盐酸右美托咪定预防术后躁动及提高近期生活质量的研究新进展

倪妙然 李福龙

河北北方学院，张家口，075000，中国

随着外科水平的不断发展，全身麻醉逐渐成为主要的麻醉方式，而安全、舒适、平稳的全麻过程是每一位麻醉医师所追求的目标。全身麻醉会使患者产生可逆性意识消失、顺行性遗忘、疼痛减弱、骨骼肌松弛等，有助于顺利实施手术，使手术效率得以提升，促进临床疗效增强。据报道，成人恢复期躁动发生率约为21.3%［1］。现就全麻苏醒期躁动原因、护理方式以及右美托咪定（dexmedetomidine，Dex）对其预防作用进行综述。

苏醒期躁动（emergence agitation，EA），作为全身麻醉常见的不良反应之一，是由于中枢神经系统不同功能部位的不同步恢复，即当大脑皮层功能尚处于抑制状态时，皮层下中枢功能已开始恢复，脑部高级中枢认知功能不完善而诱发产生。苏醒期躁动［2］属于一种苏醒期机体不适现象，临床主要表现为：焦虑、妄想、语无伦次、哭喊、定向能力障碍、肢体无意识乱动等，从而使患者耗氧量增加，循环波动，极大地增加了术后各并发症的发生率，甚至会引发严重的心脑血管疾病，从而降低患者生活质量水平。另外，肢体挣扎还会造成导管脱落、创面出血，甚至出现气道痉挛、呕吐物误吸等各种不良事件，不利于术后康复［3］。

1 全麻苏醒期躁动的原因及护理方式

1.1 心理应激

术前存在过度紧张、焦虑恐惧、对手术风险过度担忧等不良情绪的患者，出现苏醒期躁动的几率会随之增加［4］。积极与患者沟通，全面地术前评估，可以提升患者的认知程度，增加其配合度，同时做好健康宣教，减轻患者焦虑抑郁的情绪，有利于避免心理紧张引起的躁动。

1.2 麻醉药物

氯氨酮易引起噩梦和幻觉等精神反应。东莨菪碱可致术后躁动、定向功能障碍。体内残留七氟烷的快速清除被认为会导致患者产生苏醒期躁动。肌松药与镇静镇痛药物不同步代谢抑制呼吸功能，也有可能会引发并发症以及躁动。氟吗西尼、纳洛酮等部分催醒物也会导致病人术后躁动。因此，应合理使用麻醉药物，对高危患者术中尽量避免使用易引起躁动的药物，如鉴于病情必须使用，应遵循多次、试探性、小剂量给药原则，积极观察，及时发现并处理不良反应；严格把控麻醉药物的作用时效，完善术中监测手段，控制麻醉深度，掌握好麻醉药物的停药时机，使麻醉药物残余降至最低；在全麻结束前合理使用镇静药物可以有效降低复苏期躁动的发生率。目前，减少全麻术后躁动的药物有丙泊酚、氯胺酮、咪达唑仑、右美托咪定等［5］。

1.3 疼痛

引发躁动最常见的因素［6］。疼痛会导致患者机体出现应激反应，由于麻醉药在麻醉苏醒期依旧存在残余，患者大脑皮层和上行网状激活系统表现为高敏状态，导致患者机体十分容易遭受外界刺激出现躁动，苏醒期麻醉镇痛效果逐渐减弱，切口疼痛持续刺激提高了躁动的出现速度。苏醒期躁动的发生会促使人体循环波动，组织耗氧增加，甚至代谢异常、免疫抑制等，又进一步加剧躁动，产生恶性循环。因此，术后合理恰当地镇痛，避免有害刺激，提高苏醒期操作配合默契度，会减轻术后躁动的发生。当前术后自控镇痛泵的使用，效果较佳［7］。

1.4 不良刺激

气管导管、尿管等各种导管会对患者造成一定刺激，进而出现躯体扭动等情况；手术如果造成患者膀胱受牵连，再加上大量输血补液等，使膀胱一直处于充盈状态，造成急性尿储留，会刺激其烦躁不安；有时需要对患者进行肢体约束，但是如果约束不当也容易导致其情绪的躁动，特别是身材肥胖者或者阻塞性通气障碍患者［8］。因此，在术中应妥善摆放患者体位，以免过度牵拉；以免随便搬动，而加重导管的刺激；固定各种导管防止牵拉脱落等。术后应合理使用约束带；给予适当的按摩；指导患者正确排尿，以有效减少患者术后躁动的发生。

1.5 机体生化改变

气道梗阻、低氧血症、酸中毒、高碳酸血症、脓毒血症、低血容量、低血糖、低钠血症等，这些均可引起躁动或谵妄［9］。术中应监测各项生命体征，密切观察患者血糖及各项生化指标，加强呼吸道管理，避免麻醉药物积蓄引起的低氧血症和高碳酸血症等，及时积极地调整各种异常指标，以保证患者内环境稳态。

1.6 手术因素

在呼吸道、乳腺、生殖系统等部位进行手术操作［10］；既往有耳、鼻、颈、喉、乳腺部位手术病史的患者术后躁动发生率较高。腹腔镜手术二氧化碳气腹造成的高碳酸血症也有可能引起躁动的产生［11］。

1.7 患者因素

与年龄有关，以学龄前儿童和老年人发生术后躁动多见。男性患者较女性更易出现苏醒期躁动［12］。另外与其文化程度、生活习惯及社会背景也有很大关系。

综上所述，引起躁动的原因很多，这些因素均会引起机体应激反应，导致患者出现循环波动、术后躁动等情况，严重影响手术效果及患者近期生活质量。

2 盐酸右美托咪定预防术后躁动的药理学作用及应用进展

目前，减少全麻术后苏醒期躁动的药物有右美托咪定、咪达唑仑、异丙酚等。右美托咪定较咪达唑仑和异丙酚而言无呼吸抑制作用，苏醒期危险度小，且稳定血流动力学、减轻疼痛效果更佳［13］。

右美托咪定是一种高选择性、高特异性的α2肾上腺素受体（α2-adrenoceptor，α2AR）激动剂，对哺乳动物的大脑作用广泛，包括具有剂量依赖性的镇静、一定的镇痛以及抗交感作用［14］。1999 年，右美托咪定经批准可用于临床。由于其较高的安全性，快速强大的效用，良好的可控性，越来越受到麻醉界重视，并被运用于广泛的领域。近年有大量的研究证实，右美托咪定可以减轻呼吸功能抑制；提高机械通气耐受力；稳定循环；减少麻醉药使用剂量；抑制应激反应；保护心肺等器官功能；抗寒战；降低谵妄发生率；预防苏醒期躁动等作用，从而起到提高手术患者术后近期生活质量的作用。

2.1 药理学特性

2.1.1 作用机制

右美托咪定化学名为：（+）-4-（S）-［1-（2，3-二甲基苯基）乙基］-1H-咪唑盐酸盐。属于α2AR 激动剂，

持续静脉泵注Dex［26］。

2.2.2 单次静脉注射给药

现有研究表明，缓慢静脉推注或低剂量输注右美托咪定均可有效预防麻醉引起的术后躁动，但静脉推注0.4 μg·kg-1的右美托咪定更有效，且两种方案中拔管及苏醒时间其差异无统计学意义［27］。陈志峰等人［28］于手术结束后，缓慢静脉推注0.3 μg·kg-1·h-1右美托咪定，成功降低了EA 的发生率。单次静脉注射0.75 μg·kg-1的Dex，可以明显降低小儿术后躁动的发生，且不影响术后苏醒时间［29］；妇科宫腔镜手术术前单次静脉注射Dex 0.6 μg·kg-1，可有效抑制术后宫缩痛，减少术后不良反应，有利于患者安全、舒适地度过麻醉苏醒期［30］；食管癌根治术中，单次静注Dex 可提高镇静效果，血流动力学平稳，缓解焦虑状态，并有助于降低EA 发生风险。术后单次缓慢静脉推注Dex 有利于维持高龄患者围术期生命体征平稳，缩短苏醒时间，减少EA 的发生［31］。当前，单次静脉注射的给药方式虽然成为右美托咪定在临床应用的新趋势，但其使用剂量差异较大。

3 右美托咪定提高近期生活质量的临床应用

3.1 防治术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction，POCD）

POCD 是指患者在术后出现记忆、注意和专注能力严重下降。正常情况下，症状可自行好转。严重时，会出现痴呆，谵妄，记忆力丧失，高级认知功能受损等临床症状。高龄是发生术后认知功能障碍的独立风险因素［32］。Chen［33］等选取 148 例老年患者，随机分为两组，试验组术中泵注Dex。手术前后根据简易精神状态量表评分（MMSE 评分）对患者认知功能进行评估，同时检测白细胞介素6（interleukin-6，IL-6）和肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor α，TNF-α）的含量变化。结果发现，试验组的IL-6 和 TNF-α的含量较对照组低，POCD 发生率分别为9.2%和21.31%，因此认为Dex可能通过减少炎性反应而有效降低老年患者 POCD 的发生。Takamatsu［34］等研究发现，Dex 影响脑内α2受体，抑制海马神经元长时程增强，从而发挥改变记忆、认知功能的效应。Hoffman 等［35］发现使用右美托咪定可以减轻大鼠短暂性脑缺血后其脑损伤程度，对大脑皮质的保护作用最明显。因此认为老年患者术中常规使用右美托咪定具有脑保护作用［36］。因此，右美托咪定可以作为临床实践中预防全身麻醉术后认知功能障碍的一种辅助药物。

3.2 防治恶心呕吐

术后恶心呕吐的防治也越来越受到麻醉医师的关注。因为术后剧烈的恶心呕吐将导致机体水电解质失衡，伤口撕裂，严重者甚至造成窒息等不良事件的发生，这都将延长患者住院时间，增加住院总时间，降低对麻醉的满意度。目前5-HT3受体拮抗药是防治恶心呕吐的主要手段，但因其在发挥止吐作用的同时将影响心脏的传导功能，引发QT 间期延长，心律失常，心跳骤停等严重不良事件［37］。与5-HT3受体拮抗药相比，右美托咪定用于预防术后恶心呕吐的有效性和安全性也被越来越多的研究证实。蒋烨等［38］在观察右美托咪定对行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的患者术后恶心呕吐的防治效果时，将右美托咪定在麻醉诱导前给予0.4 µg·kg-1的负荷剂量，后改为0.25 μg·kg-1·h-1的速度术中维持用药，结果发现，诱导前给予负荷剂量的右美托咪定并在术中以小剂量维持用药可以明显降低腔镜术后恶心呕吐的发生率。隗清［39］的研究结果也表明了术前及术中应用右美托咪定可以降低术后应激反应，有效预防术后恶心呕吐的发生，缓解术后疼痛。由此可知，右美托咪定可以有效预防患者术后恶心呕吐且无明显的不良反应。

3.3 改善睡眠质量及焦虑状态

睡眠是一种由昼夜节律、自身稳态等多因素参与调节的有生理功能。睡眠质量取决于一个周期中快速眼动（rapid eye movement，REM）睡眠与非快速眼动（non-rapid eye movement，NREM）睡眠的比值，最佳比值约为3。睡眠剥夺（sleep deprivation，SD）是指机体因睡眠质量下降或睡眠不足导致的睡眠紊乱的状态［40］。睡眠不足可导致人体注意力不集中，反应迟钝，记忆力下降，认知功能受损等症状，还会增加机体痛觉敏感性。长期的睡眠缺乏可能会导致人体免疫力降低，并引起胰岛素抵抗相关的糖尿病以及心脑血管系统疾病等。右美托咪定可作用于蓝斑，减少皮层和皮层下投射区组胺的释放；还可以作用于钙离子通道，抑制钙离子内流，进而激活钾离子通道，促进钾离子外流，使细胞膜超极化产生突触后抑制，使人体产生类似非快速眼动睡眠的脑电图。田樵等［41］选取择期行胃肠肿瘤手术患者50 例，随机分为两组，试验组术中持续泵注Dex。记录术前及术后阿森斯失眠量表（athens insomnia scale，AIS）评分、广泛性焦虑障碍量表7（generalized anxiety disorder scale 7，GAD-7）评分和抑郁症筛查量表9（patient health questionaire-9，PHQ-9）评分。结果发现，试验组AIS 评分、GAD-7 评分、PHQ-9 评分均明显低于对照组。综上所述，认为小剂量Dex 可以改善患者的睡眠状态及焦虑状态，使患者满意度提升，提高生活质量。Dex 是目前临床上唯一一种能提供类似生理睡眠的药物，且对呼吸、循环系统抑制作用轻微，适宜在临床上推广使用。

3.4 预防寒战

据报道，寒战的发生率因手术差异达 5%～92%不等［42］，一种体温调节现象，机体通过不自主的肌肉收缩使体温降低，也可能与药物、患者精神因素等有关。寒战会使患者氧耗增加，二氧化碳蓄积，影响代谢和循环，从而出现低氧血症，代谢性酸中毒，心肌缺血，多脏器功能受损等。右美托咪定不仅通过作用于钾离子通道，使钾离子内流增加，神经细胞处于去极化状态，神经冲动传导减慢，导致体温中枢对体温的敏感性降低，还使外周血管舒张以防止寒颤产生。

4 小结与展望

我们倡导的“舒适化麻醉”是指围术期患者安全，舒适，生命征平稳，不良反应少。右美托咪定作为一种新型高选择性α2肾上腺素受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑的作用，同时可以有效预防及治疗苏醒躁动，预防术后认知功能障碍的发生，改善患者术后睡眠质量及焦虑状态。因此，右美托咪定恰恰能满足“舒适化麻醉”的要求，提高患者围手术期的生活质量。但目前右美托咪定的给药方式和给药剂量多样化，我们应进一步进行研究，以期探讨患者获益最大的给药方式和给药剂量，为临床应用提供更好的理论基础。