民族地区“医养结合”耦合模式选择、层级体系构建与实践策略——基于粤北N自治县和S自治县的考察

于 绯

(广东技术师范大学 管理学院，广东 广州 510665)

一、引言

2018年底，我国60岁及以上老年人为2.49亿，超过1.8亿患有慢性病，其中患有1种及以上慢性病的高达75%，并且半失能和失能者有0.4亿。虽然2018年我国人均预期寿命为77岁，但是健康预期寿命仅为68.7岁，即老年人平均有8年多时间带病生活。(1)潘子璇，高飞：《国家卫健委：2018年人均预期寿命77岁，健康预期寿命仅为68.7岁》，载《新民晚报》2019年7月29日，第3版。这种患病比例高并且进入老年后患病时间早的情况在民族地区尤为常见。2011年后民族地区积极发展“医养结合”养老服务事业，目前已明确“医养结合”具体形式、服务内容、社会力量参与方式等，但仍未建成覆盖农村基层和功能齐全的“医养结合”养老服务体系。民族地区发展“医养结合”养老服务事业不仅是《“十三五”促进民族地区和人口较少民族发展规划》中“推进民族医疗与养老保健”“完善基本社会服务机制”和“加强医疗服务体系建设”政策的响应，习近平“支持民族地区加快经济社会发展”重要指示的践行，(2)人民日报评论员：《加快民族地区奔向全面小康的步伐——三论学习贯彻习近平中央民族工作会议重要讲话精神》，载《人民日报》2014年10月11日，第1版。而且有利于形成健康养老产业，激发消费、投资和就业等新增长点，最大限度满足民族地区老年人多样化、多层次的健康养老需求。

关于民族地区“医养结合”服务研究成果卓著。(1)民族地区“医养结合”养老服务适宜社区供给。民族地区社区居家“医养结合”模式具备基础地位和比较优势，基于5个民族自治区的调研和安德森行为模型可以研判先决、促能和需求3种因素对老年人选择这种模式的影响。(3)李长远,张会萍：《民族地区老年人对社区居家医养结合养老服务模式选择意愿及影响因素分析——基于安德森行为模型的实证研究》，载《云南民族大学学报(哲学社会科学版)》2018年第5期。恩施市土家族聚居的老年社区由于区域碎片化和经济掣肘尚未开展“医养结合”服务，建议将社区居家养老中心和社区卫生机构优化整合并供给医疗保健和信息管理服务。(4)向运华,姚虹：《少数民族地区城市社区养老的现状与发展对策——以恩施市为例》，载《云南民族大学学报(哲学社会科学版)》2016年第2期。(2)民族地区“医养结合”机构在摸索中前进。广西壮族自治区“医养结合”养老机构主要有“养中办医”、“医中建养”和“二者协作”模式，存在收费整体偏高、工作人员学历偏低、供给结构失衡等不足。(5)王碧艳,徐明江,吴琪俊：《广西医养结合养老机构发展现状及对策》，载《中国全科医学》2018年第30期。对新疆维吾尔自治区乌鲁木齐、昌吉等4市“医养结合”机构和失能老年人家庭的调研发现，不同“医养结合”模式运营各有困境，全科医师和护理人才短缺较为紧迫，(6)田锐,杨林,林全艺,等：《新疆维吾尔自治区四市医养结合调研分析》，载《中国全科医学》2018年第12期。乌鲁木齐还存在未分层护理和资金困难问题。(7)孔田甜,赵俊岭,魏婷,等：《乌鲁木齐市两所“医养结合”养老机构存在问题及对策分析》，载《新疆医科大学学报》2020年第3期。(3)民族地区老年人对“医养结合”养老模式认知程度不高，其需求影响因素多样化。对新疆昌吉市 5 个社区的问卷调查表明，老年人对“医养结合”养老服务的认知率整体偏低，慢性病情况、居住方式、养老状态满意度等是其需求影响因素。(8)葛龙,王月,刘维,等：《新疆昌吉市老龄人群医养结合认知及需求现状分析》，载《医学与社会》2019年第8期。石河子市老年人对“医养结合”养老服务知晓率也不高，虽然有需要的老年人对入住“医养结合”机构意愿较大、子女支持度较高，但是老年人支付能力不足。(9)武雨,王小娜,于谦,等：《石河子市老年人医养结合养老模式认知》，载《中国老年学杂志》2019年第3期。银川城区老年人对“医养结合”养老服务认知度也不高，教育水平、职业背景、月收入、患慢性病等是影响其支付的重要因素。(10)胡琦,郎颖,徐宁,等：《银川市城区老年人医养结合支付意愿的影响因素研究》，载《卫生软科学》2019年第5期。

可见，现有研究成果仍然存在3方面不足：(1)民族地区“医养结合”养老服务供给依赖社区和基层医疗卫生网络，尚未针对县级区域建立涵盖不同区域层级的“医养结合”养老服务供给体系。(2)在民族地区“医养结合”养老资源整合的研究中，尚未将养老服务、医疗服务、政府、社会资本等多元化供给主体按照不同区域层级进行深度整合。(3)大多数研究以西部、北部等民族地区为研究落脚点，立足于东部民族地区并且运用比较分析法研究“医养结合”养老服务体系构建的文献鲜见。因此，本研究以东部地区具有代表性的粤北N自治县和S自治县为例，对不同区域层级的“医养结合”养老服务耦合模式选择进行比较分析，从而构建“医养结合”养老服务供给侧层级体系，据此提出患病老年人“医养结合”养老服务决策路径，进而针对5个区域层级的耦合关键点和存在问题，从资源整合角度提出实践策略。

二、调研方案

本课题组分别于2016年5月和11月以及2018年5月对两县开展实地调研，调研活动分为3个阶段，每个阶段的调研对象、方法和过程如表1所示。第一，针对不同调研对象，课题组事先拟定个性化访谈提纲，按照养老照护服务、医疗护理服务和“医养结合”服务的发展成效、存在问题、痛点、难点、盲点、背后成因、客观评价、个人建议等模块进行设计。第二，课题组充分尊重民族风俗习惯，充分了解调查对象的参与意愿，以事先知情和自愿接受为前提，综合运用参与式观察法、正式的结构式访谈法、聊天式的非结构式访谈法获取最大化信息。第三，对瑶族、壮族本科生进行培训，分别选拔3位少数民族学生作为“翻译”，与不会说普通话的调查对象进行交流互动。第四，遇到语言表达有障碍的老年人，由其亲属和照护人员协助沟通或者替代回答。第五，将调查资料和数据汇总，采用七步分析法“全面精读→提炼观点→观点编码→汇集贯通→文字描述→升华主题→返回求证”(11)Nancy B and Susan KG. The practice of nursing research,3rdEdition. W.B.Saunders Company Press,1998,pp.542-547.进一步研究。

表1 调研方案基本信息

三、民族地区“医养结合”耦合模式选择：基于N自治县与S自治县的比较

(一)自然村：农村基层组织成为村卫生站和老年人家庭之间的桥梁——两县积极实践

一方面，村民小组和村委会干部是得力观察员。N自治县和S自治县的村民小组由20～40个农户组成，当务农老年人发生疾病并且适逢子女外出务工，村民小组会及时报告村委会和村民理事会，并且联系村卫生站的乡村医生上门诊治。同时，一个行政村的村委会通常包干负责所有下辖自然村老年人的生活状况并且落实人头任务：一名村委会干部负责观察2～3个自然村老年人的健康状况。此外，村妇女主任每天走家串户，对村里每一位留守、空巢和独居老年人的生活状态特别关注，一旦发现老年人患病会第一时间联络村卫生站。因此，N自治县和S自治县不存在老年人卧病在床而无人知晓、无人理睬的现象。

另一方面，兼职保健员是村卫生站和老年人之间的紧密纽带。N自治县和S自治县的一个自然村只有1～2位乡村医生，一个行政村不超过10位。为了使农村医疗卫生服务资源最大程度惠及老年人，在两县村委会和村民理事会的资金、人员帮扶下，多个村卫生站开办了“兼职保健员”技能培训班，在一定程度上弥补了乡村医生的人手不足问题。两县兼职保健员协助乡村医生巡回查访自然村老年人家庭，主动检查和记录老年人身体状况，辅导老年人如何发现病征、预防疾病和规范用药，并且号召家庭成员学习刮痧、推拿、拔罐等简单的保健技能，为老年人营造“医养结合”式家庭养老环境。

(二)行政村：村卫生站开展老年人定期复查和托管帮扶医院下村义诊——两县顺利开展

N自治县和S自治县疾控中心的基本公共卫生服务项目团队专门管理老年人健康养老事业，长期派遣5个服务站专员下村跟踪指导行政村卫生站，开展老年人定期体检和慢性病复查等活动。2014年两县开始实施涵盖13个领域的基本公共卫生服务包，重点项目之一就是老年人健康管理：每个行政村卫生站为每一个超过65岁的老年人建立健康档案，并且每年进行一次体检，如果发现高血压老年人就每年进行4次血压复查，如果发现糖尿病老年人就每年进行2～3次血糖和尿糖复查，并且跟踪诊疗和用药辅导，从头至尾都不需要子女跟随。

2014年7月广东药学院附属第一医院全面托管N自治县人民医院，长期派驻14位专家驻院工作，覆盖所有临床和功能科室。广州市第一人民医院和佛山市第一人民医院负责对口帮扶S自治县人民医院，2014年11月清远市人民医院又全面托管S自治县人民医院，长期派驻16位专家驻院工作。以上托管医院和对口帮扶医院每个月轮流派专家和医护人员下到两县的行政村卫生站进行义诊活动，免费为老年人提供血常规、尿常规、血脂、肝功能、心电图和器官B超等全套服务，并且免费进行疾病诊疗。然而，有些少数民族老年人“讳疾忌医”：既想通过义诊了解身体状况，又害怕知道旧病加重和查出新疾病，参加义诊活动时犹豫不决。因此，下村义诊的医护人员首先对老年人宣传科学就医和心理辅导，再开展常规诊疗活动。

(三)行政镇：敬老院与镇、县级医院上下联动——两县都建立，但发生“道德风险”和“逆向选择”

在N自治县和S自治县，每个镇的敬老院与对应镇中心卫生院的距离都在1～3公里内，集中供养的五保户老年人诊治常见病和慢性病首选就近的镇中心卫生院，突发危急重症时通过拨打急救电话第一时间送往县级医院进行救治，已形成“敬老院-镇、县级医院”密切合作和应急响应机制，(12)S自治县积极争取香港省善真堂基金会捐资，增加了救护车数量，为患病老年人往返敬老院和镇中心卫生院带来便利。但是仍然存在二个突出问题。

其一，医疗机构对五保户老年人的“道德风险”倾向。2013年10月开始，广东省医疗机构对农村五保户和低保户老年人实行城乡医疗救助“一站式”结算，经由城乡居民医疗保险和市、县两级财政补贴，即医院只需提供一张老年人医药费清单就能“一站式”多层次报销。2015年春季，一位敬老院的五保户老年人步行9公里来到某县级医院看病，门诊医生通过系统查知他是五保户老年人，立即送入重症监护室(ICU)，按照一天3800元的标准收费。县民政局得知后第一时间致电县级医院，表达该五保户老年人向来不是重症患者，县级医院表示知悉，但是仍然安排老年人在ICU接受“观察”和“诊疗”。县民政局相关负责人万般无奈下，向县政府办公室请示，得到的回复是：建议县民政局出具老年人具备出院条件的证明。但是，县民政局认为本单位不是医疗卫生部门，不具备鉴定的医学资质和法律权力，无法出具出院证明。该位老年人家属也不愿意在出院手续上签字，他们表示不敢保证老年人未来的身体状况不发生变化。于是，这位可自理的五保户老年人在ICU接受了3天半的“观察”和“诊疗”。

其二，五保户老年人拖欠自费药的“逆向选择”倾向。敬老院五保户老年人看病产生的医药费通过多层次报销后，仍然会产生十几元到几十元不等的自费药。集中供养的五保户老年人每月将80%的政府补贴上交敬老院，手里只剩下不足100元的零用钱，加上每月领取的最低标准基础养老金170元(2019年标准)，他们的可支配收入较少。于是，越是倾向于拖欠药费的五保户老年人越是去医院求医问药，导致医院坏账率增加。长此以往，遇到敬老院的五保户老年人需要住院治疗时，医生不会相信老年人愿意付清自费药，首先打电话给县民政局，要求相关工作人员表明身份并且口头保证“不欠账”。无奈之下，县民政局工作人员首先做出口头担保，然后立即向省民政厅呈交事件报告，争取申请省级财政帮扶敬老院的日常运营补助，经过多层次审批后才能拿到补助金，尽快来到县级医院将自费药结清，从而挽回敬老院信誉，避免五保户老年人看病受到排斥。虽然县民政局已经成为医疗机构和敬老院上下协调的桥梁，但是遇到拖欠自费药事件，涉事的五保户老年人、医生、县民政局工作人员之间难免产生摩擦。

(四)县城社区：签约“家庭医生”——N自治县条件尚未成熟，S自治县平稳有序开展

由于N自治县县城人口居住过于分散，尚未形成完整的社区系统，聚居区主要依靠居委会管理。聚居区不具备足够的上门服务的医生数量和医疗卫生设备，县级财政也没有为落实“家庭医生”签约提供配套资金，部分瑶族老年人对“家庭医生”上门服务方式表示“不理解”“不认可”。因此，N自治县推行“家庭医生”签约条件尚未成熟。由于该聚居区人口密度达不到政策下限，也没有建成片区性医疗卫生服务中心，只能委托3家镇中心卫生院为3万多县城人口开展“以保健为主、以医疗为辅”的城镇居民公共卫生服务。比起“家庭医生”签约服务，县城家庭呼吁更需要建立老年人日间照料中心。当子女长期外出务工并且亲友不能帮忙时，日间照料中心可以解决老年人吃饭、交流、应急求助等问题。

2015年底，S自治县政府将落实“家庭医生”签约制度和建立“分级诊疗”体系作为医疗改革重点，在J、C、Y、T4个成熟社区开展“家庭医生”签约行动。根据广东省卫计委要求：在粤北地区对包含老年人在内的重点人群签约家庭医生的比例初步应达到30%，对所有人群签约家庭医生的比例初步应达到15%。据此，S自治县所有人群签约家庭医生的数量初步应达到18000份。2016年10月，S自治县已在社区成功签约家庭医生1100份，至2020年7月，家庭医生签约率超过80%。其中，C社区已经建立社区卫生服务中心，镇中心卫生院与其合作负责家庭医生签约；其它3个社区尚未建立社区卫生服务中心，直接由对应镇中心卫生院的全科医生负责签约。无论在县城社区还是在自然村，家庭医生按需提供多种免费医疗卫生服务。如果签约家庭是“精准扶贫”对象，全家成员都可在3年内免费获得指定的家庭医疗保健服务，实现“家庭医生”签约与“精准扶贫”政策有效衔接，从而缓解因病返贫现象。

(五)全县：县级医院开设“医养结合”养老服务专区——N自治县跃跃欲试，S自治县困难重重

在瑶族和壮族家庭中，能够接受“机构养老”模式的老年人大多数是饱经病痛并且缺少家人照护的老年人。如果依托医院开设“医养结合”养老服务专区，子女会增加对机构养老的信赖，老年人也会增强康复的信心。当病情出现恶化，医护人员会第一时间救治，比120救护车更加及时，因此大多数少数民族家庭期待在医院开设“医养结合”养老服务专区。2016年3月N自治县中医院扩大了住院部规模，但是内科住院病区仍然被严重慢性病和后遗症恢复期的老年人挤占。长期押床不仅会带来高昂的医疗费，还会拉低“病床周转率”和降低医院整体服务能力。该中医院认为，与其继续增加床位数，不如联合民办养老机构，毗邻住院部开设“医养结合”养老服务专区，将因病长期卧床、半失能、失能和需姑息治疗的老年人全部转移此处进行中长期治疗和养护，以养老机构收费标准为基础，由医护人员参与康复护理和医疗指导，按需收费，从而减少家庭的经济负担和时间成本。

2017年之前，S自治县人民医院只有100张床位，科室设置不健全，场地狭窄不利于扩建，于是当地流传“有钱看病去广州，没钱看病去贺州”。2017年10月S自治县人民医院整体搬迁到县职业技术学校，按照二甲医院标准完成了改扩建。新院总建筑面积达3.38万平方米，床位数扩张为200张。这些床位数只与S自治县人口年龄结构和整体健康状况相适应，要开辟“医养结合”养老服务专区需另行规划。但是，该医院短期内不具备相关资金、场地和设施条件，最难突破的是“人才瓶颈”。首先，S自治县人民医院为增设“医养结合”养老服务专区必须配备一个老年康复医学科室，至少增加主任和副主任医师各1名、学科带头人1名、主治医师2名、住院医师和护师多名。这些医护人员不仅要具备扎实的内科学基础，还要具备娴熟的老年病治疗技术和丰富的临床经验。然而S自治县的医学专业人才一直“引不来、留不下”：考出去的全日制医学本科生不愿回乡，其他医学本科生来了又走，把这里的医院当作积累经验以备跳槽、考研和考公务员的过渡单位。为了遏制人才流失，S自治县曾经出台鼓励政策：如果医学人才签订连续服务8年的协议，就为其免费提供住房一套和轿车一部。但是，很多医学人才还是在协议期内离开，因为他们对3000元/平方米的住房和民族山区天然质朴的生活环境并不满足，邻近珠三角城市的薪酬待遇和生活方式对他们产生巨大诱惑。

(六)全县：养老机构开设医疗护理部门——两县都不具备可行性条件

第一，瑶、壮族家庭的风俗习惯和经济条件不支持机构养老模式。首先，将瑶、壮族老年人送到养老机构表明“子女不孝”，会因此背负骂名，即使是已婚子女也会主动要求与父母同住。其次，两县青壮年劳动力80%以上选择外出务工，由于务工收入不高，除去日常开销和下一代教育经费，可供老年人赡养的资金并不充裕。由于优质养老机构费用不菲，费用不高的养老机构通常条件简陋，时而出现虐待老年人的现象，因此优质养老机构的费用让大多数家庭望而却步。再者，瑶、壮族老年人只要能下床活动，都愿意从事力所能及的劳动，例如在院子里种花种菜和喂养鸡鸭，以此为乐。然而，养老机构不能提供田园生活，并且制定严格守则，让老年人处处觉得“不习惯”“不自在”。最后，瑶族和壮族的风俗习惯是老年人临终要住在家里，即使用最后一口气也要回到家里，逝世后葬入宗族墓地认祖归宗，如果在家园以外的地方离世会对子孙后代不吉利。因此，瑶、壮族老年人年事越高越不愿意到家园以外的地方居住。此外，公立养老机构只能提供火化服务，瑶、壮族老年人对其十分排斥。

第二，养老机构不具备开设医疗护理部门的人力资源条件。一方面，两县平均每家敬老院的照护人员只有3～4名50～55岁的中年人，1：5照护人员与集中供养老年人的比例已经达到极限。照护人员负责失能老年人喂饭、洗澡、洗衣、端屎倒尿、睡觉翻身等辛劳工作，执行24小时轮班制度。然而，他们不是敬老院的正式员工，全部为临聘人员，月薪不足2500元，社会保险费的一半还需自掏腰包，因此照护人员流动性较大。可见，对现有照护人员额外增加医疗护理任务是不切实际的。另一方面，N自治县政府曾经估算，如果在县社会福利院开设医疗护理部门，要配备全科医师、护师、护工、会计、出纳等至少8种岗位，增加至少25名工作人员。然而，一名执业医师要支付5～6万元年薪、一名执业护师要支付2～3万元年薪才能招募到人才，因此一年要多支出60万元人力资源成本。目前，省、市政府只对“医养结合”机构提供硬件支持，人力资源成本要依靠县政府财力和养老机构营业所得。由于县政府财力薄弱，老年人入住率较低，难以吸引社会资本投资，养老机构收费较高会引发社会信任危机，因此两县养老机构无法承担开设医疗护理部门的人力资源成本。两县政府相关负责人不约而同地认为，与其在社会福利院花费巨资开设医疗护理部门，不如在县级医院开设“医养结合”养老服务专区，不仅节省投资、回报较快，而且社会认可度较高。

第三，整合镇域级敬老院建立县域级敬老院是大势所趋，而非盲目扩张。2019年底，N自治县7家敬老院床位总空置率高达55%，S自治县9家敬老院床位总空置率更高达59%。2005年开始，两县敬老院面向社会开放，允许入住一部分自费老年人，但是迄今没有一位社会老年人前来养老。为了提高敬老院入住率，两县政府曾多次动员分散供养的五保户老年人入住敬老院，但是老年人不愿意放弃自家宅基地和自留地，部分老年人已经与街坊邻居形成互助养老模式。县政府曾经出台一项措施：对不接受集中供养的老年人收回“五保户”指标，结果大多数五保户老年人宁可放弃五保户待遇也不愿意入住敬老院，该项措施随即废止。因此，两县多间镇域级敬老院需要整合为1～2间县域级敬老院来提高养老资源利用率，摒弃扩大个别敬老院规模的老思路，更不适宜在原有敬老院基础上扩增医疗护理部门。

综上所述，基于对粤北N自治县和S自治县从自然村、行政村、行政镇、县城社区到全县5个区域层级的考察，归纳不同区域层级的6种“医养结合”养老服务耦合模式，根据其实施主体和运行状况得出两县对“医养结合”养老服务耦合模式的选择：适宜模式、待全面实施模式和不适宜模式，并且指出每一种耦合模式的耦合关键点所在，如表2所示。

表2 粤北N自治县和S自治县“医养结合”养老服务耦合模式选择

四、民族地区“医养结合”供给侧层级体系构建和决策路径探索

根据粤北N自治县和S自治县的自然村、行政村、行政镇、县城社区和全县5个区域层级的主要养老方式、主要医疗方式、“医养结合”养老服务供给主体、供给对象和供给定位，结合两县对5个区域层级“医养结合”养老服务耦合模式的选择和耦合模式的关键点(见表2)，可以建立一个横向逐步递进、纵向深入贯通、可及性较广、网络性较强的民族地区“医养结合”养老服务供给侧层级体系，如图1所示。根据此供给侧层级体系，可以得到民族地区患病老年人“医养结合”养老服务决策路径，即无论老年人是居住在村和镇还是居住在县城，无论是否是五保户，无论是患轻病症、急症、慢性病和需康复治疗，需术后恢复、大病康复和患严重慢性病需疗养，还是因病长期卧床、半失能、失能和需姑息治疗，都可以选择匹配的“医养结合”养老服务耦合模式，从而得到针对性较强的医疗护理服务和养老保健服务，如图2所示。

五、民族地区“医养结合”供给侧层级体系实践策略

(一)自然村：农村基层组织成员携手乡村医生打破“医养分离”式家庭养老藩篱

首先，民族地区农村基层组织要加强对留守、五保户等特殊老年人养老和医疗服务供给的帮扶力度，“兼职保健员”着重从村两委班子成员、选调生、大学生村官、少数民族干部和退役军人中选拔。同时，农村基层组织应动员老年人趸缴和补缴基本养老保险，推进基本医疗保险全覆盖，并且对农村小厕所、小饭堂、小图书室、小文体活动室等进行适老化改造。其次，地方政府应激励在岗乡村医生提升学历层次至中专及以上，获得执业助理医师及以上资格，并且加大对老年人医疗护理、中医和民族医药保健技能的考核力度。同时，在乡村医生向老年人供给“医养结合”服务、培训兼职保健员和开展老年人传染病防治管理时，应增加绩效奖励或设立专项补贴，从而提高乡村医生“医养结合”服务质量和积极性，摒弃 “医养分离”“有养无医”式家庭养老模式。再者，民族地区乡村医生最大问题是人员老化和后继乏人，吸引医学院校毕业生和定向培养少数民族医学生的关键在于就业落实事业单位编制、加大财政补贴和绩效工资、补全五险一金和去除“半医半农”身份，从而夯实少数民族农村“医养结合”养老服务网底。

(二)行政村：补充流动式医疗服务设施设备，促进“村-镇-县-市”紧密型医联体形成

第一，强化流动式医疗卫生服务设施设备投入。一方面，可为民族地区乡村医生配备便携式AI智能健康监测设备，使老年人在家门口就可以进行血糖、尿常规、血压、心电图等检查，乡村医生只需将检查结果传输给上级医院，形成诊断报告后反馈回来，从而对心脑血管等疾病起到有效预防和干预作用。另一方面，充分发挥社会捐赠、对口帮扶、精准扶贫、村集体出资等多元渠道，为乡村医生赶赴急诊和定期复查购置更多电动车，并且为托管帮扶医院下村义诊购置更多流动医疗服务车，从而降低复杂地形和不利气候带来的延误老年人诊治的风险。第二，地方财政应帮扶每一个村卫生站完成标准化改造，健全诊断室、治疗室、药房和家庭医生签约服务室，将老年人医疗护理器械设备配置齐备，同时完善道路硬底化、网络、水电设施等基础条件。第三，促进“村-镇-县-市”形成紧密合作和良性互动的医疗联合体(医联体)。在加强“村-镇”医疗服务一体化的同时，突出市级医院“牧羊人”和县级医院“领头羊”地位，以“缺什么、补什么、学什么”为原则开展线上线下结合的交流与培训，“一对一”帮助镇、村医疗机构提高业务能力、深化临床教学改革和培育过硬的“健康守门人”，在流动式医疗设施和医联体资源整合下使民族地区老年人“不出村镇”就能享受大医院一般完善的医疗护理服务。

(三)行政镇：建立“敬老院-医院”上下联动监管机制，设立五保户老年人医疗专项准备金

一方面，制约医疗机构对五保户老年人的“道德风险”行为。虽然患病老年人是康复利益的委托人，医生是其代理人，但是医生是医疗项目的实际控制者，为追求最大化收益会背离委托人利益而产生诱导需求和过度医疗等现象。既然信息不对称难以克服，民族地区主管部门应联合各级医院，不仅对监管制度设计缜密、惩戒严厉，更要执行彻底、细致入微。同时，引入第三方监管和评估机构使“管办分离”、落实公立医院“法人”地位并扩大其自主经营权、发展壮大民办医院以打破公立医院行政垄断地位、建立舆论监督途径和新媒体曝光平台等，都能抑制医生对患病老年人的道德风险行为，多路并进避免“管得过死”和“放手即乱”，从而加固敬老院与医院紧密合作的信任基础。另一方面，为遏止五保户老年人拖欠自费药的“逆向选择”行为，要对民族地区五保户老年人开展社会医保专题讲座等宣教活动，对合理原因下无力偿还医药费的，经医院同意可进行分期付款。再者，可启动急救医疗费用兜底保障制度，先由社会医疗救助基金支付，支付有缺口的可以向地方疾病应急救助基金、红十字会等寻求补助。同时，省级财政帮扶敬老院的日常运营补助金应及时下沉到县民政局，有需则支取，无需则累积；市、县财政也应根据实际情况设立敬老院五保户老年人医疗专项准备金，使预约就诊的“绿色通道”真正畅通无阻，为“敬老院-医院”上下联动增加润滑剂和助推力。

(四)县城社区：健全社区系统和完善社区医疗卫生服务体系，深化“家庭医生”签约服务

第一，民族地区完善养老宜居社区系统的重要内容是健全标准化的社区老年人日间照料中心，并且激发县级医院、镇中心卫生院的医务人员提供“医养结合”服务的积极性和责任感。同时，依托互联网、物联网、大数据等构建社区“养老+医疗护理+社会保险”智慧康养信息共享平台，引导社会资本参与养老宜居社区的建设和运营。此外，号召民族社区推广网格化管理，培育社区养老志愿者队伍并开展“时间银行”服务。第二，民族地区不仅新建社区要同步建立社区卫生服务中心，老旧社区也应当补充健全，消除“空白社区”。依据“有编即补”原则保障社区卫生服务中心的人才招揽，作为人事晋升的基层服务条件从二级及以上医院调配医生到社区卫生服务中心执业，也可聘请退休专家发挥余热。同时，允许社区卫生服务中心自主确定基础性和奖励性绩效工资比例，使后者分配向关键岗位、业务骨干和贡献突出者倾斜。第三，促进“1医生-1签约对象-1诊室”城乡全覆盖，优先保证贫困老年人家庭100%签约，重点强化老年疾病复查、精准化私人订制服务、中医药治未病、心理与精神疾病管理、线上线下健康咨询、医联体远程会诊等服务，提高家庭医生服务的连续性、差异性和荣誉感。同时，家庭医生要投入更多人文情怀，与少数民族老年人家庭建立友人关系，使老年人逐步理解和接受多样化的社区居家“医养结合”服务。

(五)全县：养老机构适度整合，引导社会资本与县级医院合作开设“医养结合”部门并突破“医学专业人才”瓶颈

第一，不同民族的文化和风俗习惯差异较大，整合后的县域级敬老院应以容纳50位五保户老年人为宜，并且按照“求同存异”原则分族别、分村镇隔开居住。2011年，由于N自治县某镇敬老院迁移重建，被迫将集中供养的14位五保户老年人(含9位精神疾病患者)临时转移到N自治县新建成的社会福利院，导致失能失智老年人“驱逐”社会老年人的“逆向选择”事件发生。(13)这间公建民营的新社会福利院每个月都会举办宣传活动，号召社会上的老年人及其家属前来参观。大多数参观者对绿化环境和居住条件称赞有加，但是目睹要与失能和失智的老年人混居在同一屋檐下，纷纷打起退堂鼓。久而久之，前来考察的老年人销声匿迹，最后只剩下临时转移来的14位五保户老年人，新社会福利院因无法营利而中止营业。因此，县社会福利院要进行分区治理，形成自理区、失能区1、失能区2和失智区，如图3所示，从而吸引更多社会老年人来盘活公建民营的养老机构。第二，引导社会资本以公建民营、民办公助、PPP投融资等方式与县级医院合作开展康复护理、中医药和民族医药保健、生活照料、精神慰藉等服务，无论是外延式、嵌入式还是转型式“医养结合”部门，都要给予贷款担保、赋税收费、补贴扶持等优惠措施。同时，尽快将偏瘫肢体训练、认知功能康复等项目纳入医保结算范畴，推动长期护理保险延伸到乡镇社区。第三，通过自身招聘、上级医院分流、定向培养、三甲医院下沉、抽调支援等途径加强“医养结合”医护人才储备。对这些医护人员不仅要在职称晋级、专业培训、进修轮训等方面同等对待，更要给予优越的薪酬待遇吸引人才、稳定人心。同时，民族地区大中专院校应扩大对老年医学、康复医学、养老护理、社会工作等紧缺专业的招生名额，将“医养结合”机构作为实训基地。第四，加强宣传活动以提高机构养老认知率和“医养结合”认可度，引导民族老年人根据区域层级、供给主体、供给定位、自身情况等选择匹配的“医养结合”耦合模式，并且主动参与“医养结合”养老服务决策过程。如果民族地区发展“医养结合”养老服务事业需要几十年的时间和几代人的努力，不仅仅是用来提高医疗技术和完善基础设施，更是用来转变民族老年人保守的家庭观念和打破“养儿防老”的思想桎梏。