扫描，而后将探头旋转90°进行纵向扫描，扫描过程中确保探头与胸部垂直。MPP的诊断标准为：出现下列征象其中之一则可确诊：①胸膜线粗糙、中断、变细或消失；②出现B线：B线起源并垂直于胸膜线，以放射状发散，直至肺野深部；③出现A线异常：出现水平伪影、胸膜下条线状强回声、蝙蝠征；④出现白肺：A线消失，出现质密B线且肋骨声影消失，肺间质病变严重；⑤出现肺实质病变：胸膜下出现低回声或肝样变区域，部分患儿可出现支气管征；⑥肺滑动征消失。检查结果由2名高年资超声影像学医师分别进行操作诊断，如有分歧则共同讨论做出统一结论。

1.2.2X线胸片检查

采用飞利浦DigitalDiagnost3型医用诊断X射线机，对两组新生儿行正侧位X线胸片检查，主要对小叶结节样实变、气腔实变影、段叶分布实变影等进行检查。MPP诊断标准为：X线胸片可见肺纹理增强变粗，出现网纹状影、肺泡浸润、呈现斑片状致密影，病变呈多节段性，可表现为肺门向肺野张开的边缘模糊扇状质密影。检查结果由2名高年资放射影像学医师分别进行阅片诊断，如有分歧则共同讨论做出统一结论。

1.3 统计方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析。正态计量数据用“Mean±SD”表示，计数资料采用例数或百分比表示，两组独立，正态，方差齐资料组间比较采用t检验；样本率的比较采用卡方检验或Fisher确切概率法；肺部彩色多普勒高频超声检查和X线胸片诊断MPP的价值采用受试者工作特征(ROC)曲线进行分析，以ROC曲线下面积(AUCROC)作为判定诊断价值依据，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组新生儿一般资料的比较

两组新生儿在一般资料方面的差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组新生儿一般资料的比较

2.2 高频超声和X线胸片在新生儿MPP诊断中的价值比较

采用高频超声和X线胸片检查，分别确诊42例(67.75%)和55例(88.71%)新生儿MPP，患儿的高频超声表现主要为出现B线、胸膜线异常和肺实质病变，X线胸片表现主要为气腔实变影、段或叶分布实变影，见表2、表3。两种方法诊断新生儿MPP的AUCROC分别为0.814和0.874(P<0.05)，高频超声的诊断灵敏度低于X线胸片，而特异度高于X线胸片，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4、图1。

表2 42例高频超声诊断新生儿MPP的影像学表现

表3 55例X线胸片诊断新生儿MPP的影像学表现

表4 高频超声和X线胸片诊断新生儿MPP的ROC曲线分析

图1 高频超声和X线胸片诊断新生儿MPP的ROC曲线

3 讨论

MPP常见于婴幼儿、学龄前和学龄期儿童，相关调查[7,8]数据显示，目前MPP已成为我国儿童CAP的主要原因且发病率仍呈明显上升的趋势，约3-6年就会发生一次地区性流行，发病年龄也有提前的趋势。MPP的发病机制尚未完全阐明，与肺炎链球菌等细菌引起的CAP相比较，其临床表现具有明显的差异性[9]，易反复发作，且对β-内酰胺类和磺胺类等抗菌药物反应性较差[10]，临床治疗主要依靠大环内酯类抗生素、免疫治疗、中西医结合治疗、对症治疗等综合手段。MPP的主要临床特征之一是肺外表现的广泛存在，常可累及消化、血液、神经、心血管、泌尿等多个器官系统[11]，其机制可能与MP对宿主细胞的黏附、侵袭、毒性损伤及引发机体免疫应答紊乱等有关[12]。同时，部分MPP患儿可发展为难治性或重症病例，此类患者的治疗难度较高，易遗留闭塞性细支气管炎、闭塞性支气管炎、肺不张、支气管扩张等远期后遗症[13]，还可能诱发支气管哮喘。近年来，随着MPP发病率的不断上升，缺乏典型临床表现的病例及重症、难治病例更为多见[14]，对此类病例进行早期诊断和识别，对于减轻并发症和避免后遗症具有重要的意义。病情的复杂性导致了较高的临床误诊率，病原学诊断灵敏度低进一步提高了诊断难度[15]。影像学检查是临床上诊断MPP的重要手段，缺乏特异性表现一直是困扰MPP影像学诊断的重要问题，相关研究[16,17]结果显示，重症MPP患儿X线下肺部病变多为大片状阴影，以单纯右肺为主，可合并胸腔积液、肺不张，轻症患儿以点片状阴影为主，合并症较少，具有典型肺炎影像学表现的患儿在症状好转后仍遗留肺组织结构损伤，而肺部体轻微的MPP患儿肺部影像学表现更加多样化，可见均一实变型、肺间质性改变、肺门阴影增浓、小叶性实质浸润等多种影像学表现。同时，不同年龄段、不同合并感染情况患儿在临床症状、病原学检查结果、影像学表现等方面均具有各有的特点，低龄MPP患儿可出现明显异于高龄患儿的肺部影像学表现[18]。通过本研究可见，虽然X线胸片诊断新生儿MPP的AUCROC及灵敏度较高，但仍有一部分漏诊和误诊病例，存在特异度不足的局限性，可能与新生儿MPP的肺部表现多样且不典型有关，也可能与新生儿对X线胸片检查的配合度较差有关，这提示了临床医生在新生儿MPP的临床诊断中要充分认识X线胸片检查的局限性，综合性应用多种辅助诊断方法来提升诊断效率。

传统观点认为，在MPP的诊断中，肺部病变的影像学诊断主要依靠X线胸片及CT[19,20]，而由于肺部气体对超声波具有全反射作用，使超声检查无法获得胸膜下正常肺实质的图像，故肺部疾病的超声诊断一直被认为是研究禁区，针对MPP的超声诊断研究也主要集中于肺外病变的诊断和评价，相关研究[21-23]中报道了采用超声检查对MPP患者肝肿大、胆囊增厚、腹腔积液、心肌损害、心包粘连增厚、心包积液、肾损害、肠系膜淋巴结炎等诊断研究。随着研究的深入，研究者发现了肺部超声检查在儿童MPP的诊断中也具有一定的价值，患儿可检出实变、B线伴有胸膜下实变、支气管充气征、胸膜线异常、胸腔积液等不同程度的肺部超声异常回声，这些改变也会随着病情的好转而消失[24]。高频超声是超声检查技术的前沿研究领域，具有能够提供更高的空间分辨率、更清晰的图像、更精准的检测诊断信息等优势，是在生物医学临床领域应用广泛的无创诊断方法[25]。与X线胸片、CT、MRI等相比较，高频超声可实时、动态地反映组织器官间的空间结构，清晰地显示神经血管组织和血流特征，还可准确直观地显示病变部位的变化过程，并可通过反射波图像反映炎症组织皮肤中的蛋白、胶原及水量分布[26]，兼具简易、廉价、短期可重复检查、可实时成像等优点[27]。新生儿具有体型小、胸壁薄的特点，超声检查中能够使用频率高于成人的探头，从而获取更高分辨率和更好质量的图像，特别是当肺部炎症导致肺泡和间质充气、水量改变时，高频超声检查能够根据其产生的超声影像和各种伪像实现对新生儿肺部疾病的超声诊断[28]。因此，在针对新生儿、早产儿肺部疾病的诊断中，高频超声技术越来越多地得到了应用，不仅避免了对于患儿的辐射损害，还具有明显高于放射性检查的实用性[29]，近年来也出现了采用床旁高频超声技术对早产儿感染性肺炎进行诊断及病情监测的报道[30]。通过本研究结果可见，在新生儿MPP的诊断中，高频超声检查的灵敏度虽不及X线胸片，但特异度较高，其原因可能是高频超声检查能够通过动态观察来鉴别诊断MPP特征性的细支气管渗出和间质血流变化，从而提高了诊断的特异度，这提示了临床医生在新生儿MPP的临床诊断中可考虑将高频超声检查作为联合诊断手段，弥补X线胸片或CT的不足，从而提高诊断的特异性、降低误诊率。

限于研究经费和病例收集难度，本研究未针对高频超声检查与CT、MRI等影像学检查及白细胞计数、C反应蛋白、降钙素原等感染标志物指标在新生儿MPP诊断中的价值进行比较，这是本文的不足之处。