《欧洲多学科耳鸣指南：诊断、评估和治疗》解读

刘蓬 郑芸 卢兢哲 钟萍

1 四川大学华西医院耳鼻咽喉-头颈外科听力中心，听力与言语康复系，听觉言语科学实验室(成都 610041)； 2 广州中医药大学第一附属医院耳鼻喉科

耳鸣为临床常见的病症，但迄今医学界对耳鸣的认知尚较肤浅，在耳鸣的概念、病因与发病机理、诊断、评估、治疗、疗效评价等关键问题上均尚未形成共识，世界各国对耳鸣的诊治方案亦很不统一，临床医生普遍感到迷茫，需要一个方向性的引导。2019年3月发布的《欧洲多学科耳鸣指南：诊断评估与治疗》[1](以下简称“指南”)是迄今唯一由多国共同制定并试图在欧洲多国推广施行的耳鸣指南。本文对该指南进行解读，以供国内同道参考。

1 概述

指南由荷兰、葡萄牙、希腊、马耳他、德国、法国、英国等7国相关专家组成的指导组共同制定。在制定前，指南指导组除进行充分文献调研外，还对欧洲各国耳鸣诊治现状进行了较广泛的调查，并参考了美国、德国、瑞典、荷兰、丹麦等国家的耳鸣指南。初稿写出后，先后两次在不同范围内广泛征集修改意见，前后历时3年多才完成，有24个欧洲国家愿意参加指南的推广实施。

指南全文33页，共15.7万多个英文字符，258篇参考文献。分6大部分，各部分内容及篇幅如下：①概述(占16.4%)；②指南形成方法(占14.2%)；③诊断评估与疗效(占8.3%)；④治疗与转诊(占26.8%)；⑤患者应知的信息(22.2%)；⑥附录(占12.1%)。

依据牛津循证文献等级分类，指南将提出的建议分为三个等级：①强建议(strong recommendation)：包括强推荐(strong recommendation for)与强反对(strong recommendation against)，基于1a、1b或2a的循证文献，证据级别最高；②弱建议(weak recommendation)：包括弱推荐(weak recommendation for)与弱反对(weak recommendation against)，基于2b、2c或3a的循证文献，证据级别中等(对弱建议的书写有时未加“弱”字，直接写作推荐或反对)；③不予置评(no recommendation)：基于3b或4、5级的循证文献，证据级别最低，不足以作出评价。

指南考虑的因素不仅仅限于循证文献的科学性，还有参与国国情的差异性和指南推广的可行性。

2 耳鸣定义与分类

2.1耳鸣定义 指南将耳鸣定义为在没有外部声源的情况下产生的一种或多种声音的感知。在耳鸣的认知领域，耳鸣定义是唯一没有争议的，翻开任何一部耳鸣专著、文献或指南[2，3]，尽管耳鸣定义的文字表述有所不同，但内涵都是相同的，离不开两个要素：一是有声感，二是无声源。如果有声源而产生了声感，那是正常听觉，不能称为“耳鸣”；只有在无声源的情况下产生了声感，才能被称为“耳鸣”。因此耳鸣定义的两个要素缺一不可。

2.2耳鸣分类 指南将耳鸣分为主观性耳鸣与客观性耳鸣。这种分类虽然比较流行，但在学术界一直存在争议，国内早已有知名学者[3]指出，从耳鸣定义出发，所有耳鸣都是主观的，不应再有主观与客观之分，所有被称为“客观性耳鸣”者其实都是有声源的，不符合耳鸣定义，是应该与耳鸣相鉴别的另一类疾病现象，建议用“体声”来命名，不宜视为耳鸣的一个类别。

指南将主观性耳鸣分为急性耳鸣(病程<3个月)、亚急性耳鸣(病程3～6个月)、慢性耳鸣(病程≥6个月)三类，这种分类与某些治疗方案的选择有关，但在介绍治疗方法时，仅在药物治疗中提到临床普遍采用治疗突发性聋的方法治疗急性耳鸣，并指出这种方法是缺乏根据的，对没有听力下降的急性耳鸣不应使用糖皮质激素治疗。即指南并不建议用治疗突发性聋的药物来治疗急性耳鸣，在其他耳鸣治疗方法中均未再提到急性、亚急性、慢性耳鸣治疗的区别。因此，这种分类对临床治疗的价值不大。

从临床的角度来说，原发性耳鸣与继发性耳鸣可能是比较实用的一个分类[2，4]。

3 耳鸣的诊断、评估与疗效评价

耳鸣的诊断、评估与疗效评价，实际上是三个不同层面的问题，诊断主要取决于对耳鸣原因的认知，从已知原因出发，根据检查得到的结果进行归因[4]；评估主要是对耳鸣严重程度作出符合实际的衡量，以供治疗决策参考；疗效评价是判定治疗是否有效。这三个不同层面的内容对耳鸣的临床工作至关重要，但指南却写得比较笼统而简略。

3.1耳鸣的诊断 关于耳鸣的诊断，指南仅对临床常规的做法进行了简单归纳，如：全面的病史询问、完善的耳鼻咽喉科检查、细致的听力学检查等。依目前的现状，耳鼻喉科医生接诊耳鸣患者基本上都是从这三方面着手，但困扰主要在于问诊与检查后，如何分析阳性或阴性结果与耳鸣之间的关联性？指南对此未提出明确建议。如果不能作出合理的判断，那么详细的问诊与检查除了耗费时间、增加患者费用和困扰外，对于耳鸣的诊断意义很有限。在耳鸣发病原因不明的大前提下，临床医生最容易犯的错误是将检查得到的任何一个异常结果均视为产生耳鸣的原因[4，5]，从而使诊断陷入误区。

3.2耳鸣的评估 耳鸣作为一种纯主观的感觉，缺乏客观检测指标，评估其严重程度存在一定困难。指南提出了他评分级与自评量表两种评估方法。

3.2.1他评分级 即依据医患之间的结构性访谈，对耳鸣严重程度进行分级。指南提供的分级方法是1998年德国学者Biesinger等[6]提出的四级分类法，1级：耳鸣没有造成困扰和不良影响；2级：耳鸣主要在安静环境下出现，在有压力的情况下偶尔影响情绪、认知、注意力、工作；3级：耳鸣在数种情况下出现，并经常影响情绪、认知、注意力、工作；4级：耳鸣在任何情况下都能出现，总是影响情绪、认知、注意力、工作，并干扰日常生活。

2015年《德国慢性耳鸣指南》中也采用了这种分级，但对四级分类的具体文字表述略有不同[7]。该分级方法主要考察了两种因素——耳鸣在什么情况下出现，对日常生活产生负面影响的频繁程度。笔者在早期研究耳鸣评估时也曾采用过这类分级方法，提出了较这个四级分类法更加精细的六级分类法[8]，但在临床实践中反复应用后发现这类方法存在一定的局限性，即：每个患者的具体情况与分级指标之间不一定完全对应，因此，分级的结果与患者的实际情况往往存在较大的出入，值得注意。

3.2.2自评量表 给患者一个设计好的自评量表，让患者自行打分，这是目前使用较多的耳鸣程度评估方法。目前已发表的耳鸣自评量表有20多种[9]，指南在这些量表中仅介绍了较常用的7种，即：耳鸣问卷(tinnitus questionnaire，TQ)、耳鸣障碍量表(tinnitus handicap inventory，THI)、耳鸣障碍问卷(tinnitus handicap questionnaire，THQ)、耳鸣反应问卷(tinnitus reaction questionnaire，TRQ)、耳鸣严重程度指数(tinnitus severity index，TSI)、耳鸣严重程度问卷(tinnitus severity questionnaire，TSQ)、耳鸣功能指数(tinnitus functional index，TFI)，每种量表的条目数差异很大(10～52不等)，有各自的优缺点，指南同时介绍了7种耳鸣自评量表，说明目前还没有一种量表是最完善的。从实际应用来看，TQ与THI两种量表应用相对较多[10]，在中国中文版THI应用较多[11]。

耳鸣作为一种主观症状，自评方法有一定优势，但这种方法也存在一些难以克服的缺陷，如：不同患者对同一句书面语言的理解程度往往存在较大分歧[11，12]，反复填写问卷可能产生厌烦甚至负面影响等[9]，因而单纯采用自评量表得到的结果不一定符合实际情况[13]。

指南在“耳鸣的诊断与评估”这部分提出的唯一推荐是：在耳鸣他评分级中达到2级以上的失代偿性耳鸣，至少应使用一种耳鸣自评量表进一步评估其失代偿程度。这个推荐实际上是建议将他评与自评两种方法结合起来使用，以避免单一评估方法的局限性。笔者在长期耳鸣临床实践中亦发现，单纯采用他评分级或自评量表评估得到的结果都可能偏离实际情况，因此，研发了将他评与自评的优点有机结合起来的耳鸣评价量表(tinnitus evaluation questionnaire，TEQ)[14]，该量表具有简洁、实用、适合中国国情的特点，于2012年获得中国耳鸣专家共识推荐使用[15]。

3.3耳鸣的疗效评价 指南在这部分的标题中有“outcomes(效果)”这个词，但在内容里却并未谈到疗效评价方法，这反映了目前在耳鸣疗效评价研究方面仍十分欠缺的现状[16]。在缺乏相对统一的耳鸣疗效评价标准的情况下，已发表的耳鸣临床研究文献中选用的结局指标较为复杂，且很不统一[10]，难以相互比较。

评价耳鸣疗效须关注两个方面的变化，一是耳鸣本身的变化，二是耳鸣带来的不良影响的变化[10]。大部分耳鸣自评量表的设计目的在于区分耳鸣的困扰程度，并非用于疗效评价，因此大多未设计反映耳鸣本身变化情况的条目；另一个问题是大多数量表仅有信度与效度的研究数据，缺乏疗效评价所需要的反应度研究[17]。所以，若单独用耳鸣自评量表进行疗效评价是有缺陷的[10,17]。很多作者将治疗前后自评量表总分均数存在统计学差异作为有效的依据，这是有漏洞的，因统计学差异可能来自量表的测试误差而不是治疗本身。TEQ既能反映耳鸣造成的困扰程度变化，也能反映耳鸣本身的变化，相关研究表明，TEQ具有良好的信度、效度与反应度[18，19]，作为一种简单易行的耳鸣疗效评价工具较耳鸣自评量表更有优势[20，21]。

4 耳鸣治疗理念

指南罗列了目前临床上常用的13种耳鸣治疗方法，并根据循证医学文献证据一一给出了建议(表1)，其中根据是否伴有听力下降，对人工耳蜗与助听器分别给出了两种不同的建议，因此总的建议有15条，分为强推荐、弱推荐或推荐、弱反对或反对、不予置评4大类。

表1 指南关于耳鸣治疗方法的建议

13种治疗方法根据治疗理念不同可分为两大类：①立足于消除耳鸣：包括药物治疗、膳食补充剂与替代疗法、人工耳蜗、rTMS、经颅电刺激、迷走神经刺激、神经协同复位声刺激、侵入性神经刺激、针灸治疗等9种。②立足于适应耳鸣：包括CBT、TRT、声治疗、助听器等4种。指南对消除耳鸣的方法不是反对就是不予置评，无一获得推荐(人工耳蜗与助听器获推荐仅限于解决听力问题，而不是耳鸣问题)；唯一获得强推荐的方法是立足于适应耳鸣的CBT。可见，指南对耳鸣的治疗理念是很鲜明的,即：耳鸣只能适应而不能消除。在指南各部分中反复强调了这个理念，如：在第5部分(患者应知的信息)中明确写道：目前还没有办法治愈主观性耳鸣，但可通过治疗帮助患者适应耳鸣，并减少耳鸣对日常生活的影响。

5 唯一强推荐的治疗：CBT

由于绝大部分治疗方法在指南中都是不予置评甚至反对，所以指南对每种治疗方法的介绍都很简略，仅给出结论性意见，而未作过多的阐述，唯一的例外是CBT(认知行为疗法)，这是指南中唯一作为强推荐的治疗方法。指南第4部分有治疗与转诊两大内容，在治疗中对CBT治疗耳鸣的阐述比其他治疗方法稍详，而转诊这部分内容则完全是围绕CBT的，明确提出了一个多学科转诊流程图[22]，从中可以清晰地看出，转诊的终极目标是将耳鸣患者转到具备心理治疗资质的心理医生处进行CBT治疗；指南第5部分(患者应知的信息)实际上也是为实施CBT而写的；在附录里还有专篇介绍CBT方法；与CBT相关的参考文献列出了22篇(占全部参考文献的8.5%)。将关于CBT的文字全部加起来，约占全篇指南1/3的篇幅，超过其他所有治疗方法及诊断评估的篇幅总和。可见，CBT是指南唯一认可并极力试图在欧洲推广的治疗方法。

CBT属于心理治疗的一类方法，其治疗目标是通过实施一系列规定的行为逐渐改变患者的错误认知，在不消除疾病本身的前提下，减少或基本消除疾病对患者造成的困扰，回到正常生活的轨道上来。简单地说，治疗目的就是学会带病生存，不与疾病为敌。对于原因不明、无法根治的疾病来说，CBT具有一定的治疗优势，指南将CBT作为耳鸣的主要治疗方法在欧洲予以强推荐不失为一种可行的选择。

然而，CBT在中国的耳鸣临床实践中应用很少，原因可能有两方面：一是职业范围的限制，二是患者的接受度。CBT有规定的治疗流程，应由具备心理治疗资质的医生来施行，中国的耳鸣患者大多会选择耳鼻喉科、神经内科、中医科等专科就诊，而极少选择去心理科就诊，因为患者大多认为耳鸣必然是身体某处的器官有病造成的，不是心理问题，患者常说耳鸣的感觉是真实存在的，不是心里想出来的，如果去心理科就诊就等于承认自己的耳鸣是一个心理问题而不是身体问题，这是多数患者不愿意接受的。因此，中国的心理科医生很少有机会接诊耳鸣患者，而接诊耳鸣患者较多的耳鼻喉科、神经内科、中医科医生既没有资格也没有时间实施CBT。

6 听力补偿与耳鸣治疗

听力补偿包括助听器与人工耳蜗，指南对于这两项听力补偿措施对耳鸣治疗的价值给予了特别的关注，在15条治疗建议中占了4条，针对患者是否伴听力下降而分为两种情况提出建议。

耳鸣患者中伴听力下降者约占2/3以上[23]，助听器与人工耳蜗是有效的助听手段，可以解决听力补偿问题，这是无可置疑的。但这两种听力补偿手段是否对耳鸣也有治疗价值呢？有人认为，无论是否存在听力下降，戴助听器都有助于治疗耳鸣；也有人认为，无论是否存在严重听力下降，如果耳鸣很严重，都可以做人工耳蜗植入手术来治疗耳鸣。

指南依据循证医学文献，认为助听器与人工耳蜗只能解决听力补偿问题，不能解决耳鸣问题。因此，如果耳鸣患者伴有听力下降，可根据听力下降程度分别选用助听器(弱推荐)或人工耳蜗(推荐)进行听力补偿。如果耳鸣患者不存在听力下降，则反对佩戴助听器来治疗耳鸣；而对于人工耳蜗用于治疗耳鸣则不予置评。

7 明确反对的治疗

指南明确反对的治疗有4种，除了无听力下降时佩戴助听器外，还有药物治疗、膳食补充剂与替代疗法、rTMS等3种方法。

7.1药物治疗 药物治疗是目前临床医生治疗耳鸣最普遍的方法。中国医生开出的处方药在指南中被分为两类：化学药物(drug)与膳食补充剂(dietary supplements)。

7.1.1化学药物 指南对化学药物治疗耳鸣的建议是弱反对。目前没有证据证明任何化学药物治疗耳鸣的有效性，例如：各类抗心律不齐药、抗焦虑药、抗抑郁药、抗痉挛药、肌松药、谷氨酸受体拮抗剂、苯二氮卓类药等都曾用于耳鸣的治疗，但系统评价均否定了这些药物对耳鸣的有效性，而这些药物都存在一定的副作用。指南用加粗的字体强调：没有任何药物可以被推荐用于治疗慢性耳鸣。而对于急性耳鸣，虽然很多医生在运用短期治疗突聋的药物，但指南对此也持反对态度，认为没有听力下降的急性耳鸣不应使用糖皮质激素治疗。可见，无论急性还是慢性耳鸣，指南均反对使用化学药物来治疗。当然，如果兼有其他症状，可以选用针对其他症状而不是耳鸣的药物。

7.1.2膳食补充剂与替代疗法 指南对这一类治疗的建议是反对。列入这一类的有银杏叶制剂、褪黑素、锌等矿物质、多种维生素、大蒜、蜜蜂幼虫、顺势疗法、中药等。其中，银杏叶制剂是中国医生临床上使用最普遍的治疗耳鸣用药之一，指南列举了两个最新的系统评价，均否定了银杏叶制剂对耳鸣的治疗作用，而且还可能有造成出血的潜在副作用。褪黑素是由松果体分泌的一种参与睡眠调节的激素，指南认为，补充褪黑素对耳鸣的治疗作用没有明确证据，而且还可能带来一些副作用，如：做噩梦和疲劳等。吃大蒜、蜜蜂幼虫来治耳鸣在中国较为少见，而补充矿物质和维生素以及吃中药治耳鸣在中国人群中则比较流行，这些药食尽管对耳鸣的有效性未被肯定，但副作用相对较少，某些情况下可能仍有一定的使用价值。

7.2重复经颅磁刺激(rTMS) rTMS治疗耳鸣是近年来研究的热点之一，这是利用线圈强电流产生快速振荡的磁场对大脑目标区域进行重复干预，使目标表层皮质神经元去极化，试图消除耳鸣的一种方法。最新的系统评价显示，支持rTMS有益的证据很有限，而远期安全性尚无法判定，因此指南对此治疗持反对态度。

8 有待证实的治疗

在指南针对常用治疗方法提出的15条建议中，不予置评的建议占了8条，超过了半数，不予置评的含义是文献证据级别低，利弊还不清楚，有待证实。由此可见，临床常用的耳鸣治疗方法大部分都缺乏充分证据，需要在实践中进一步验证。这8条建议除前面已提到的人工耳蜗用于非听力补偿意义上的耳鸣治疗外，另外7条建议可分为习服疗法、声治疗、神经刺激、针灸4类。

8.1习服疗法 习服疗法(tinnitus retraining therapy，TRT)是上世纪80年代由美国Jastreboff基于他所提出的耳鸣神经生理模型假说而创立的一套耳鸣治疗方法，上世纪90年代末被引入中国[24]。TRT的治疗目标与CBT有相似之处，即：在不追求消除耳鸣的前提下促进患者对耳鸣的习惯和适应，只是二者采用的方法和手段有所不同。指南对TRT给出的建议等级是不予置评，理由是基于目前的系统评价，虽有证据显示TRT的安全性，但缺少高水平的证据证明对耳鸣的有效性。当然，缺乏高水平有效证据不等于无效，在目前耳鸣病因不明的情况下，作为一种相对安全的治疗方法，在临床实践中可能仍有一定的应用价值。

8.2声治疗 声治疗就是利用外界的声音来治疗耳鸣。目前使用的声治疗方法包括掩蔽疗法、减敏疗法、音乐疗法、神经音疗法(neuromorics，是使用音乐与宽带噪声相结合的一种方法)等，用于治疗耳鸣的声音主要有宽频或窄带噪声、自然环境声(如鸟叫声、流水声等)、音乐、缺口音乐等数种，不同的声治疗方法依据不同的治疗理念，但总不脱离消除耳鸣与适应耳鸣两个方面。指南认为声治疗耳鸣目前只有安全性的证据，缺乏有效性的证据，因此给出了不予置评的建议。笔者认为，对于无法摆脱耳鸣痛苦的患者来说，使用适当的声治疗可暂时弱化患者对耳鸣的感受，且无副作用，因此对某些患者有一定的应用价值。

8.3神经刺激疗法 神经刺激疗法是基于神经异常放电产生耳鸣的假说，治疗目的是通过主动实施神经刺激来改变神经系统的放电，从而试图消除耳鸣。刺激神经的手段可利用电、磁、声等，刺激方法可以是非侵入性的，也可以是侵入性的。非侵入性刺激方法包括经颅电刺激、经皮迷走神经刺激、rTMS和神经协同复位声刺激等；侵入性刺激方法包括植入式迷走神经刺激、脑皮质表面刺激和深部脑刺激等，人工耳蜗也可归属这一类。指南认为经颅电刺激、神经协同复位声刺激、经皮迷走神经刺激有安全性的证据，但缺乏有效性的证据；而侵入性神经刺激的安全性与有效性均缺乏证据。因此，对这4类方法都不予置评，这些方法在我国目前使用较少。

8.4针灸治疗 基于一项系统评价，指南认为针灸治疗耳鸣的安全性有证据，但有效性还缺乏高级别的证据，因此建议是不予置评。如上所言，缺乏高级别有效证据不等于无效，我国的耳鸣患者对针灸治疗的接受度较高，作为一种相对安全的治疗方法，值得在临床实践中进一步探索。

9 述评与展望

《欧洲多学科耳鸣指南：诊断评估与治疗》是目前唯一由多国共同制定并试图在多国推行的耳鸣指南，除了依据循证医学文献外，还兼顾了欧洲各国的国情，试图在科学性与适用性之间取得平衡。CBT是迄今唯一有循证医学证据显示有效性与安全性的耳鸣治疗方法，因此成为指南唯一强推荐的治疗方法，但CBT能否在各国推广用于耳鸣的治疗尚有待时间的考验。CBT是一种心理治疗，需由心理医生来实施，但接诊耳鸣患者最多的是耳鼻喉科医生，如果将大部分耳鸣患者都转诊给心理医生来实施CBT，至少在中国目前是不现实的，日本最新发布的耳鸣指南中也提到，因条件所限日本迄今尚无CBT治疗耳鸣的报告[25]。因此，探讨适合国情的耳鸣诊疗模式，仍是我们面临的重大课题。

目前对耳鸣的认知依然停留在原因不明、无法治愈的状态，在这个前提下诊断与治疗都存在一定困难。指南对临床上应用的治疗方法大部分都给出不予置评的建议，这一方面反映了目前对耳鸣认知的现状，另一方面也给临床医生预留了一定的空间，因不予置评并不意味着该方法不能使用，只是说目前的有效证据不足，临床医生可以结合自己的实际情况酌情选用，在实践中进一步去验证。明确反对的治疗主要是药物治疗与rTMS，反对的理由是安全性不能保障，而有效性未能证实，综合权衡之下弊大于利，因此，对于这类治疗宜慎重使用，在有效性不明确的前提下，如果必须使用，应将副作用放在第一位来考虑。耳鸣疗效评价标准在国内外尚未达成统一，文献报道的临床研究结果难以相互比较，在这种情况下即使有效的治疗方法也难以显示证据，因此加强耳鸣疗效评价标准的研究势在必行。

中西医结合是中国医疗的特色，中、西医看待人体疾病有不同的视角，前者更重视整体而后者更重视局部，对耳鸣这类疑难疾病，运用中西医结合、优势互补的思路开展研究是否能获得认知上的新突破值得期待[26]。中医综合治疗耳鸣的远期疗效随访结果表明，有17.7%的耳鸣消失了[27]，因此耳鸣不能治愈的观念或许值得重新思考。