干燥综合征之临证变法刍议

叶沿坡 王小贤

【摘 要】 干燥综合征为风湿科临床常见疾病，目前西医治疗目的主要是缓解症状，阻止疾病的发展和延长患者的生存期，尚无可以根治的方法，且临床疗效常不理想。中医在干燥综合征治疗上相对于西医有较好疗效，且不良反应少。滋阴是中医治疗干燥综合征的常用方法，文章从健脾、不可屡用风药、阳中求阴、酸甘化阴、活血化瘀等方面论述临床上疗效颇佳的临证变法。

【关键词】 干燥综合征;燥痹;中医;辨证

干燥综合征（Sj?gren's syndrome，SS）是一种以侵犯泪腺、唾液腺等外分泌腺体，具有高度淋巴细胞浸润为特征的弥漫性结缔组织病。由于其免疫性炎症反应主要表现在外分泌腺体的上皮细胞，故又名自身免疫性外分泌腺体上皮细胞炎或自身免疫性外分泌病[1]。临床上主要表现为干燥性角、结膜炎，口腔干燥症，还可累及其他重要内脏器官如肺、肝、胰腺、肾脏及血液系统、神经系统等，出现复杂的临床表现。目前西医治疗目的主要是缓解症状，阻止疾病的发展和延长患者的生存期，尚无可以根治的方法，主要包括人工唾液、人工泪液、非甾体抗炎药、毒蕈碱胆碱能受体激动剂、免疫抑制剂、糖皮质激素、羟氯喹等，临床疗效不理想，药物不良反应大。中医在SS治疗方面具有一定优势，临床疗效优于单纯西药治疗，且持续时间较长，可以长期或者间断服用，而且药物不良反应少，长期服用不会造成明显影响。

SS在中医学中并无相似病名记载，根据其临床表现，可在许多典籍中找到类似的描述，可归属于“燥证”“燥病”“内燥证”“燥毒证”等范畴。“燥痹”病名首见于《路志正医林集腋》一书。1989年全国中医药学会内科学分会痹病学组著的《痹病论治学》明确称本病为“燥痹”。目前，临床上多数医家认为燥痹乃是由燥邪（外燥、内燥）损伤气血津液导致阴津耗损所致，治疗上多从滋阴入手，滋肾阴、肺阴、肝阴、胃阴、心阴等，然而临床效果不够显著，有些患者甚至长期服药却未见明显疗效。笔者最近拜读了多位名老中医治疗SS的医案、医话，结合自己临证经验，颇有启发，现归纳总结如下。

1 滋阴不忘健脾

由于阴虚在SS中医辨证分型中处于主导地位，养阴生津法是中医治疗本病的主要原则。因此临床上多数医家治疗SS时多遵循《素问·至真要大论篇》中“燥者濡之”的原则，单纯从滋阴入手，处方皆是滋阴润燥药，或六味地黄丸，或左归丸，或沙参麦冬汤，收效却有限，究其原因，笔者结合多位名老中医验案，认为SS的治疗应该首重健脾，其次才是滋阴，原因有四。

1.1 脾胃乃津液生成之源 津液是机体一切正常水液的总称，包括各脏腑形体官窍的内在液体及其正常的分泌物，是构成人体和维持生命活动的基本物质之一。《素问·经脉别论篇》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”可见津液的生成、输布和排泄，与脾肺肾关系密切。饮食水谷，通过脾胃的运化及有关脏腑的生理机能而生成津液，故脾胃为津液生化之源，关系尤为密切。一方面脾气将津液上输于肺，通过肺的宣发肃降将津液布散全身;另一方面，脾气也可以将津液直接向四周布散至全身各脏腑，《素问·玉机真藏论篇》称其为“以灌四旁”。可见，脾胃乃是津液生成的第一道门户，若脾失健运，即使肺肾功能良好，亦容易产生津液生成障碍。本病最常见的临床表现之一便是口干，口为脾之外窍，口中津液充盛与否与脾的化生息息相关。再者，本病早期多有脾气亏虚表现，即使尚未出现脾气亏虚表现，一开始即重视健脾也相当重要。若早期过用或久用滋腻之品，不但起不到滋阴作用，久则必致脾失健运、湿浊内生，不仅津液生成出现障碍，津液的输布也会因此受阻而使燥象愈甚。干祖望[2]治疗SS时多从培土生金益水法入手，确实深领经义，很好地抓住了疾病的根本。杨宁[3]亦认为脾脏在SS的发病机制中占据重要地位，临证尤其强调益气健脾的重要性。

1.2 滋阴碍脾 滋阴药多属滋腻之品，再加上药多量重，容易伤脾碍胃，单纯滋阴，不但起不到滋阴润燥的作用，反而会加重本已亏虚的脾胃或使正常的脾胃失去本来的运化能力，导致脾失健运，津液生成困难，输布异常，湿浊内生，湿邪阻滞，气机受阻，气机升降失常，又反过来降低了津液的正常输布，津液不能正常输布，口眼等失去津液的润泽作用，则口干、眼干等症状将难以缓解。

1.3 健脾可以益气，益气有助于行津 人体津液的正常输布，全赖气的运动。气能生津，是化生津液的動力;气能行津，是津液输布的动力。气虚则津液生成及输布均会出现障碍，从而表现出津液亏虚的症状。李东垣曰：“气少作燥，甚则口中无涎。泪亦津液，赖气之升提敷布，使能达其所，溢其窍。今气虚津不供奉，则泪液少也，口眼干燥之症作矣。”而健脾则可以益气，益气则可以生津行津，从而起到治疗SS的作用。不少名家在治疗SS时亦提到健脾益气的重要性[4-5]。

1.4 临证治疗时脾虚表现不必悉俱，但见一症便是 如食少，不欲食，脘腹胀满，食后胀甚，或饥时饱胀，大便溏稀，神疲乏力，肢体倦怠，少气懒言，形体消瘦，或肥胖、水肿，面色淡黄或萎黄，舌淡苔白，脉缓或弱等，但见一症便是，无需样样俱备。即使尚未出现脾虚表现，一开始即使用健脾药物，可以健脾助运，增强脾胃运化滋腻药物的作用，起到增强疗效的目的。健脾药物多选党参、茯苓、白术、山药、扁豆之属。

2 不可屡用风药

《素问·痹论篇》指出：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”为医者每见肢痛不举，关节疼痛，动辄羌活、防风之属，实非根本治法也。SS虽曰“燥痹”，然其“痹”少“燥”多也，“痹”是次要因素，“燥”是主要成因。其关节疼痛、畸形，乃由“燥”所化。《证治准绳·杂病》说：“阴中伏火，日渐煎熬，血液衰耗，使燥热转为诸病，在外则皮肤皴裂，在上则咽鼻生干，在中则水液虚少而烦渴，在下则肠胃枯涸，津不润而便难，在手足则萎弱无力。”《素问·阴阳应象大论篇》曰：“阳化气，阴成形。”意思是在阴的作用下，物质可以凝聚成有形的状态。因此，体内阴液不足，必然会导致肢体萎弱不用，或畸形，或疼痛。临床上常见部分SS患者出现外周关节疼痛，然而这部分患者多数没有外感风寒湿邪的病史，其关节疼痛亦与天气变化无明显关系，这也从侧面反映了SS患者“痹”之因并非皆是风寒湿邪所致，不可见关节疼痛就认为是风邪所致，而妄用辛香苦燥等祛风湿止痛药。另外，风药多辛苦，辛能散，苦能燥，本类药物容易耗伤阴液，多用久用反而加重阴液的亏损，使原有的燥邪更加猛烈，临床表现更加严重，治疗更加困难。余国珮[6]在治疗燥痹时尤重视这点。

3 阳病治阴重在阳中求阴

《素问·阴阳应象大论篇》曰：“审其阴阳，以别柔刚，阳病治阴，阴病治阳，定其血气，各守其乡。”阳病指阴虚火旺之病，治阴指阴虚火旺病要滋阴才是治本之道。因此，早在战国时期，古人就已经告诉了我们SS的治疗大法。唐·王冰对于《素问·至真要大论篇》中“诸寒之而热者取之阴”的注语中提到“壮水之主，以制阳光”。肾主真水，肾阴不足，则虚火上炎，出现阳偏亢之象，此非火之有余，乃水之不足，故必须滋养肾水，用六味地黄丸、左归丸治疗。此即是治疗SS之常法。虽然如此，临床上不少SS患者在应用大队滋补肝肾之阴的药物后，口干、眼干症状并未得到明显改善。对于此类患者，常法用之无效，需从另外一个角度考虑。

明·张介宾根据阴阳互根原理提出了“阳中求阴，阴中求阳”的治疗思路。《景岳全书·新方八阵·补略》曰：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷;善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”治疗阴不足的病症时，在滋阴药的基础上适当配伍少量补阳药，可以起到阳生阴长的互根互用作用，否则，专于养阴，难免有“孤阴不长”的倾向。当然，对于阴虚初起的患者，未必一定要配伍补阳药，单纯滋阴之品也能取得良好效果。但对于阴虚日久的患者，阳中求阴就显得相当重要，这一点对于病程较久的SS患者尤为明显，这类患者单用纯阴之剂很难奏效，于滋阴方中稍佐一两味补阳之品，可以起到事半功倍的作用，如小剂量干姜、肉桂等。全国名老中医在治疗SS时常在滋阴基础上加入少许补阳药，疗效卓著，此即是很好的证明[7-8]。

4 酸甘化阴

《素问·阴阳应象大论篇》曰：“气味，辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴。”辛走气而性散，甘走脾而灌溉四旁，所以辛甘为阳而有发散作用;酸主收敛，又依赖春生木性而上涌，苦主泻下，又炎上作苦，所以酸苦为阴而有涌泻作用。《伤寒论》在治疗阴虚筋脉失养所致的拘急之证时，处以芍药甘草汤，用的就是酸甘化阴之法。方中芍药酸苦，养血敛阴，柔肝止痛;甘草补中缓急;二药合用，酸甘化阴，滋阴养血，缓急止痛。

酸甘化阴是将酸味药与甘味药配伍使用，具有补益阴津的作用，是补阴方剂常用的配伍方法[9]。许多酸味药如乌梅、芍药、山茱萸、五味子等，均有不同程度的养阴生津作用;许多甘味药如甘草、地黄、枸杞子等，均有不同程度的补虚缓急、甘润增液作用;合而用之，可以化生阴液，濡养脏腑，缓急止痛。因此，酸甘化阴法广泛应用于多种温病后期及内伤杂病表现为阴虚的证候。吴鞠通亦曰：“复胃阴者莫若甘寒，复酸味者酸甘化阴也。”可见酸甘化阴是治疗阴虚诸证的一种很好的方法。SS是慢性阴液亏虚的病症，其阴液不足是长期病理状态，单纯补阴往往难以速生津液，在补阴同时，佐以少许乌梅、五味子、甘草养阴生津之品，往往可以加速阴液生成，阴液也就可以逐渐恢复正常。

5 病久者当活血化瘀

瘀，淤塞不通，指血脉运行不畅，甚至凝滞凝聚，或离经之血积于体内所产生的各种临床病证。SS是一种慢性反复发作的疾病。《临证指南医案》云：“久病入络，气血不行。”《血证论》亦说：“有瘀血，则气为血阻，不得上升，水津因不得随气上升。”SS病程较长，疾病缠绵，反复发作，在疾病演变过程中，阴虚是本，但亦同时兼挟瘀血，或阴虚络滞，或阴虚血燥，血脈干涩，停而为瘀，血运失畅而瘀结于内，正如《金匮要略》所说：“内结为瘀血。”“津血同源。”阴液亏虚日久则营血被耗，营阴不足则血流不畅，瘀血阻滞，气机失于调达，升降失常，津液不能随气布散周身而使燥象愈炽，燥瘀搏结，阻于经络关节，则可见关节疼痛甚则肿胀。现代临床研究亦证明，SS患者存在不同程度血液流变学改变和微循环障碍。血管炎和外分泌腺体间大量淋巴细胞浸润是SS的2种主要病理基础，它们对机体的损伤过程与中医学瘀血致燥的理论有相似之处。

瘀血致病极为广泛，李梴在《医学入门》中早已指出：“人皆知百病生于气，而不知血为百病之始也。凡寒热、踡挛、痹痛、瘾疹、瘙痒、好妄、好狂、惊惕、迷闷、痞块、疼痛、瘾闭、遗溺等症及妇人经闭、崩中带下，皆血病也。”除口、眼干燥表现外，SS患者又往往合并有皮肤、骨骼肌肉、肾脏、肺脏、消化、神经、血液等各系统表现，与中医所讲的瘀血致病极其广泛相吻合，故SS患者常常夹有血瘀病理因素。

瘀血既是病理产物，又是继发性致病因素，瘀血不除则往往形成恶性循环。瘀血表现多样，皮肤上可表现为干枯、龟裂、色泽不华、多鳞屑及硬化等;妇人月经上可表现为经少、闭经、月经延后等。口燥咽干亦是全身性瘀血病证的早期征兆之一，又称血渴。如唐容川说：“瘀血在里则口渴，所以然者，血与气本不相离，内有瘀血故气不得通，不能载水津上升，是以发渴，名曰血渴。”而SS患者身上常常有上述表现，符合瘀血致病理论。因此，对于病程较久的SS患者，在滋阴方中加入活血化瘀药，如桃红、赤芍、丹参、牡丹皮、土鳖虫、水蛭、郁金之属，可以起到增强疗效的作用。

参考文献

[1] 中华医学会风湿病学分会.干燥综合征诊断及治疗指南[J].中华风湿病学杂志，2010，14（11）：766-768.

[2] 旷惠桃.风湿病名家医案·妙方解析[M].北京：人民军医出版社，2007：62-64.

[3] 杨宁.浅谈干燥综合征从脾论治[J].中医药通报，2019，18（1）：22-23，26.

[4] 丁洋，张声生，韩建民.调肝理脾法治疗口腔干燥综合征的源流与机制[J].中华中医药杂志，2018，33（4）：1278-1281.

[5] 刘静，曹跃朋，刘正奇，等.钟琴教授从肺肝脾肾论治干燥综合征经验[J].风湿病与关节炎，2016，5（4）：51-54.

[6] 谭杲，李净，谭方.余国珮从燥论治杂病医案三则[J].中医药临床杂志，2017，29（4）：465-466.

[7] 肖红，姜泉，唐晓颇，等.姜泉主任医师治疗干燥综合征组方用药规律研究[J].风湿病与关节炎，2018，7（9）：5-9.

[8] 肖勇洪，唐超炫，王宏，等.扶阳理论在干燥综合征的应用探讨[J].风湿病与关节炎，2019，8（11）：55-56，64.

[9] 李泽光，隋雨桐，李奇玮.李泽光教授运用酸甘配伍治疗干燥综合征的临床经验[J].风湿病与关节炎，2013，2（12）：50-52.

收稿日期：2020-02-11;修回日期：2020-03-31