伴有高血压的原发性IgA肾病患者临床与病理特点分析

林 萍，高莹莹，卞淑芬

(1.吉林大学第一医院 肾病内科,吉林 长春130021；2.吉林大学中日联谊医院 神经内科；3.吉林大学第二医院 肾病内科)

IgA肾病(IgAN)是1968年由法国学者Berger和Hinglais首先描述和命名的，其病理特征是光镜下常见弥漫性系膜增生或局灶节段增生性肾小球肾炎，免疫荧光可见系膜区IgA或以IgA为主的免疫复合物沉积，因此也称为Ber-ger病(Berger’s disease)[1]。IgAN可以发生在任何年龄，但80%的患者在16-35岁之间发病，10岁以前50岁以后不常见，性别比例在我国男：女大约为3∶1。既往文献报道IgAN进展期时是诱发终末期肾病(ESRD)的诱因之一，占20%-40%比重的IgA患者在20年内发展为ESRD[2]。IgAN的高血压和高血压家族史与预后相关，高血压会造成肾损害，引起肾功能快速下降，加速肾小球病变及小动脉硬化，是IgAN预后不良的重要指标，而肾脏疾病也会诱发血压进一步的升高，所以高血压与肾脏疾病息息相关。研究发现：高血压>140/90 mmHg是IgAN进展为ESRD或GFR下降50%以上的风险是不伴高血压患者的2.5倍，因此早期发现及有效控制高血压可延缓IgAN的进展[3]。IgAN临床表现多样，发病机制尚不明确，也无强证据支持的临床治疗指南和共识。本研究通过对伴有高血压的86例IgAN患者进行分析，探讨此类病例的临床及病理特点，报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2018年2月至2020年2月吉林大学第一医院肾病内科，经肾穿术后确诊为IgAN患者176例，排除继发性IgAN。按照是否有高血压将患者分为高血压组(86例)和非高血压组(90例)。高血压组男44例，女42例；年龄18-65岁；非高血压组男48例，女42例；年龄19-67岁。

1.2 研究方法

根据《中国高血压防治指南》中规定的高血压诊断标准，所有患者均在晨起1 h之内测量血压，同一时间段连续测量2日，测量前至少休息5 min，在放松状态下安静不动的测量上臂血压，2次收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg，确定为高血压。排除肾性高血压、内分泌性高血压等其他高血压病因。

收集患者血肌酐、血尿酸、血清白蛋白、尿红细胞数、24 h尿蛋白定量、eGFR等临床指标，检验结果均由吉林大学第一医院检验中心测定。

组织学分级：肾穿刺标本在光镜下检测，根据病情的严重程度，按照Lee氏分级标准分为5级。

肾脏病理评分：参照Kataluchi和Fofi等方法进行评分，包括小球指数、间质指数、血管指数和硬化指数。

1.3 统计学方法采用SPSS19.0软件对各组数据进行分析。计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用t检验或卡方检验。以P<0.05表示有统计学差异，P<0.01表示有显著差异。

2 结果

2.1 两组患者临床实验室指标比较

高血压组患者血肌酐、血尿酸、尿红细胞数明显高于非高血压组，eGFR明显低于非高血压组，差异有统计学意义(P<0.01)，而尿蛋白定量高于非高血压组，差异有统计学意义(P<0.05)；血清白蛋白、血红蛋白、总胆固醇、三酰甘油两组相比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者临床实验室指标比较

2.2 两组患者肾脏病理特点比较

高血压组肾脏病理Lee氏分级严重的患者比例明显高于非高血压组，见表2。两组患者的硬化指数、间质指数、血管指数对比差异显著，有统计学意义(P<0.01)，见表3。

表2 两组患者病理Lee氏分级比较

表3 两组患者病理评分比较

3 讨论

IgAN起病隐匿，临床变化多样，预后差别大。IgAN的发病有种族和区域差异，原因可能是在欧美国家只有24 h尿蛋白定量>1.0 g时才行肾穿刺活检术，但在国内多是原因不明的尿检异常即行肾穿刺活检术，故亚洲的发病率较欧美国家高[4]。高血压本身会使肾小球及肾单位过度充盈，久而久之，会给肾脏内皮细胞带来严重损害，形成肾功能不全，而持续的高血压会造成肾功能衰竭，晚期会形成尿毒症，而尿毒症患者需要长期规律透析或者进行肾脏移植，而长期的高血压会导致肾动脉出现动脉粥样硬化，影响到肾脏的供血，控制不理想，会导致肾动脉狭窄，加重血压升高的程度。多数IgAN患者在起病时无高血压的发生，随着病程的进展，高血压的发生率逐渐增高。伴高血压的IgAN患者肾活检多有弥漫性小动脉内膜病变，肾血管病变多继发于肾小球损害，常与广泛的肾小球病变平行，严重的肾血管损害可加重肾小球缺血。有效的降压可以避免或者延缓IgAN患者肾功能损害的进展。也有部分IgAN患者出现恶性高血压，多见于青壮年男性，起病急，进展快，出现突然的头晕、头痛、进行性视力障碍、恶心、呕吐、多尿以及夜尿增多等症状，舒张压≥130 mmHg，眼底血管病变多在Ⅲ级以上。

分析本研究中两组患者临床及病理资料，IgAN伴高血压组肾功能不全发生率较高，血肌酐、血尿酸、24 h尿蛋白定量、尿红细胞数均明显增高，提示高血压组IgAN肾功能受损程度明显高于非高血压组。本研究中两组患者总胆固醇、三酰甘油水平无明显差异，提示血脂水平与IgAN患者高血压无明显相关性，不是引起肾血管病变发生的主要原因。本研究提示高血压组Lee氏分级Ⅲ级以上患者所占比例较大，系膜细胞增生、肾小球硬化、间质病变、血管病变较非高血压组严重，这些因素均可能导致肾功能预后不良。国外学者[5]报道肾小球硬化指数与间质指数是预测IgAN患者预后的参考之一，肾小球硬化指数每增加1分，预后差的可能性增加1.833倍，是评估预后的重要依据，本研究中高血压组硬化指数、间质指数、血管指数评分均高于非高血压组，提示伴高血压组IgAN患者肾活检时病理病变相对较重。