初治弥漫大B细胞淋巴瘤患者临床、基因特征及预后的影响因素

田晨 任洪涛 姜成毅 刘璐 夏洪 鲍慧铮

(1长春中医药大学，吉林 长春 130000；2吉林省肿瘤医院)

弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)是最常见的非霍奇金淋巴瘤，占所有非霍奇金淋巴瘤的30%～40%，多发于中老年，50～60岁多见，以结内或结外单个或多发的快速增长的包块为临床特征，常会出现盗汗、发热、进行性消瘦等全身症状，本病病程进展迅速，如不予积极治疗，中位生存期不足1年。其在临床表现、免疫表型、分子生物学等方面具有很大异质性。在利妥昔单抗时代下，尽管DLBCL的治疗取得了很大进展，但仍有40%的患者预后不佳，需多中心的研究探讨其预后因素。本研究回顾性分析初治DLBCL患者临床数据，探究其临床特征、基因特征及影响预后的因素。

1 资料和方法

1.1一般资料 病历均为住院病例，按照WHO 2015年淋巴瘤分类标准，收集2014年1月至2019年6月于吉林省肿瘤医院就诊的初治DLBCL患者104例，男49例，女55例，年龄14～81岁，平均年龄(56±14.33)岁。临床分期Ⅰ期21例，Ⅱ期32例，Ⅲ期16例，Ⅳ期35例；纳入标准：经病理证实为DLBCL；临床分期标准为Ann Arbor分期； 方案化疗为环磷酸胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松(CHOP)/利妥昔单抗(R)-CHOP治疗2个周期以上；依从性良好，配合临床随访，随诊至2019年6月20日。排除原发部位为中枢系统者。

1.2疗效评价 按恶性淋巴瘤的疗效判定标准分为完全缓解(CR)，部分缓解(PR)，稳定(SD)和复发/进展(PD)四个等级。

1.3近期疗效评价及远期生存 以CR+PR计算客观缓解率(ORR)。对所有入组患者进行复诊形式随访。无进展生存期(PFS)定义为从确诊时间至第一次发生疾病进展或任何原因死亡的时间。

1.4统计学分析 采用SPSS20.0软件进行χ2检验，生存分析采用Kaplan-Meier分析、单因素分析及对数秩检验(Log Rank检验)。

1.5基因检测 外显子采用下一代测序(NGS)技术，分离患者骨髓液中单个核细胞，提取全基因组DNA，采用聚合酶链反应(PCR)扩增及建立文库，使用Chromas软件分析测序结果，并与Blast比较。

2 结 果

2.1总体疗效 15例CR，72例PR，10例SD，7例PD。总体无进展生存率见图1。

图1 随访期总体无进展生存率

2.2不同因素近期疗效比较 年龄(P=0.032)、血清β2微球蛋白(P=0.001)与DLBCL的ORR相关，见表1。

2.3不同组别远期分析比较 B症状(不明原因发热体温>38℃、盗汗、半年内体重下降10%以上)(P=0.002)、血清乳酸脱氢酶(LDH)值(P=0.000)、Ki-67表达程度(P=0.005)、肿块大小(P=0.006)、双表达(MYC、Bcl2/Bcl6免疫组化阳性，P=0.011)与疗效及预后相关。生存曲线Log-rank检验差异有统计学意义，见表1，图2。

2.4结内DLBCL及PB-DLBCL的突变基因 行NGS15例中，11例为结内DLBCL，4例为PB-DLBCL，共检测到21个肿瘤相关基因突变。结内DLBCL检测到19个：5例MYD88、5例PIM1、3例B2M、3例BTG2、3例CD58、3例ETV6、3例KMT2D、2例Bcl2、2例BCOR、2例CDKN1B、2例DUSP2、2例EP300、2例MEF2B、2例NOTCH2、2例SGK1、2例TNFAIP3、1例TBL1XR1、1例RB1、2例MDM4；PB-DLBCL检测到15个基因突变：3例MYD88、1例PIM1、1例B2M、2例BTG2、1例CD58、1例ETV6、3例KMT2D、1例CDKN1B、1例DUSP2、1例EP300、1例NOTCH2、3例TBL1XR1、2例CCND3、2例MED12、2例RB1。

2.5结内DLBCL及PB-DLBCL的突变基因比较 PB-DLBCL和结内DLBCL在MYD88、PIM1、B2M、BTG2、CD58、ETV6、KMT2D、CCND3、MED12等高频基因较一致(P=0.569，0.604，1.000，0.560，0.604，0.604，0.235，0.066，0.066)。PB-DLBCL中TBL1XR1突变频率显著高于结内DLBCL(P=0.033)。结内DLBCL中相关高频突变基因BCL2(2/11，18.2%)、BCOR(2/11，18.2%)、MDM4(2/11，18.2%)、SGK1(2/11，18.2%)、TNFAIP3(2/11，18.2%)，在PB-DLBCL中未出现相关突变。见图3。

表1 不同临床特征近期、远期疗效分析〔n(%)〕

图2 不同双表达、肿块直径、B症状、Ki-67表达、LDH水平患者无进展生存曲线

图3 结内DLBCL与PB-DLBCL的基因突变

3 讨 论

以往IPI作为重要评价DLBCL预后的指标，本文近期疗效与无进展生存曲线未能证明IPI是DLBCL的预后因素，可能该分析样本量不够大，其更完善的评判标准的确定尚有待大样本分析。已有共识表明细胞来源对预后有很大影响，国外多项研究表明，初治DLBCL中生发中心B细胞型的预后明显优于非生发中心B细胞型患者。然而，本实验并无明显统计学意义，考虑可能与HANS模型的分类不够精准有关〔1,2〕。双表达的患者预后较差，在远期生存率中明显低于无双表达的患者〔3～6〕，在本研究中也得出相应结论。研究表明CD5阳性DLBCL的患者预后较差，进而将CD5阳性表达作为DLBCL的高危因素之一〔7～9〕，本研究中提示CD5阳性表达的DLBCL与预后无关。考虑可能为样本量较少的原因，需要大样本量的研究去证实。高Ki-67表达率是一种不良的独立预后标志，Ki-67反映肿瘤细胞增殖状态，Ki-67表达率越高，肿瘤细胞增殖越旺盛，已有多项研究证明，Ki-67表达率高于80%时，预后明显较差〔10～14〕，与本研究一致。血清LDH作为初治患者的重要筛查指标，已有多项研究证明该指标可作为预后相关因素，LDH增高的患者肿瘤侵袭性高，与复发及预后皆正相关〔15,16〕。本文提示LDH增高对患者预后不佳，可以作为DLBCL预后不良因素之一。B症状也有大样本回顾性研究证明与DLBCL预后相关，且在临床中作为患者化疗远期预后的参考〔16〕，本研究与文献报道及临床依据相符。临床中认为肿块直径大于7.5 cm影响患者化疗预后，目前化疗方案已针对是否存在大肿块进行分层治疗，本研究佐证了临床及文献观点〔16,17〕。

DLBCL按原发部位分为原发结外 DLBCL 及原发结内DLBCL，许多研究证实不同原发部位的DLBCL在临床病理特点、分子生物学、疗效及预后等方面差异有统计学意义 。原发结外器官常见于胃肠道、扁桃体、睾丸、中枢神经系统、乳腺等。原发PB-DLBCL较罕见，临床表现缺乏特异性，临床诊断困难，并且其恶性程度高、进展快，5年生存率为20%～76%，由于其发病率低，关于PB-DLBCL遗传学改变的研究较少。国内学者对17例原发性乳腺淋巴瘤(PBL)患者的38个基因进行靶向大规模测序，分析了PBL突变情况，PIM1(占分析样本的50%)、MYD88(39%)突变的高频率可能对这类淋巴瘤的临床表现和进化有影响。本研究中PB-DLBCL突变高频基因有MYD88、PIM1、B2M、BTG2、CD5、ETV6、KMT2D，与文献报道一致性较高〔18〕。一项29例结外DLBCL遗传特征的实验研究认为激活核转录因子(NF)-κB信号通路的TBL1XR1突变，可能是未来治疗策略的有希望的靶点。本研究中TBL1XR1有较高突变率，与文献报道相符，上述基因可能与DLBCL的原发部位相关，有可能作为结外DLBCL的治疗靶点〔19〕。一项对161例乳腺恶性肿瘤进行了全面的遗传评估鉴定了TBL1XR1蛋白在恶性细胞系中表达更高。本组TBL1XR1突变率高，且在乳腺原发的DLBCL中有特异性，与文献报道一致，该基因可能作为原发乳腺部位肿瘤的特异基因〔20〕。本研究中，结内DLBCL中相关高频突变基因BCL2、BCOR、MDM4、SGK1、TNFAIP3，在PB-DLBCL中未出现相关突变，可能因为PB-DLBCL中均为非生发中心B细胞型DLBCL，而结内DLBCL只包含部分生发中心B细胞型DLBCL，PB-DLBCL与结内DLBCL在遗传学图谱中存在显著差异，其中TBL1XR1可能是PB-DLBCL的特征性突变，与目前研究现状相符〔19〕。关于PB-DLBCL遗传学改变的研究较少，为了解PB-DLBCL的基因图谱，还需要更大样本量的回顾性研究。DLBCL异质性较大，不同的病理学类型、影像学分析及近年来出现的不同分子学分型对患者生物学行为、疗效及预后影响较大。对于DLBCL预后危险因素标准，其更完善的评判标准的确定需要大样本回顾性分析〔21〕。