艾灸治疗卵泡反复未破裂黄素化临床观察*

庄庆煊 陈秋妮 吴堪助 张嘉男 廖庆纯

近40年来辅助生殖技术发展迅速，笔者所在的医院开展夫精人工授精技术亦有10余年。对于我科的不孕症患者，大部分采用中西医结合治疗方法。据我科近5年来AIH患者的不孕因素统计分析，排卵障碍因素占女方不孕因素40%。世界卫生组织将排卵障碍分成了3大类无排卵，其中WHO II型在临床上最为多见，在多个周期卵泡监测过程中反复发生无卵泡发育或卵泡未破裂黄素化。我科的这部分患者根据统计分析发现，以肾虚型所占比例最大，其次是肝郁气滞型及痰湿阻滞型，气血亏虚型较少。因此笔者根据近5年来本科室的临床数据，对反复卵泡未破裂黄素化，证属肾虚型不孕患者采用中医艾灸疗法，探讨其中的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2018年12月—2019年12月，我科门诊不孕患者自然周期超声监测卵泡发育情况，有发生>2次卵泡未破裂黄素化，确诊为肾虚型不孕的患者84例，不孕年限为 1～5年，年龄 24～45 岁。按随机原则分为2组，试验组 43例，对照组41例。原发性不孕有38例，继发性不孕有46例。2组的一般资料经统计学分析，差异无显著性意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准参考第8版《妇产科学》[1]《辅助生殖临床技术实践与提高》[2]：①育龄期女性，未采取避孕措施，性生活正常，无异地分居，性生活频率1～2次/周，≥1年未孕；②既往超声监测卵泡检查，发生卵泡未破裂黄素化大于2个周期；③基础内分泌检查符合WHO II型排卵障碍；④经子宫输卵管造影检查或宫腹腔镜检查证实一侧或双侧输卵管通畅；⑤配偶体健，精液检查及精浆生化检查提示大致正常。

1.2.2 卵泡未破裂黄素化诊断标准参照临床文献[3，4]的标准：连续超声检查见卵泡增大至成熟水平(18～25 mm)，尿LH阳性或者给予HCG注射后48 h，卵泡没有消失，继续增大，其内见大量光点或者内有絮状强回声，持续存在。

1.2.3 中医诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则：试行》[5]中肾虚型不孕症诊断标准：①主症：婚后不孕或者继发不孕，月经后期，量少；②次症：倦怠乏力、腰酸怕冷、乳房胀或痛，或少腹疼痛；③舌脉：舌淡红、苔白，脉弦细。以上主症和舌脉为必备，次症具备1～2项者。

1.3 治疗方法2组患者均于月经第5天开始“来曲唑 2.5 mg，每天1次”口服治疗5 d，其中试验组于月经第5天开始艾灸次髎、关元、三阴交、肾俞穴(多功能艾灸治疗仪，将艾灸炷体表面置于患者次髎、关元、三阴交、肾俞穴，30 min/次)，每两天1次，至卵泡大小发育成熟后72 h；对照组于卵泡平均直径≥18 mm时，予西药HCG 5000U 肌肉注射1次，若第2日超声监测卵泡未排再给予HCG 5000U肌肉注射1次，每个月经周期为一个疗程，未孕者下个月经周期给予相同方案，连用3个疗程。

1.4 观察指标2组均于第一周期的月经第3天测定窦卵泡及基础内分泌；应用超声监测卵泡的发育情况，当卵泡≤14 mm时，每2天监测卵泡1次，当卵泡>14 mm时，每天监测卵泡1次。①B超连续监测卵泡大小、形态、内在回声的情况；②卵泡发育大于 18 mm 后隔日测定LH、E2、PRL值水平；③血尿常规、肝肾功能；④出现不良反应随时记录。

1.5 疗效判断标准显效：根据患者宫颈分泌物、超声检查、血清监测情况，提示有排卵。无效：根据患者宫颈分泌物、超声检查、血清监测情况，提示无排卵，发生卵泡未破裂黄素化。

1.6 统计学方法计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，采用SPSS 20.0统计软件分析，P<0.05提示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基础内分泌(FSH、LH、E2、T、PRL)的比较见表1。

2.2 2组患者治疗周期数、排卵周期、排卵率、妊娠率比较见表2。

表1 2组患者月经第3天FSH、LH、E2、T、PRL的比较 (例，

表2 2组患者治疗周期数、排卵周期、排卵率、妊娠率的比较 (例，%)

2.3 2组患者排卵期LH、E2水平的比较见表3。

2.4 2组患者周期妊娠率及妊娠率比较见表4。

表3 2组患者卵泡成熟时E2与LH值比较 (例，

表4 2组患者周期妊娠率及妊娠率比较 (例，%)

3 讨论

大量临床研究发现卵泡未破裂黄素化的重复发生率高[6]，笔者在临床诊疗中也发现，许多有卵泡发育成熟后不排卵的患者，常多个周期中反复发生，严重影响女性的受孕。在黄彦妮等人[7]研究中，第1周期发生卵泡未破裂黄素化患者，第2周期重复出现患者占71.43%[7]。本研究中对照组应用HCG促排治疗后周期排卵率为56.19%，试验组周期排卵率68.86%。在本研究的84例患者中，有25例患者在连续随访监测的3个周期均发生卵泡未破裂黄素化。目前卵泡未破裂黄素化的常见病因有盆腔子宫内膜异位症、盆腔炎症、盆腔粘连、多囊卵巢综合征等[8]。在本研究课题中15例PCOS患者，其中10例患者(66.67%)应用HCG注射、艾灸穴位治疗后排卵成功，效果较好，而其中有5例患者在药物或者穴位艾灸治疗3个周期里反复卵泡未破裂黄素化。20例患者在超声检查中发现合并有一侧或两侧卵巢占位(超声声像为无回声或低回声)，这些患者采用西药HCG注射、中药口服、穴位针刺、穴位艾灸的效果都没明显改善，针对这些患者建议腹腔镜探查或转IVF助孕。

本研究在临床监测卵泡过程中发现，有2例患者超声监测卵泡直径达25～27 mm，卵泡发育已成熟，测血清雌二醇204.1～342.6 pg/ml，促黄体生成素8.14～23.8 IU/L，给予HCG注射促排卵或者穴位艾灸后等处理卵泡超过72 h持续存在，后期随访结局为妊娠，考虑可能卵子排出后，卵泡壁不塌陷，故而卵泡声像持续存在，因此建议超声检查仅作为监测排卵的参考指标。

随着月经周期各个阶段的不同，阴阳呈现消涨变化的不同，排卵期是重阴转阳的转变期，若肾气不足则无力推动卵子排出。迄今为止，已有大量的研究明确提出中医针刺等治疗方法可以影响促性腺激素GnRH分泌。目前临床中广泛地应用HCG扳机注射，增加体内LH峰值，从而促发排卵[9]。试验组应用现代多功能艾灸治疗仪，对次髎、关元、三阴交、肾俞穴位进行艾灸治疗，监测卵泡发育成熟时的促黄体生成素(LH)与对照组无明显差异，但试验组卵泡成熟时雌二醇数值明显高于对照组。由于课题时间的限制，目前采集的病例数仅84例，可能因为样本数较少，导致试验组与对照组的排卵率与周期妊娠率无统计学差异，总体上试验组的妊娠率41.86%还是高于对照组26.83%。

笔者发现对于有反复未破裂黄素化的患者，初期以肾虚证为主，随着多周期卵泡未破裂黄素化后患者精神压力加大，应在早卵泡期积极采取治疗措施来积极预防卵泡未破裂黄素化的反复发生。目前随着临床上促排卵药物的应用，一部分患者容易发生卵巢过度刺激，HCG注射使用可能加重OHSS的发生。而穴位艾灸可以避免促排卵药物引起LUFS的副作用。对于瘦小的多囊卵巢综合征患者，经常对促排卵药物具有高度敏感性，穴位艾灸的方法在这部分患者的促排卵治疗时替代HCG使用，减少卵巢过度刺激的风险。穴位艾灸对治疗卵泡反复未破裂黄素化不孕的患者有一定的疗效，该方法既安全、操作方便，且医疗费用低、经济实用，值得在临床上推广。