单相抑郁症患者经颅超声中脑中缝核的影像学特点分析

陈健 罗勇 陈傅华 罗建勤 叶飞 胡也华

单相抑郁（unipolar depression，UD）是以情绪低落为主要症状而不伴有躁狂发作的一种精神障碍性疾病，是最常见的心境障碍[1]，严重影响人的身心健康和日常生活。大量基础研究表明，大脑基底边缘系统与抑郁症相关，而中脑中缝核（brainstem raphe，BR）是基底边缘系统的一部分，是脑内五羟色胺的主要来源[2]。国外多项研究发现，大部分（平均67%）抑郁患者的BR在经颅超声（transcranial sonography，TCS）下呈现特征性的低回声，而只有少数正常人（平均15%）、双相情感障碍患者（7%）有此超声特点[3-4]。TCS下BR低回声可能提示着一种基底边缘系统的结构性损伤[5]。而抑郁患者BR低回声与抑郁严重程度的相关性一直存在争议[3，6-8]。本研究旨在观察UD患者TCS下BR的回声特点，探讨BR回声与UD患者抑郁严重程度的关系，以及TCS对于UD辅助诊断的临床价值，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2013年1月至2017年1月在本院神经内科和精神科门诊及住院的UD患者113例，排除因颞窗差无法获得有效图像23例，最终纳入90例，其中男 37例，女 53例，平均年龄（42.62±10.77）岁。所有患者符合《国际疾病分类》第10版[9]及《中国精神疾病分类与诊断标准》第3版中UD诊断标准，根据汉密尔顿抑郁评分量表（HAMD-17）将抑郁组患者分为轻度抑郁（8～17分）52例（57.8%）、中度抑郁（18～24分）24例（26.7%）、重度抑郁（＞24分）14例（15.5%）。排除脑血管病、运动障碍性疾病、认知功能障碍、甲状腺功能异常、精神分裂症、双相情感障碍、颅脑外伤、神经系统感染性疾病的患者。另选取性别和年龄匹配且有良好颞窗的患者家属和医务人员90例作为正常对照组，其中男35例，女55例，平均年龄（42.21±10.50）岁。抑郁组与正常对照组的性别、年龄差异均无统计学意义（均P＞0.05）。本研究经本院伦理委员会审查批准，所有患者签署知情同意书。

1.2 方法 采用日立EUB 900型超声诊断仪（日本Aloka株式会社），探头频率：2.0～3.0 MHz，动态范围：45～55 dB，深度：15～17 cm。参照第九届欧洲神经超声会议制定的TCS诊断神经变性疾病的标准规范进行TCS检查。受试者依次取左侧及右侧卧位，检查者（预先不清楚受试者的临床诊断）将探头紧贴于受试者一侧的颞窗，沿耳眶线（耳尖与眼角连线）方向扫描中脑水平横断面，中脑位于图像的中间部位。中脑和BR定位标准（以磁共振定位图为参照）：中脑呈相对均质的蝴蝶形状低回声，其内可见红核、黑质等结构，中央细线样强回声为BR，四周环绕着强回声为脚间池（图1）。

BR图像分级（3分法）标准：BR超声图像根据回声强度进行半定量分级，1级为回声消失，2级为回声断续或中断，3级为回声连续。其中1、2级为异常（回声减低），3级为正常。两侧测量均为回声异常则被判定为异常，若有一侧为正常则被判定为正常（图2）。

图1 中脑和中脑中缝核（BR）定位的磁共振与经颅超声（TCS）图（a：磁共振冠状位中脑水平定位；b：磁共振中脑水平T1轴位图；c：TCS中脑水平图像，蝶形低回声为中脑，中央细线样强回声为BR）

图2 中脑中缝核（BR）图像分级（3分法）（a：BR回声消失为1级；b：BR回声断续或中断为2级；c：BR回声连续为3级）

1.3 统计学处理 采用SPSS 21.0统计软件。计量资料以±s表示，两组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验；抑郁程度与BR回声级别的相关性分析采用Spearman秩相关。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 抑郁组与正常对照组TCS检查BR回声的比较BR超声回声异常比例：抑郁组为81.1%（73/90），正常对照组为15.5%（14/90），抑郁组明显大于对照组，差异有统计学意义（χ2=72.424，P＜0.05）。见表 1。

表1 抑郁组与正常对照组TCS检查BR回声的比较[例（%）]

2.2 抑郁程度与BR回声级别的相关性分析 各抑郁组患者不同BR回声级别的分布见表2。

由表2可见，BR回声的改变与抑郁严重程度呈负相关（r=-0.614，P＜0.05）。

3 讨论

本研究结果提示大部分（81.1%）UD患者TCS检查中BR回声明显减低，而仅有小部分（15.5%）正常对照组呈现BR低回声，与国外研究（UD患者平均67%，正常人平均15%）基本相符[3-4]。本研究中UD组患者BR低回声的比例较国外研究高，可能与受试者平均年龄较年轻、颞窗差的患者较少有关，而国外的研究受试者年纪较大，排除了更多BR可能有低回声而颞窗差的患者。另一方面，本研究中UD组患者BR低回声的比例与Zhang等[3]研究相仿，也提示中国人UD的BR低回声比例可能与欧美白人有人种差异。目前国内关于UD的TCS研究较少，本研究作为具有较大样本量的抑郁患者的TCS研究有一定意义。

表2 不同抑郁程度患者各BR回声级别的分布[例（%）]

本研究中，BR回声级别与抑郁程度的相关性分析提示两者呈负相关（r=-0.614，P＜0.05）。而国外前期的一些研究提示抑郁的严重程度与BR回声不相关，但此前的研究样本量都较少。后续研究中发现BR低回声与自杀想法、五羟色胺再摄取抑制剂（Selective Serotonin Reuptake Inhibitor SSRI）更好的疗效有一定相关性[7-8]，也间接提示BR低回声与抑郁程度可能相关。王才善等[10]一项研究提示帕金森病患者合并抑郁、抑郁与BR回声有关，与本研究相符。故目前BR回声与抑郁严重程度是否相关仍存在争议，期待更大样本和更广泛的研究。

目前大部分UD患者BR低回声的病理生理机制尚不十分清楚。UD患者TCS下的BR低回声提示着中缝核的结构性改变。由于BR是基底边缘系统五羟色胺（5-HT）能神经元的主要聚集地和投射起点，UD的BR低回声从形态学的角度提示着脑内5-HT系统和抑郁的相关性，也侧面印证了抑郁的单胺类假说。这种TCS的发现也被后来MRI对比研究[11]和抑郁患者的尸解报道[11]所证实。

除了UD，大部分的帕金森病患者合并抑郁[12-14]BR也呈现低回声，提示PD伴随抑郁可能也与5-HT通路相关，与UD有着共同的病理生理基础。而双相情感障碍、多发性硬化、小血管病伴抑郁却没有BR低回声的特点[8，11]，提示这些疾病的抑郁发病机制可能与其他因素相关。

本研究尚有许多不足之处，比如仅用了HAMD-17作为唯一的衡量抑郁严重程度的量表，以后可应用更多的其他抑郁量表如Beck抑郁问卷（BDI）、抑郁自评量表（SDS）等来做TCS相关研究。另外，本研究也没有尝试做BR回声与SSRI类药物疗效的相关性研究。最后颞窗的有效性也制约了TCS在单相抑郁辅助诊断中的应用。

综上所述，BR回声改变与UR相关，UR患者的BR超声回声改变与抑郁严重程度相关，提示BR超声回声改变有可能作为UR辅助诊断以及判断抑郁严重程度的检查。