肝硬化并发感染患者感染病原学特征及发生感染性休克的危险因素前瞻性研究

郭 刚，吴先正，张海霞，杨长青

(同济大学附属同济医院 1.急诊科;2.消化科，上海200065)

肝硬化是一种或多种病因长期反复作用引起的肝弥漫性损害，患者往往存在多种免疫功能缺陷，对病因微生物的防御能力下降，容易并发细菌等微生物感染，一旦发生细菌感染则容易形成感染性休克，导致患者肝损害进一步加重，容易发生肝衰竭而死亡[1-3]。对肝硬化患者，部分医师在治疗过程中会预防使用抗菌药物，但是有可能导致多耐药细菌的出现，也会使感染细菌谱分布发生变化，不同国家及地区报道显示肝硬化并发感染时引起感染的病原菌分布并不完全相同[4-6]。本研究对我院近年来诊治的肝硬化并发感染患者感染病原学特征及发生感染性休克的危险因素进行前瞻性研究，为临床诊治提供参考，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2014年1月-2016年6月期间在我院住院的124例肝硬化并发感染的患者，纳入标准：①依据组织不病理检查结果、临床症状及超声、生化等检查确诊为肝硬化，符合肝硬化诊断标准。②合并感染，感染依据病原菌培养确诊或通过临床诊断。患者临床资料分布及构成比见表1。

1.2 方法对感染患者采集感染部位标本(胸水、痰液、血液、腹水等)进行细菌培养，对优势菌落进行菌株鉴定，鉴定采用法国梅里埃公司生产的VITEK-2细菌全自动鉴定仪进行鉴定，同时对诊断为感染性休克的患者抗感染同时进行抗休克治疗，采集相关资料分析引起感染性休克的相关危险因素。

1.3 统计学方法数据采用SPSS19.0统计学软件进行统计分析，计数资料采用卡方检验，多因素分析采用Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肝硬化并发感染患者感染性休克发生情况124例感染患者，其中42例表现为感染性休克症状，占33.87%。

表1 124例患者临床资料分布及构成比(%)

2.2 肝硬化并发感染患者感染病原菌检测结果124例感染患者均送检感染部位标本，105例患者标本检测阳性，阳性率为84.68%，检测出病原菌122株，其中革兰阴性菌88株、革兰阳性菌26株、真菌8株，见表2、3。

表2 肝硬化并发感染患者感染病原菌分布及构成比(%)

表3 肝硬化并发感染患者感染类型分布及构成比(%)

2.3 肝硬化并发感染患者感染性休克发生的危险因素单因素分析单因素分析显示患者性别、病因与感染性休克发生无关(P>0.05)，年龄、肝硬化分期、Chlid评分、合并糖尿病、合并低蛋白血症、合并慢性阻塞性肺疾病、感染部位是引起感染性休克发生的单危险因素(P<0.05)，见表4。

表4 不同因素下肝硬化并发感染患者感染性休克发生率(%)

2.4 肝硬化并发感染患者感染性休克发生的危险因素多因素分析多因素Logistic回归分析显示肝硬化失代偿期、Chlid评分高、合并糖尿病、合并低蛋白血症、合并慢性阻塞性肺疾病、自发性细菌性腹膜炎、败血症是引起感染性休克发生的独立危险因素(P<0.05)，见表5，表6。

表5 肝硬化并发感染患者感染性休克发生的相关因素赋值

表6 肝硬化并发感染患者感染性休克发生的危险因素多因素Logistic回归分析

3 讨论

细菌感染是肝硬化的一个常见并发症，在合并的所有感染中自发性腹膜炎及败血症是最常见的感染也是最严重的感染[4-6]，一旦发生严重的感染同时感染不能控制，患者发生感染性休克，同时会出现多器官功能衰竭，最终可因多器官功能衰竭而死亡。有报道显示引起肝硬化患者感染发生的病原菌分布并不完全相同[7-9]，但是单纯普遍显示革兰阴性菌是主要感染病原菌，而且以大肠埃希菌为主的肠杆菌科细菌为主[10,11]，但是由于第三代头孢菌素等抗菌素的临床应用，多重耐药菌及革兰阳性菌感染有逐年升高趋势。本研究结果显示，肝硬化并发感染患者感染病原菌也以革兰阴性菌为主，占72.13%，占第1位的感染菌仍然是大肠埃希菌，第2位的感染菌是金黄色葡萄球菌，我院肝硬化自发性腹膜炎患者感染病原菌主要是大肠埃希菌、败血症则以金黄色葡萄球菌及大肠埃希菌均有检出，感染病原菌与常见感染部位分布是一致的。大多数患者表现为单一病原菌感染，也有少数为多重病原菌感染，多重病原菌感染往往较单一病原菌感染患者病情更重、预后更差，因此对肝硬化并发感染的患者要尽早进行细菌培养及药敏试验，根据结果给予敏感抗菌药物进行抗感染治疗。

感染性休克是指微生物及其产生的毒素等产物引起的菌血症、脓血症、脓毒血症同时伴发休克综合征，肝硬化患者一旦发生感染性休克，表现为病情危重、进展快、多器官功能衰竭、死亡率高等特点[12-14]，因此患者预后极差。临床研究多注重与引起肝硬化患者发生感染的病原菌分布及特征，对引起感染及感染性休克的危险因素相对研究较少，本研究对患者发生感染性休克的危险因素进行了调查，结果显示年龄、肝硬化分期、Chlid评分、合并糖尿病、合并低蛋白血症、合并慢性阻塞性肺疾病、感染部位与感染性休克发生有关，多因素Logistic回归分析显示肝硬化分期、Chlid评分、合并糖尿病、合并低蛋白血症、合并慢性阻塞性肺疾病、自发性细菌性腹膜炎、败血症是引起感染性休克发生的独立危险因素，说明年龄是干扰因素，而存在其他因素的患者容易发生感染性休克。在肝硬化失代偿期及Chlid评分C级时，患者肝脏解毒等功能已经基本丧失，合并糖尿病时患者高血糖是细菌繁殖的最好培养基，而低蛋白血症时患者免疫力会明显下降[8]，因此患者容易发生感染扩散，感染病原菌内毒素及细菌自身均可进入血液形成败血症。合并慢性阻塞性肺疾病的患者，肺功能明显下降，容易同时合并有肺部感染，如肺部感染不能被积极控制，也可发展为感染性休克。自发性腹膜炎和败血症患者感染可扩散至全身，大量报道显示感染性休克患者感染部位以自发性腹膜炎及败血症为主，因此以上部位感染时更要注意感染性休克的发生。

综上所述，肝硬化并发感染患者感染病原菌主要为革兰阴性菌，其次为革兰阳性菌，以大肠埃希菌及金黄色葡萄球菌等单一病原菌感染多见，肝硬化失代偿期、Chlid评分高、合并糖尿病、合并低蛋白血症、合并慢性阻塞性肺疾病、自发性细菌性腹膜炎、败血症是引起感染性休克的主要危险因素，因此纠正低蛋白血症、控制血糖等措施可能有助于降低患者感染性休克发生风险。