基于中医传承辅助平台探索王金权教授治疗痛经用药规律*

王坤芳 王乾平 梁志刚 牛文晶 王金权

痛经是指女性在月经前后或行经期出现腹痛、腰酸、下腹坠痛呈痉挛性或伴有乏力、头晕、恶心、呕吐、腹泻等不适，其中，不伴有盆腔器质性病变者，称为“原发性痛经”[1]。继发性痛经与原发性痛经临床特征相同，但是患者有疾病导致其痛经症状，如子宫内膜异位症、子宫腺肌病等。严重的痛经会影响日常活动的表现，常导致旷课、旷工和其他失责[2]。王金权出生于中医世家，国家级非物质文化遗产平遥道虎壁王氏中医妇科第二十八代代表性传承人，全国首批三晋王氏妇科流派传承工作室负责人。余有幸跟师学习，现利用中医辅助平台将其经验总结如下。

1 资料与方法

1.1 数据来源收集2016年4月—2018年4月王金权教授于山西省晋中市中医院门诊治疗痛经患者的中药处方。

1.2 处方筛选根据2017年SOGC[3]提出的痛经分类标准，选择诊断明确的中药处方。排除：①合并心、脑、肾及肿瘤等其他严重原发病患者处方；②资料不完整(如年龄、药名、用量等缺如)的处方； ③同一患者的重复处方。

1.3 分析软件应用由中国中医科学院中药研究所提供的中医传承辅助平台(V2.5)软件。

1.4 数据录入由一名研究员将所筛选的处方数据录入中医传承辅助平台，建立数据库，完成后另一名研究员进行信息复查核对，以减少录入误差。

1.5 数据分析通过中医传承辅助平台中的“数据分析系统”以及“统计报表系统”模块，进行统计分析与用药规律的挖掘。其中包括频次统计、性味归经统计、组方规律和新方分析。

2 结果

2.1 处方筛选结果共收集到王金权教授门诊治疗痛经的中药处方200首。

2.2 用药频次统计200首处方中共涉及中药130味,使用频次共2389次。用药频次大于等于30 次的有23味，按频次由高至低排序，具体结果见表1。

2.3 用药性味归经统计130味中药所属的四气见图 1，由图可见，使用温性药984次，平性药592次，寒性药528次，热性药122次，凉性药58次。五味统计见图2，由图可见，性平、温，味甘、苦、辛的中药占大部分。而129味中药的归经频次分布情况见图3，其中脾经、肝经、肾经为前三归经。

2.4 组方规律支持度个数是指药物组合在所选处方中出现的频次，置信度体现的是药物之间的关联性。将支持度个数设置为50，置信度设置为0.95，以体现核心药物。结果涉及核心药物15味,共541组药物组合方式。将分析出的组合按照频次由大到小的顺序排列,将频次在65次以上的组合整理成表,见表2～4，核心药物网络可视化见图4。

图1 四气统计

图2 五味统计

图3 归经统计

表2 2组用药组合

表3 3组用药组合

表4 四组、五组用药组合

2.5 基于关联规则分析的方剂组方规则分析研究数据库中中药药对的用药规则，运用基于关联规则分析的组方规则分析进行探究。置信度在0.95以上的关联规则有399个,置信度为1的有148个。置信度在0.985以上的112个关联规则。将置信度降序排列，置信度在0.985以上的63个关联规则。见表5。

图4 核心药物网络可视化

表5 关联性中药组合(置信度≥0.985)(取小数点后四位)

2.6 基于熵方法的方剂组方规律分析基于改进的互信息法的药物间关联度分析依据方剂数量及对不同参数结果的临床判断,设置相关度为7，惩罚度为2，进行聚类分析,得到味中药之间的关联度,其结果关联系数在0.08以上的43组药对。见表6。

表6 药物关联度分析表

2.7 核心组合基于“熵聚类”和“改进的互信息法”进行数据分析，本研究设置“相关度”为7，“惩罚度”为2，发掘出核心组合以及新组方。所纳入的200条方剂通过聚类分析后共得到中药之间存在两两相关关系，在此基础上进一步提取组合，由此得到王教授治疗痛经的核心组合4个。见表7。

表7 治疗痛经的核心组合(相关度7，惩罚度2)

2.8 新方组合在4个核心组合的基础上进一步提取新处方，总共演化出2个组合，具体见表8，网络展示图见图5。

表8 治疗痛经的新方组合(相关度7，惩罚度2)

图5

图6 新方组合网络展示

3 讨论

3.1 从脏腑立论 重视脾肝肾三脏从药用频次统计可知，王金权教授治疗痛经多用补肾药、补脾健脾药、活血药、理气药。从归经统计中可知，前三位药物归经为脾、肝、肾。王金权教授认为痛经病位在冲任、胞宫，所在脏腑为脾、肝、肾三脏，故治疗痛经应重视脾、肝、肾，调冲任。《脾胃论》曰：“真气又名元气，乃先身生之精气也，非胃气不能滋之。”脾为气血生化之源，后天之本，内养五脏，外濡肌肤，主生血、统血。脾经又通过冲任二脉与胞宫相连，其胞宫以血为用，脾所生所统之血，直接为胞宫提供物质基础。《脾胃论》曰：“脾胃之气既伤而元气亦不能充，而之病所由生也。”脾气脾阳受损，运化之力失司，气血运化不足，血流滞缓，形成瘀滞，发为痛经。王金权教授治疗痛经病重视脾之正常生理功能，健脾温脾。常用药：茯苓、白术、山药、白扁豆、党参。肝藏血、调节血量，主疏泄而司血海，对胞宫生理功能有重要调节作用，肝经通过冲任督与胞宫相连。若肝气郁滞，日久化火，气逆火升，致肝不藏血，疏泄太过或不及导致血瘀，不能濡养子宫、冲任，则发为痛经[4]。王金权教授治疗痛经重视肝之正常生理功能，疏肝气。常用理气药：陈皮、制香附、川楝子、柴胡、白果。肾为先天之本，元气之根，为胞宫行经提供物质基础。正如傅青所云: “经水出诸肾”。女子从“二七”始逐渐发育，到一定时候，肾气旺盛，肾中真阴逐渐化生、充实，促进胞宫“经”的生理功能。而天癸初至不充，少女先天禀赋不足，肾气稚弱，冲任未盛，则可致痛经；或后天调养失慎，惊恐外伤等损伤肾气，致肾气虚，生长生殖功能下降，藏精泻，发为痛经；素体或阴虚，或房劳，或久病失血伤阴而肾阴亏损；或年龄、房劳等损伤肾阳，温煦之力失司，气血得不到温煦，发为痛经[4]。王金权教授治疗痛经病重视肾之正常生理功能，调肾气、固肾阴、温肾阳。常用补肾药：巴戟天、川续断、肉桂、吴茱萸、莲子、熟地黄。而肝、脾、肾并不相互割裂，三者病理关系密切。肾阳为元阳，一身阳气之根本，肾虚则命门火衰，脾土失其温煦，致脾阳不振。肾阴亏虚不能涵养肝木，肝失疏泄，肝木克伐脾土，致胞宫之气血失和，同时进一步导致脾阳虚衰，运化失司，水谷精微不得化生气血，精亏血少，血海空虚，胞宫失于濡养，“不荣则痛”[5]。脉道中气血不足，经血不盈，血流滞缓，或寒凝、气滞、湿热之邪损伤脉道，瘀阻或阻塞脉道乃至瘀血形成，则“不通则痛”，导致痛经的发生[5]。

3.2 用药精准平和 以通为用从药物四气五味统计可知，王金权教授治疗痛经多使用温性药、平性药；味甘的中药，用药平和。且王教授联系核心中药现代药理研究，用药精准，药直达病所。痛经其病因不外乎虚实两种，实证多由肝郁气滞、寒凝、血瘀、湿邪阻滞、湿热引起；虚证多由肾虚、脾胃气血不足。治疗大法以通为用，为其特色，用药重补益调养[4]。核心药物组合符合王金权教授治疗痛经病时组方用药规律。白术、巴戟天、山药、白扁豆、茯苓、白果、莲子、延胡索为王氏痛经1号基础方，治以温通化湿，使瘀血自去。君药白术健脾祛湿以利腰脐之气，巴戟天味辛性温，在本方中起佐使药，温通化湿，白果以通任脉，扁豆、茯苓、山药、莲子祛湿卫冲脉，使寒湿去，冲任得固，经痛得解。香附与延胡索同用，加强行气止痛之力，延胡索还可活血化瘀。现代药理研究表明：白术内酯类物质有抑制大鼠胃肠运动的作用，对Ach引起子宫收缩有显著的拮抗作用[6]。巴戟天具有促肾上腺皮质激素样作用，通过垂体-肾上腺皮质系统，达到补肾壮阳之效，还具有较强的刺激生血作用，达补肝肾、益血生津之效[7]。白扁豆可抑制HIV感染中β-葡萄糖苷酶等，具有抗炎、抗病毒之效，另白扁豆对机体防御机能降低有促进其恢复的作用[8]。香附中所含香附酮，抑制前列腺素生物合成，有镇痛作用，另香附具有雌激素样作用，松弛子宫平滑肌，降低肌张力[9]。莲子中莲心碱作用于血管平滑肌细胞，以达固肾益精之效[10]。熟地黄、当归、川芎、芍药、香附、延胡索、牡丹皮、川续断、茯苓、陈皮、甘草为王氏调经种玉汤基础方，以修复受损胞脉，加强重阳转阴之力。方中以当归、熟地黄、芍药、川芎之四物汤为底方，以养血和血，香附、延胡索行气止痛，牡丹皮清热祛瘀，茯苓运化脾气祛湿，陈皮行气，甘草调和诸药。现代药理研究表明：川芎的水提取物等可对子宫的收缩进行抑制，所含有的阿魏酸钠、川芎嗪等均存在平滑肌解痉效果[11]。川续断中川续断浸膏、总生物碱等都可显著降低大鼠及小鼠子宫的收缩活性[12]。牡丹皮能影响丘脑下部激活系统，起到镇静作用[13]。熟地黄中地黄寡糖作用于血液系统，地黄苷等作用于免疫系统，有明显的肾缺血保护作用[14]。芍药苷其药理作用主要为抑制副交感神经兴奋，降低平滑肌张力和抑制其运动[15]。当归含有兴奋和抑制子宫平滑肌2种成分，具“双向性”作用[16]。此外，白术、牡丹皮、香附、川芎、川续断、熟地黄、芍药均具有不同程度抗炎、抗氧化、免疫调节作用。基于“熵聚类”和“改进的互信息法”分析，在获得的4个核心组合的基础上进一步提取新处方，总共演化出2个组合，并进行网络展示。具体为：序列1:郁金、焦栀子、黄芩；序列2：菟丝子、枸杞子、鹿角胶、杜仲、山萸肉、炮附片。

3.3 药对配伍得当 相得益彰通过关联规则及基于熵方法的方剂组方规律分析，王教授治疗痛经药对使用如下：山药和扁豆：山药味甘性平，健脾止泻，益肾固精，扁豆味甘性温，清暑化湿，补脾止泻，山药偏于补脾益阴，扁豆偏于和中化湿[4]。二药合用，健脾化湿，和中止泻益彰。白术和茯苓: 白术与茯苓相配伍，名曰茯苓汤，出自《景岳全书》。白术味甘性温补中，补脾燥湿，益气生血。茯苓甘淡渗利，健脾补中，宁心宁神。二药配伍，一健一渗，故脾可健，湿可去，诸恙悉除。当归和川芎：当归性柔而润，补血调经，活血止痛，川芎辛温香窜，行气活血，祛风止痛。二药合用，互补其短而展其长，气血兼顾，养血调经，行气活血，散瘀止痛之力增强[4]。芍药和甘草：两者配伍应用，名曰芍药甘草汤，出自《伤寒论》。芍药养血敛阴，柔肝止痛，平抑肝阳，甘草补中益气，缓急止痛，缓和药性。芍药味酸，得木之气最纯，甘草味甘，得木之气最厚。二药配伍，有酸甘化阴之妙用，共奏养血敛阴，缓急止痛之效用。

综上所述，本研究运用中医传承辅助平台(V2.5)，对王金权教授治疗痛经的规律进行分析，将其临床经验数据化，进一步验证王金权教授治疗痛经重视“脾、肝、肾”的学术思想，并且总结其用药精准平和、善用药对等特点，有助于挖掘和传承王金权教授关于治疗痛经的用药思想。但本研究限于观察例数不足，分析结果中继发性痛经的用药经验没有得到体现，以后将进一步扩大样本量，并进一步研究以探索其用药机制。