不同剂量右美托咪定复合酒石酸布托啡诺在老年髋关节置换术后静脉自控镇痛中的效果

龚 洁 李国利 滕金亮

1.河北北方学院研究生院，张家口，075000，中国

2.河北北方学院附属第一医院麻醉科，张家口，075000，中国

老年患者实施髋关节置换术后往往伴随剧烈疼痛，限制患者进行早期功能锻炼，对患者术后恢复，预后存在严重不良影响。目前，临床上多采用芬太尼、舒芬太尼等阿片类受体激动剂作为髋关节置换术后静脉自控镇痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）的主要镇痛药物，有大量研究显示，长时间大量应用阿片类受体激动剂常会出现呼吸抑制、恶心呕吐、尿潴留等不良反应［1-3］。本研究采用不同剂量的右美托咪定复合酒石酸布托啡诺应用于老年髋关节置换术后静脉自控镇痛，观察其术后镇痛的效果，探讨镇痛药的合适剂量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年6 月-2019 年6 月在河北北方学院附属第一医院行全髋关节置换并同意进行PCIA 的患者60 例，ASA 分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄60～75 岁，按照随机数法平均分为三组（对照组C 组、实验组D1 组和D2 组），每组20 例。排除标准：①长期服用非甾体类抗炎药、阿片类药物、安定药镇静剂的患者；②有精神疾病、神经肌肉内分泌疾病的患者；③术前心率（heart rate，HR）低于 50 bpm 伴有心脏传导及节律异常的患者；④对α2肾上腺素能受体激动剂存在过敏者；⑤合并慢性疼痛病史者。三组患者性别、年龄、体质量等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），无显著差异（Tab.1）。

1.2 麻醉及镇痛方法

患者术前常规禁食水，在入室后监测无创心电图、血氧饱和度，面罩吸氧（氧流量6 L·min-1），麻醉前对所有患者进行桡动脉穿刺行实时有创血压监测，开放静脉通路，输注乳酸林格液，所有患者均取患侧上侧卧位，采用22 G 穿刺针 （驼人医疗器械集团有限公司，河南）以L3-4 间隙为穿刺点进行蛛网膜下腔穿刺，穿刺成功后缓慢注入0.4%的罗哌卡因2.5 mL，麻醉起效后进行手术。麻醉过程中，若出现血压大幅度波动（血压低于90/60 mmHg 或者和基础值比较高于或低于20%），根据患者实际情况选择血管活性药物，若出现心动过缓（心率＜50 次·min-1），静脉推注阿托品0.5 mg。手术结束后连接静脉镇痛泵，C 组的PCIA 泵的镇痛配方为酒石酸布托啡诺0.15 mg·kg-1；D1 组的镇痛配方为酒石酸布托啡诺0.15 mg·kg-1+右美托咪定1.5 μg·kg-1；D2 组的镇痛配方为酒石酸布托啡诺0.15 mg·kg-1+右美托咪定2.0 μmg·kg-1，三组均用生理盐水稀释至100 mL，背景输注速度为2 mL·h-1，自控给药剂量为一次2 mL，锁定时间为15 min。

Tab.1 General information of patients in every groups（）

Tab.1 General information of patients in every groups（）

1.3 观察指标

记录三组患者4、8、24、36、48 h 的 VAS 评分、Ramsay镇静评分；术后4、24、36、48 h 患者血压、心率；术后不良反应的发生情况及术后PCIA 的有效按压次数。

1.4 统计学方法

采用 SPSS12.0 统计学软件分析数据，计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用成组 t 检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组各个时间点VAS 评分及Ramsay 镇静评分比较

与C 组相比，D1 组及D2 组各个时点的VAS 评分、Ramsay 评分均优于C 组（P＜0.05），D1 组、D2 组患者各个时点的VAS 评分、Ramsay 评分均无明显差异（P＞0.05）（Tab.2，3）。

2.2 三组各个时间点血流动力学指标变化

与C 组相比，D1 组 及D2 组术后4、24、36、48 h的收缩压、舒张压及心率波动较小，差异有统计学意义（P＜0.05）（Tab.4）。

2.3 三组患者术后不良反应的发生情况

C 组患者恶心、呕吐、头晕的发生率高于D1 组和D2 组（P＜0.05），D2 组患者低血压、心动过缓的发生率明显高于C 组和D1 组（P＜0.05）（Tab.5）。

Tab.2 The VAS score at each time point in every group（）

Tab.2 The VAS score at each time point in every group（）

Note：aP＜0.05 vs C group；bP＞0.05 vs B1 group.

Tab.3 Ramsay sedation score at each time point in every group（）

Tab.3 Ramsay sedation score at each time point in every group（）

Note：aP＜0.05 vs C group；bP＞0.05 vs B1 group.

Tab.4 SBP，DP，HR at each time point in every group（）

Tab.4 SBP，DP，HR at each time point in every group（）

Note：aP＜0.05 vs C group；bP＜0.05 vs B1 group.

Tab.5 Adverse reaction after operation

2.4 三组患者术后PCIA 的有效按压次数比较

与C 组相比，D1 组与D2 组的PCIA 有效按压次数明显减少（P＜0.05），D1 与D2 组的术后PCIA 的有效按压次数无明显差异（P＞0.05）。见表6

Tab.6 The PCIA pressing time after operation

3 讨论

全髋关节置换术创伤较大，术后患者往往伴随剧烈疼痛，影响患者早期功能锻炼。老年患者随着机体的衰老其内环境及对各类药物的代谢和排泄功能均有不同程度的变化。老年患者对高强度伤害性刺激耐受性下降，其去甲肾上腺素能调节系统功能减退，急性疼痛易迁延为慢性疼痛。全髋关节置换手术创伤比较大，术后疼痛限制患者进行早期功能锻炼，延长康复时间。且老年患者常合并心肺功能下降，疼痛引起的应激反应导致老年患者心血管意外，血栓栓塞的发生几率增加［4］。控制老年患者的术后疼痛有利于缩短患者的住院时间，减少术后慢性疼痛的发生率，加速患者的康复。老年患者对阿片类等镇痛药物的敏感性下降，作用时间延长。其对术后镇痛药物的最佳安全有效剂量有明显的个体化差异，PCIA 能较好的弥补这种差异。PCIA 可以根据患者的主观疼痛感觉交由病人自我管理镇痛药的剂量，将不同患者之间的药代动力学和药效学的差异降到最小［5］。目前，临床上多采用吗啡、芬太尼等阿片类镇痛药物作为主要镇痛药物，但大量应用阿片类药物容易发生呼吸抑制、镇静过深、心动过缓等不良反应［6］。现在多采用阿片类药物与非阿片类药物复合的术后镇痛配方，可以大大减少阿片类药物的不良反应。

右美托咪啶作为一种高选择性的α2受体激动剂，作用于蓝斑的α2受体产生镇静作用，作用于蓝斑和脊髓内的α2受体产生镇痛作用且不产生呼吸抑制。Gertler R 等发现右美托咪定在有效镇静的同时，还可以抑制患者体内肾上腺素的释放而起到可靠的镇痛作用［7］。研究表明，右美托咪定应用于围术期镇痛安全有效，不良反应的发生率低［8］。但右美托咪定自身只能产生轻、中度的镇痛作用，单独应用于PCIA 不能产生满意的镇痛效果。目前，临床上广泛认可右美托咪定复合阿片类药物应用于患者术后PCIA 以轻度缓解患者术后疼痛，降低阿片类药物的成瘾性风险，减少不良反应的发生率［9］。布托啡诺是一种新型的阿片受体激动拮抗药，激动阿片κ受体的同时对阿片u 受体既产生激动又产生拮抗的双重作用，获得良好的镇痛效果，同时有一定的镇静作用，躯体依赖性低［10］。本研究采用右美托咪定复合酒石酸布托啡诺应用于老年髋关节置换术后静脉自控镇痛，探究联合用药的优势及药物使用的最佳剂量。

研究结果显示，术后PCIA 泵中添加不同剂量的右美托咪定术后4、8、24、36、48 h 的VAS 评分、Ramsay镇静评分均优于单纯应用酒石酸布托啡诺，由此可见，右美托咪定复合酒石酸布托啡诺能产生更为确切的镇痛镇静效果；另外，D1、D2 组恶心、呕吐头晕等不良反应发生率低于C 组，说明右美托咪定复合酒石酸布托啡诺能减少单纯用药的不良反应，但D2 组低血压、心动过缓等不良反应的发生率明显高于C 组和D1 组，实验结果说明2.0 μg·kg-1的右美托咪定复合0.15 mg·kg-1酒石酸布托啡诺应用于术后镇痛有镇静可能剂量偏大，过度镇静的风险较大。综上所述，右美托咪定复合酒石酸布托啡诺应用于老年髋关节置换术后PCIA 能产生满意的镇痛效果，减少单纯用药的不良反应，1.5 μg·kg-1的右美托咪定复合0.15 mg·kg-1酒石酸布托啡诺的PCIA 用药方案效果最佳。