七氟醚与依托咪酯麻醉诱导对老年腹部手术患者应激反应及血液流变学的影响

李国艳，侯明勇，李 佳

(成都市第一人民医院麻醉科，四川 成都 610041)

麻醉诱导是老年腹部手术重要的一个环节，如何缓解麻醉插管应激反应、保证血流动力学的相对稳定，已成为老年手术麻醉安全研究的焦点。既往多采用依托咪酯麻醉诱导，但有一定肾上腺抑制效应[1]。七氟醚是一种血气分配系数仅为0.6的吸入性新型麻醉剂，具有诱导与苏醒迅速、呼吸道刺激小、循环抑制轻的特点，且具有一定心肌保护作用，被美国心脏病协会推荐为老年全身麻醉用药[2]。有关七氟醚、依托咪酯麻醉诱导比较研究文献较多，相关结论出入很大[3，4]。本文通过观察分析老年腹部手术患者插管时应激反应、血流动力学变化，旨在为老年麻醉诱导用药选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2018年8月至2019年7月在我院择期腹部手术老年患者85例，年龄≥60岁，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，排除近期服用激素治疗者、既往困难插管史者。入选患者年龄60～74岁，体质指数(BMI)18～25 kg/m2。采用随机数字表法分为七氟醚组44例、依托咪酯组41例，两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本次研究经医院伦理委员会批准，告知研究事项后，患者或家属均签署知情同意书。

1.2 方法术前30 min，静脉注射0.3 mg阿托品，常规监测心电图、血压、血氧饱和度。七氟醚组麻醉诱导：咪达唑仑(0.03 mg/kg)、舒芬太尼(3 μg/kg)、吸入6%七氟醚、顺式苯磺酸阿曲库铵(0.2 mg/kg)。依托咪酯组麻醉诱导：咪达唑仑(0.03 mg/kg)、舒芬太尼(3 μg/kg)、依托咪酯脂肪乳(0.3 mg/kg)、顺式苯磺酸阿曲库铵(0.2 mg/kg)。

1.3 观察指标麻醉诱导前(T0)、插管1 min(T1)、插管3 min(T2)、插管5 min(T3)、插管10 min(T4)，采用全自动生化分析仪检测血皮质醇(Cor)、血糖(Glu)，Cor采用放射免疫法，血糖采用已糖激酶法。同上时间点，采用心电监护仪记录收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)。比较两组不良反应。

表1 两组一般资料比较

1.4 统计学方法数据分析使用SPSS 21.0 软件。计量资料、计数资料分别采用方差分析、配对t检验、χ2、Z检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组应激反应比较T0时，两组老年腹部手术患者血清Cor、Glu比较，差异无统计学意义(P>0.05)。T1～T4时，七氟醚组患者血清Cor低于T0(P<0.05)，依托咪酯组T2时血清Cor、Glu高于T0，T4时血清Cor低于T0(P<0.05)；七氟醚组T1～T4 Cor、Glu均低于依托咪酯组(P<0.05)。见表2。

表2 两组不同时点Cor、Glu比较

2.2 两组不同时间点血流动力学比较T0时，两组SBP、DBP、HR比较，差异无统计学意义(P>0.05)。T1时，七氟醚组SBP低于T0，T1、T3时，七氟醚组DBP低于T0，HR高于T0(P<0.05)；T1～T4时，依托咪酯组SBP、HR高于同组T0，T1时，依托咪酯组DBP低于T0，T2、T3时，依托咪酯组DBP高于T0(P<0.05)；T1时，七氟醚组DBP高于依托咪酯组，HR低于依托咪酯组，T2～T4时，七氟醚组SBP、DBP、HR均低于依托咪酯组(P<0.05)。见表3。

表3 两组老年腹部手术患者不同时点SBP、DBP、HR比较

2.3 两组不良反应比较七氟醚组、依托咪酯组恶心呕吐等不良反应比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组老年腹部手术患者不良反应比较 [n(%)]

3 讨论

应激反应是所有手术患者不可避免的现象，老年患者表现尤为明显，因身体机能衰弱，心血管功能减退，自主神经功能变化，老年腹部手术患者应激反应更为强烈，血流动力学紊乱，易诱发各种并发症，影响手术的顺利进行及手术安全[5]。麻醉是手术应激反应的一个应激源，如何选择麻醉药物、麻醉方法，以缓解手术及麻醉所致应激反应，是临床麻醉师共同探讨的课题[6]。

麻醉诱导期间，应激反应可通过激活交感神经-肾上腺髓质系统、下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴系统，刺激Cor、Glu迅速升高，且升高程度与应激反应程度呈正相关[7，8]。依托咪酯属于咪唑类衍生物，能通过抑制11-β-羟化酶途径将11-脱氧皮质醇转化为Cor进而降低血清Cor浓度[9]。但由于老年手术患者脂肪比例较高，依托咪酯进入体内分布体积较广，影响到药物代谢过程。同时依托咪酯11-β-羟化酶短时间难以实现[10]，这也是插管3 min时依托咪酯组Cor、Glu升高的主要原因。七氟醚具有抑制交感神经与副交感神经的作用，且对交感神经的抑制效果更为明显，能迅速抑制插管应激所引起交感神经反应[11]。本文研究中，插管1、3、5及10 min，七氟醚组老年腹部手术患者Cor、Glu均低于对照组，与杨延超等[12，13]报道基本相似，说明七氟醚在拮抗插管短期应激反应上效果优于依托咪酯。

老年患者血管弹性功能减退、血管顺应性下降，应激反应可导致血压迅速变化。依托咪酯尽管能够较好维持血流动力的稳定性，但难以控制麻醉诱导期间心血管反应，无法保证心血管系统的稳定性[14]。而老年患者心血管功能下降是一个不争的事实，这也是依托咪酯麻醉诱导期间SBP、DBP、HR异常波动的主要原因。七氟醚属于一种吸入型麻醉剂，吸入后能快速达到血供丰富组织部位，可呈剂量性抑制心肌收缩、促进血管扩张，维持血压的相对稳定[15，16]。本文研究中，七氟醚组患者SBP仅在插管1 min、DBP仅在插管1、5 min、HR在插管1、3、5 min与麻醉诱导前有统计学意义，且变化幅度明显低于依托咪酯组，许先成等[17]在40例老年腹部手术患者的比较中，也有类似的文献报道。

综上，依托咪酯比较，七氟醚麻醉诱导更适合于老年腹部手术患者，能够缓解插管应激反应、维持SBP、DBP、HR等指标相对稳定。需要指出的是，本研究中七氟醚、依托咪酯均为单一固定剂量的分析，而且七氟醚通过何种机制影响插管应激反应、血流动力学，仍需要更多的基础研究与临床研究去证实。