张琦教授临证思维探析

周袁杰　江泳　杨林　项相印

【摘 要】 介绍张琦教授临证经验。张琦教授临证独具特色，思维缜密，辨病明确，四诊、辨证周详细致，遣方用药因地因人灵活化裁，以调理脾胃为第一要务，注重运用不同炮制药材以提高临床疗效。

【关键词】 张琦；四诊；辨证；脾胃

【中图分类号】R249 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2017）03-0069-03

张琦教授为四川省名中医，长期从事中医临床基础专业仲景杂病证治规律的教学、临床与科研工作，其临床经验丰富，在临床上注重保持中医特色，擅长运用中医理法方药诊治妇科月经病、带下病、杂病以及内科咳嗽、哮喘、痰饮等病。笔者有幸跟诊张琦教授门诊，颇感其辨治周详缜密，特撰此文总结如下，以飨同道。

1 落实四诊合参，缜密辨证求本

1.1 注重细节，确保望诊的客觀性 张琦教授门诊以女性患者居多，故望面部时会先询问女性患者是否化妆，若有化妆的患者，嘱其下次就诊时切记卸妆，以排除假象。望舌时，先嘱患者伸舌时勿太用力，以免失真，应轻轻伸出一部分，置于唇边，待看清舌质及舌体，患者短暂休息后，再嘱患者将舌尽量伸长，以观察舌面完整的舌苔状况，最后嘱患者张口，将舌体向上腭方向翘起，舌尖轻抵上腭，勿用力太过，使舌体自然放松，舌下络脉充分显露以便于观察。张琦教授临证周详细致，于此可见一斑。

1.2 思维清晰，巧妙问诊 朱良春教授强调，问诊要注意问得细、问得巧、问得准、问得清。对于有些疾病如可能的病因、诱因，包括职业、居住环境、嗜好等，应细心、耐心询问[1]。张琦教授问诊时亦是如此，从不催促患者，遇神色焦虑患者，耐心倾听，据患者主述，有的放矢进行询问。如问诊腰痛患者时，注意询问患者：“坐、躺后痛甚，运动后缓解还是运动、劳累时痛甚”，前者多为寒湿等实邪所致，后者则偏肾虚。《素问·脉要精微论篇第十七》曰：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”但若为寒湿凝滞腰部肌肉，亦可出现腰痛，如张仲景《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治 》云：“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”条文论述的腰痛即为日久寒湿滞留腰部肌肉所致[2-3]。同为腰痛，虚实两端，治法则各异，可见巧妙问诊的重要性。

1.3 客观四诊，综合举隅

1.3.1 辨湿热 张琦教授常以面部痤疮的位置和黄腻舌苔在舌尖、舌中、舌根位置的不同来判断湿热留恋三焦的有无及程度。如痤疮患者，唇周痤疮明显、舌根部苔黄腻，可初步判段此患者有“下焦湿热”之病机。据张琦教授多年临床观察，有湿热之机的患者唇较常人红，晨起眼眵多且粘、晨起咽干、小便色黄和大便黏腻等症状，脉象多见滑数。

1.3.2 辨脾虚 首望面色，脾虚患者偏黄；张琦教授通过多年临床观察，望患者舌苔时，若发现舌中部舌苔不明显甚至无，即认为此类患者多有“脾阴虚”的病机。午雪峤[5]和徐长辉等[6]医者亦认为脾阴虚患者舌苔特点多为少苔或花剥。

《蒲辅周医疗经验》言：“辨证求本、审因诊病，必须对患者作系统周密调查，诊察致病邪正双方的情况，知己知彼，百战不殆。望、闻、问、切就是从四方面调查研究，在综合分析的过程中，理法方药也就自然形成。……辨证是以四诊所得为依据，综合分析，去粗取精，去伪存真，由表及里，由此及彼，治病求本”。不难看出中医界前辈亦极为重视对于四诊的客观收集及分析，以求精准辨证，有的放矢遣方用药，笔者受益匪浅之处亦是张琦教授进行”四诊”时的严谨与细致。

2 方药灵活化裁，务求不伤脾胃

2.1 盆地潮湿，湿易困脾 张琦教授认为疾病与地理气候环境的影响密不可分。《灵枢·邪客》云：“善疗疾病者，必先别方土。”四川盆地属亚热带季风气候，而地处四川盆地西部的成都地区具有“春早、夏热、秋凉、冬湿冷”的气候特点，成都一年中阴雨天多达250～300天，形成了阴雨多、阳光少的气候特点。因该地四面环山，所产生的湿气弥漫，又不易消散，致使当地居民在一年中气温较高的夏秋季节很容易感受湿热病邪[7]，而湿邪留恋又极易困脾。因此即便患者无明显脾虚表现，张琦教授在遣方用药时亦注意顾护脾胃。

2.2 先治其实，后治其虚 张琦教授治病讲究分部治疗，“先治其实，后治其虚”。张子和言：“人身不过表里，气血不过虚实，良工先治其实，后治其虚”如针对肝肾不足有兼湿热之机的患者，先用健脾芳化之品，在实证渐消后，再投丸剂缓补之法，且据患者服用之后的反应判断实证是否消除，比如有患者服用五子衍宗丸后困倦，提示湿邪依然留恋未去，暂不宜峻补以免痰湿困阻脾胃。

2.3 顾护脾胃，灵活化裁 张琦教授根据自己多年的临床经验及调理脾胃为第一要务的理念，自拟“茵陈四妙散”治疗湿热下注所致的相关疾病，且常将方中黄柏改为茵陈，或重用茵陈佐以少量黄柏。黄柏虽寒以胜热，苦以燥湿，善除下焦湿热，然其苦寒性味易败脾胃。茵陈不仅走下焦清利湿热，同时可兼顾中焦。《神农本草经》云：“茵陈，味苦、平。主风、湿、寒、热邪气，热结黄疸……”；《本草经解》注：“茵陈”时提到“太阴乃湿土之经，所以蒸土色于皮毛而成黄疸也……”，间接说明茵陈走中焦；《长沙药解》云：“茵陈……入足太阴、足太阳膀胱经。利水道而泻湿淫，消淤热而退黄疸。”直言茵陈入足太阴脾经，走中焦。《本草新编》云：“茵陈，味苦、辛，气微寒，阴中微阳，无毒。”张琦教授也提到茵陈味辛，辛能行散，可略通阳气。

李东垣云：“百病皆由脾胃衰而生”；蒲辅舟老先生在《蒲辅周医疗经验》也提到：“驱邪勿伤正，扶正亦能逐邪，虚实互见，攻补兼施。同时特别注意治病勿伤胃气，胃为后天之本，有胃气者生，无胃气者死”，可见古今医家皆重视调理脾胃，张琦教授临证时同样以顾护脾胃为第一要务。

3 运用炮制药材，提高临床疗效

对于妇科出血相关疾病，如崩漏，张琦教授常用炒炭药，如茜草炭，血余炭；调经入血药，用酒炒：如酒当归、酒白芍；调肝药用醋炒：如醋柴胡；入肾药用盐炒：如盐车前子，盐炒杜仲；健脾药用土炒：如炒白术等。各种炮制方法不仅可增强药效，且引药入经，达到了更好的疗效。

4 病案举例

李某，女，44岁，2015年12月22日初诊。主述：月经干净后第6日，突然阴道下血，12月21日吃火锅后量增，色红质稠。望其体瘦，唇淡，舌质红略黯，舌苔淡黄腻，舌下络脉略紫，纳可，二便调，小便略黄，脉：右滑数，左沉滑。诊断为崩漏。证属瘀热互结兼有湿热，治宜清利湿热、清热凉血兼以活血祛瘀、固冲止血。处方：茵陈四妙散、失笑散合四草汤[8]化裁。方药如下：茵陈20g，苍术15g，车前仁（包煎）30g，土茯苓30g，鹿衔草15g，益母草18g，茜草碳15g，马鞭草15g，炒蒲黄（包煎）15g，血余炭12g，炒藕节15g，砂仁15g，炮姜碳6g。2015年12月29日二诊，自述服上药四剂后漏止，主述：白带较多，略黄，近日寐差，常晨起痰中带血；观其舌黯红，双侧苔腻，脉：右滑数，左沉滑。处方：完带汤合失笑散、四妙散加减。处方如下：苍术15g，白术20g，党参15g，陈皮15g，炙甘草6g，车前仁（包煎）30g，土茯苓30g，茵陈20g，薏苡仁30g，怀牛膝15g，侧柏叶10g，黑荆棘6g，醋柴胡6g，椿根皮30g，莲须6g，炒蒲黄（包煎）12g，血余炭12g。

2016年1月5日三诊，自述服上方四剂后，诸症未作，观其舌苔变薄，再投完带汤合失笑散3剂，以期巩固疗效。

按语：患者经净6日后突然出血，食火锅此燥热之品后量增，舌质红，下血色红，质稠，此乃血热内蕴损伤冲任，经血猝然非时而下，患者舌质略黯，舌下双侧络脉略紫，苔黄腻，脉滑，又兼湿热和血瘀的病机，因此张琦教授认为此乃血热、血瘀和湿热胶着内蕴，损伤冲任，血海沸溢，迫血妄行，治宜清利湿热、清热凉血兼以活血祛瘀、固冲止血。处以茵陈四妙散、失笑散合四草汤化裁。血止后，注重理脾以复其旧。崩漏病机繁杂，该患者兼具三个病机，张琦教授根据多年临床经验缜密辩证，取得了满意疗效。在诊疗过程中详细询问患者阴道下血诱因，找出其关键病机为血热，并观察舌质、舌苔辨出兼有湿热和血瘀病机；而此患者体瘦，唇淡，苔腻，带多，虽无明显脾虚表现，实则暗含脾不运湿之病机，又因成都地理环境特点及其崩漏发病本身的特点提示调理脾胃的重要性；从用药上亦不难看出，张琦教授注重药物的炮制，将完带汤中的柴胡一药改为醋柴胡，醋柴胡重养肝柔肝，可缓和升散之性，降低解表退热作用，取其引药入肝和养肝柔肝之功，可加强其调肝之效[9]，患者舌苔双侧较腻，亦正好引药至肝经，可谓细致入微。

5 结语

诸多名老中医都有自己的经验用药及用方，张琦教授亦不例外。但作为后辈学习者，囿于自身学识，笔者受益匪浅之处是张琦教授炉火纯青的中医基本功以及临证四诊、辨证、遣方用药时的周详细致。

参考文献

[1]于丽珊. 朱良春强调中医基本功的重要性[N]. 中国中医药报，2007-6-11（4）.

[2]丁红平. 冯世纶运用肾着汤临床经验[J]. 上海中医药杂志，2016，50（4）：24-26.

[3]曹建建，黄再庆，刘正风. 肾着汤治疗腰痛100例疗效观察[J]. 現代诊断与治疗，2015，26（5）：990-991.

[4]王琦. 9种基本中医体质类型的分类及其诊断表述依据[J]. 北京中医药大学学报，2005，28（4）：1-8.

[5]武长春. 午雪峤对脾阴虚的辨证论治经验[J]. 陕西中医，1983，4（1）：18-20.

[6]徐长辉，高洪波，史耀勋，等.脾阴虚证治的探讨[J] .世界中西医结合杂志，2008，3（10）：611-612.

[7]徐强，尹立智，吴美玉. 成都地区外感疾病中湿热因素分析与对策[J]. 亚太传统医药，2016，12（1）：70-71.

[8]夏桂成.实用妇科方剂学[M].北京：人民卫生出版社，1997：208-300.

[9]王丽娜，汪巍，徐驰，等. 柴胡醋制前后抗炎作用比较研究[J]. 中成药，2013，35（5）：1079-1081.

（收稿日期：2016-11-22 编辑：陶希睿）