甲状腺术后发声障碍现状及研究进展

温思露 王燕 李芬 周涛 陶泽璋

随着人们生活方式和环境的改变、健康意识增强以及检查技术的优化，甲状腺疾病发病率及检出率明显升高。甲状腺切除术是治疗甲状腺占位病变最直接、有效的方法，但同时也可能出现一些术后并发症，如吞咽呛咳、发声障碍等。临床上甲状腺术后发声障碍常表现为声音嘶哑、发声易疲劳、声音微弱、音调低沉、发高音困难等。研究表明若在术后3个月内进行干预，可显著改善患者主观及客观嗓音症状[1]，故围手术期预防、术前风险预测及术后早期诊断显得尤为重要。本文对甲状腺术后发声障碍的病因及诊疗进展进行综述，旨在为甲状腺术后发声障碍的有效预防及诊治措施提供参考。

1 甲状腺术后发声障碍的发生概况

发声障碍是甲状腺切除术后最常见的并发症，手术方式、手术操作及技术的差异均会影响术后发声障碍的发生率。研究表明25%～90%的患者在甲状腺术后的几周内出现嗓音异常或声带运动异常，11%～15%的患者术后3～6个月仍存在发声障碍[2]。近年来，随着甲状腺切除术手术数量增加以及患者对术后生活质量要求提高，如何有效的预防和治疗甲状腺术后发声障碍成为甲状腺手术需要重视的问题。

2 甲状腺切除术后发声障碍的病因

2.1喉部神经损伤 甲状腺与喉返神经(recurrent laryngeal nerves，RLN)和喉上神经外支(external branch of superior laryngeal nerve，EBSLN)的解剖关系密切，甲状腺手术中喉返神经和喉上神经外支损伤常是导致术后发声障碍最直接的原因。研究表明甲状腺手术后喉返神经与喉上神经外支永久性损伤发生率分别为0.7%～13.3%、5%～30%，这一比率因外科医生的经验而异[3]。

喉返神经可分为前、后两支，是支配声带运动的主要神经。以往认为喉返神经前支支配声带内收肌、后支支配声带外展肌，近来发现支配声带内收、外展的运动纤维都包含在前支中，后支主要是感觉纤维[1]。右侧喉返神经易出现解剖变异，如喉不返神经等，这大大增加了喉返神经损伤的几率[1]。喉返神经受损后可引起声带轻度麻痹甚至完全麻痹，临床可表现为声音嘶哑、失声、饮水呛咳甚至是呼吸困难或窒息。

喉上神经在舌骨大角水平处分为内、外两支，内支主要含一般内脏感觉纤维，司喉部黏膜感觉；外支主要含特殊内脏运动纤维，支配咽下缩肌与环甲肌运动，维持声带紧张度。此神经受损后环甲肌功能障碍，声带张力降低、厚度改变，患者常表现为音调、音色改变以及发音疲劳无力等。

2.2非神经损伤 人们发现甲状腺切除术后，尽管双侧声带运动正常，仍有高达42%患者出现发声障碍的症状[4]。这些患者发声障碍常出现于术后早期，晚期可明显好转，主要表现为声音嘶哑[5]。甲状腺切除术后出现无喉神经损伤的嗓音功能障碍可能有以下八个方面原因[6]：①术中过度操作干扰局部血供，影响神经功能；②在发声过程中起重要调节作用的带状肌发生撕裂和损伤，从而导致喉内、外肌肉肌张力和运动发生障碍；③甲状腺切除改变了喉部的血管供应和静脉引流致喉粘膜水肿；④术后甲状腺手术创面纤维化影响喉气管活动；⑤术后颈部局部疼痛干扰发声；⑥气管内插管可能导致声带黏膜或杓状软骨损伤；⑦咽喉反流；⑧心理应激反应。

3 甲状腺切除术后发声障碍相关高危因素

3.1年龄 Zeyad等[7]采用局部加权回归分析，发现甲状腺术后发声障碍的发生率随年龄增加明显升高，50岁时升至高峰并趋于平稳；50岁以上的患者即使甲状腺术中无喉部神经损伤，也更易出现术后发声障碍，但这些嗓音变化仅出现在术后早期，大多数病例在术后6～12个月内自行痊愈[8]。

3.2恶性肿瘤 甲状腺恶性肿瘤可增加喉返神经损伤的发生率，且甲状腺癌术后发声障碍持续的时间更长，45.4%患者术后一个月持续存在发声障碍，14.6%患者术后三个月时仍存在发声障碍[9]，这可能与甲状腺癌手术范围及术中颈部淋巴结清扫范围相关。除此之外，喉返神经损伤率还与甲状腺恶性肿瘤的病理类型直接相关，未分化癌和髓样癌术后喉返神经损伤率明显高于乳头状癌和滤泡状癌[4]。

3.3甲状腺切除范围 甲状腺切除范围扩大不仅可增加甲状腺术后嗓音障碍的发生率，也影响着术后嗓音障碍的严重程度。一项回顾性研究调查了美国98所医院14 540例甲状腺切除术后患者的喉返神经损伤情况，结果发现行甲状腺部分切除术者中，4.2%患者出现了喉返神经损伤，甲状腺次全切或全切除术者中，6.6%出现了喉返神经损伤[10]。另有研究进一步证实，甲状腺全切除术的患者比甲状腺次全切除患者术后更容易出现嗓音异常[11]，且手术范围越大，术后三个月嗓音障碍越严重[12]，这可能与甲状腺全切术中气管旁和甲状腺周围淋巴结清扫范围大导致较大范围创伤性炎症、静脉瘀血和喉水肿有关。

3.4血糖与肥胖 神经损伤是糖尿病的常见并发症，胰岛素耐药、高血糖、血管内皮损伤、微血管功能障碍和病理性肥胖等代谢紊乱均可导致神经髓鞘和轴突结构直接退化[13]。以往很多研究发现，与非糖尿病患者相比，糖尿病患者声带运动功能障碍发生率明显升高，这可能与喉返神经受损相关[14]。为加强糖尿病患者甲状腺切除术围手术期管理，Chung等[15]做了相关的大数据调查，发现糖尿病患者甲状腺切除术后声带运动障碍发生率明显升高，但当调整年龄、性别及种族等变量并将肥胖、高血压、心脏病、慢性肺病、肿瘤及肾功能衰竭等并发症纳入协变量后，糖尿病组与非糖尿病组声带运动障碍发生率无明显差异，表明单纯糖尿病并不会增加甲状腺术后发生声带运动障碍的风险，甲状腺术后声带运动障碍发生率增加可能与糖尿病并发症相关。对许多外科医生来说体重指数(BMI)较高的患者更容易出现术后并发症，但Finel等[16]研究了肥胖与甲状腺术后并发症发生率的关系，结果发现BMI≥25和BMI<25的患者甲状腺手术后喉返神经麻痹的发生率并无明显差异。

3.5呼吸及循环系统疾病 研究证实，甲状腺术后发声障碍的发生率与高血压、慢性阻塞性肺病或肺炎史、充血性心力衰竭、心肌缺血、经皮冠状动脉介入治疗、周围血管疾病、短暂性缺血发作及脑血管意外等疾病无明显相关性[7]。

4 甲状腺手术前后嗓音质量评估方法

2013年发表的《甲状腺切除术后改善嗓音效果的临床指南》[1]强调了术前及术后嗓音功能评估的重要性，Kletzien等[17]认为该指南中推荐的评估措施对于准确识别甲状腺切除术后发声障碍患者的灵敏度有限，甲状腺切除患者的嗓音障碍严重指数(dysphonia severity index，DSI)和嗓音障碍指数(the vocal handicap index，VHI)值一般在术后2周明显下降，术后6个月便恢复至正常水平，然而，通过面对面访谈的方式得知，这部分患者感知到的沟通障碍和嗓音障碍等症状在术后1年仍存在；Kletzien认为需要制定更为敏感的标准化评估工具，并强调了访谈形式评估嗓音功能变化在术后随访中的重要性。因此，只有采用多参数综合分析，从主、客观不同角度进行检测分析，才能比较准确地反映出甲状腺术后患者真正的嗓音生理功能状况。

目前甲状腺手术前后患者常用的嗓音声学评估方法主要分为主观心理听觉评估和客观声学检测分析两种。

4.1心理听觉评估方法 目前常采用嗓音主观听感知评估方法(如GRBAS分级)[18]、VHI[19]、格拉斯哥-爱丁堡咽喉症状评分量表(the Glasgow Edinburgh throat scale，GETS)[12]等记录患者手术前、后主观感知嗓音质量变化情况。

4.2客观声学检测分析方法 对喉功能的客观检测主要包含三个部分：嗓音声学分析、声带形态及运动功能检测、喉空气动力学检测及喉肌电图分析。

4.2.1嗓音声学分析 包括采用声学分析计算DSI、电声门图检测以及多维嗓音分析(MDVP)等[20]。DSI是采用声学分析软件根据最长发声时间、最高基频、最小音量、基频微扰计算出的客观反映嗓音功能的指标，DSI评分从-5到+5，其中+5表示正常、健康的声音，-5表示严重的病理声音[21]。Henry等[22]研究发现甲状腺切除术患者术后1～4周DSI下降(-1.5～-3.5)可作为术后3～6月仍存在发声障碍的独立预测因子。临床医生根据患者实际情况所需的敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值调整DSI下降阈值，可用于预测远期嗓音并发症的发生，以便早期干预。

4.2.2声带形态及运动功能检测 采用纤维电子喉镜检查声带形态、色泽及开闭运动；采用频闪喉镜(video-strobo-laryngoscopy，VSL)检查发声时声带黏膜波及声带振动的对称性、规律性、振幅大小等[23]。

4.2.3喉空气动力学检测及喉肌电图分析 应用空气动力学测量喉平均呼气流率、最长发声时间(MPT)、声门下压力以及声门阻力等。有学者提出[24]，MPT及VHI均可作为甲状腺切除术后嗓音变化的初步筛查工具，声带麻痹患者术后一月MPT较术前明显缩短，但声带运动正常或声带不全麻痹患者MPT值无明显变化；声带运动异常患者术后VHI评分分值较术前明显增加(2分及以上)，声带运动正常者术后VHI评分无明显变化。甲状腺切除术后MPT及VHI的改变可有助于初步判断患者甲状腺术后声带运动是否受限，提示做进一步的声带运动等客观检查。

5 围手术期预防

5.1高危人群麻醉方式选择 研究统计大约15%～50%甲状腺切除患者术后早期因气管内插管式麻醉出现喉痛、声音嘶哑、发声障碍等症状[25]，喉罩置入通气式麻醉因其为声门上放置通气装置，可减少声门及气管的刺激性反应，从而有效预防甲状腺切除术后因气管内插管引起的主观或客观嗓音功能障碍，并缩短喉部症状持续时间[6]。对年龄大于50岁、甲状腺恶性肿瘤、再次手术、甲状腺全切等高危人群以及职业用嗓者可考虑改变麻醉方式以预防术后发声障碍。

5.2术中应用神经监测技术(intraoperative neural monitoring,IONM) IONM现主要包括间断性神经监测((Intermitted IONM，I-IONM)和持续性神经监测(continuous IONM，C-IONM)，是依据电生理原理电刺激运动神经，形成神经冲动传导至其支配肌肉产生相应的肌信号，根据肌电图及提示音予以协助判断神经完整性及电生理状态的一种辅助手段。IONM可辅助医师寻找、定位和识别喉返神经和变异喉返神经，以保护神经功能和结构的完整，且不增加甲状腺术后非神经源性嗓音功能障碍发生率[26]。除此以外，术中监测喉返神经的肌电图振幅能可靠地预测甲状腺手术患者术后声带运动功能，若术中监测一侧喉返神经时肌电图振幅<200 μV，患者术后出现同侧声带运动障碍的几率为70%[27]。甲状腺全切术中若出现一侧喉返神经肌电图振幅<200 μV，手术医生可考虑缩小另一侧手术范围或行二期手术，以避免双侧喉返神经瘫痪引起呼吸困难等严重并发症。有学者提出在甲状腺部分切除、囊肿切除等低风险手术中，喉返神经损伤率本来就很低，使用I-IONM只会增加患者的经济负担，但对于再次手术、恶性肿瘤等高风险患者的甲状腺手术术中I-IONM能明显降低喉返神经损伤率，因此大多研究推荐在高风险甲状腺手术中应常规辅助使用I-IONM[28]。I-IONM的刺激间隙无法及时察觉神经受损情况，持续操作不当仍会导致神经暂时性或永久性损伤，而C-IONM可持续性刺激迷走神经，实时掌握迷走神经及喉返神经的肌电信号变化，并及时纠正术者不适当的手术操作，预防神经损伤；C-IONM对喉返神经损伤判断的灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值均可达100%，但其费用昂贵，且操作时需要解剖出颈静脉鞘，当解剖困难时易引起血管和神经的损伤。

随着喉部神经解剖和功能的深入研究，人们对甲状腺术后嗓音质量的要求越来越高，术中识别并保护喉上神经外支显得尤为重要。喉上神经外支非常细，直径约0.8毫米，且常走形于咽下缩肌筋膜下，术中无法轻易暴露，特别是对于腺体上极较高或走形位置较低的喉上神经外支，即使是经验丰富的甲状腺外科医生，损伤该神经的风险依然较高[29]，故术中神经监测对喉上神经外支的视觉识别和功能识别有重要意义。Masuoka等[30]以环甲肌震颤为提示，对比术中神经监测系统(NIM-Response 3.0)与传统简单神经刺激(Vario-Stim3)下喉上神经外支的损伤情况，结果显示，Vario-Stim3探针仅能刺激暴露和已肉眼识别的神经，但即使喉上神经外支被筋膜、结缔组织或肌层覆盖，NIM-Response 3.0探针也能追踪其走形；且NIM-Response 3.0组女性患者主观嗓音损害率明显低于Vario-Stim3组。Uludag等[31]统计发现，在术中，约36.9%喉上神经外支可直接肉眼识别，约33.1%喉上神经外支可在探针引导下肉眼识别，另外约25.2%肉眼不可见的喉上神经外支也可在术中神经监测探针的帮助下被识别。2017年《甲状腺及甲状旁腺术中喉上神经外支保护与监测专家共识》[32]中指出，当患者存在喉上神经外支损伤高风险因素时，建议应用IONM辅助识别和保护喉上神经外支；若甲状腺术中已应用IONM时，应常规监测喉上神经外支。虽然喉上神经外支诱发的肌电信号振幅低、变异大、量化效能较弱，但所有病例均可诱发环甲肌震颤，故术中监测喉上神经外支时常以环甲肌震颤作为评估喉上神经外支功能的首要指标，以肌电信号为辅助指标。

5.3术中保护喉部神经 Lee等[33]在甲状腺部分切除术中使用游标卡尺测量喉返神经直径，分析发现喉返神经肿胀程度与术后客观嗓音声学指标恶化程度相关，喉返神经直径越大，术后DSI下降越明显。喉返神经最常见的损伤机制是牵拉伤(71%)，其次是热损伤(17%)、压迫伤(4.2%)、钳夹伤(3.4%)、结扎损伤(1.6%)、吸引损伤(1.4%)和横断伤(1.4%)[34，35]。其中大多数牵拉伤发生在Berry韧带，该区域喉返神经被致密纤维组织包裹，难以肉眼识别，此时IONM的应用显得尤为重要[36]。贺建业等[37]发现术中使用U型拉钩将甲状腺腺叶向动脉侧水平牵拉，可有效避免术中牵拉和压迫对喉返神经的损伤。使用能源设备(如Ligasure结扎血管闭合系统、超声刀等)或IONM后，患者喉返神经损伤率降低[11]，但能源设备的热损伤可引起软组织水肿、损伤，增加术后早期高音发声障碍的发生率[38]。闫斌斌等[39]发现相较于单纯使用超声刀，手术刀联合超声刀解剖Berry韧带区，可有效避免因超声刀产热引起的神经热损伤。另外，应用C-IONM可避免热损伤引起的永久性声带运动障碍，有助于早期识别热损伤[40]。

喉返神经定位解剖是经典甲状腺手术的关键步骤，2013年《甲状腺切除术后改善嗓音效果的临床指南》[1]将术中识别并解剖出喉返神经位置作为强烈推荐。临床上常用甲状腺上极、下极及侧面入路这三种方式识别解剖喉返神经。Elsheikh[41]认为喉返神经虽然走形多变，但其始终走形于腺体背面而不进入腺体实质，于是首次提出延迟喉返神经解剖式甲状腺切除术，即沿着甲状腺包膜解剖切除腺体，以此从甲状腺中极平面逐步解剖出喉返神经结构，这种术式手术时间较短，可避免过多的解剖以及手术中对神经的牵拉伤、热损伤和压迫，不会额外增加喉返神经损伤的风险。2015年，有研究进一步证实延迟喉返神经解剖术式可在不损伤喉返神经的情况下，降低术后发声障碍发生率，且此术式对甲状腺全切及甲状腺部分切除术均是安全的[42]。

甲状腺手术中喉上神经外支损伤发生率可高达58%，但目前仍然缺乏针对喉上神经外支损伤引起发声障碍的治疗方法，故甲状腺手术中喉上神经外支损伤的预防显得尤为重要[4]。喉上神经外支与甲状腺上动脉及甲状腺上极解剖关系密切，甲状腺手术中处理上极血管时容易损伤喉上神经外支，由于喉上神经外支常走行于“胸骨甲状肌-喉三角”之间，术中向下、向外牵拉甲状腺充分显露“胸骨甲状肌-喉三角”有助于定位和保护喉上神经外支[43]。

5.4选用甲状腺腔镜手术 甲状腺腔镜具有手术创伤小、恢复快的特点，不仅可减轻患者术后疼痛，还不影响颈部外观。研究表明经口腔前庭和完全乳晕入路甲状腺腔镜甲状腺切除术均不会增加甲状腺术后发声障碍发生率[44]。

5.5应用达芬奇机器人 虽然腔镜手术创口及术后瘢痕小，但甲状腺远端入口手术不可避免地存在空间狭窄、视野二维化、器械操作受限等缺陷，应用达芬奇机器人手术可避免以上问题。与传统开放式甲状腺手术相比，达芬奇机器人甲状腺手术虽不能降低喉返神经损伤率，但机器人手术可增加三维视野角度、减少手部颤动，使得手术精准度增加、周围组织损伤减少，故采用达芬奇机器人手术的患者术后1天、1月和3月的主观嗓音功能明显优于传统术式，且达芬奇机器人手术有助于术后2年内患者主观嗓音症状和嗓音声学分析指标的恢复[45]。机器人甲状腺手术指征包括：①颈部条件满足腔镜腋下入路要求；②甲状腺体积≤4 cm；③结节位于单侧腺叶内；④单侧腺体内结节直径≤2 cm[46]。若患者符合机器人甲状腺手术指征，且医疗条件允许，可考虑应用达芬奇机器人进行甲状腺切除手术。

5.6术后避免过度用声 研究表明，甲状腺术后过度用声可增加非喉返神经损伤性术后嗓音障碍的风险[7]，对于甲状腺切除术中无喉神经损伤的患者，医师应常规叮嘱患者术后4周内避免过度用声，以防发生术后嗓音障碍。

6 甲状腺术后发声障碍的治疗方法

6.1嗓音矫治训练 嗓音矫治训练通过重塑和训练患者平衡呼吸、发声和共振系统可解决因患者用声习惯和肌肉障碍导致的发声困难[47]。嗓音矫治训练可显著改善患者声带运动功能及生活质量，且对各个年龄段的患者甲状腺术后发声障碍均有效[48]。临床医师应建议甲状腺手术后嗓音障碍或声带运动异常的患者及时选择嗓音康复治疗[1]。

6.2声带内移手术 甲状腺术后声带麻痹者可在局麻或全麻下通过向受累声带注射生物材料或自体脂肪来提高发声效率[49]，但此手术仅能暂时维持疗效，若要永久改善嗓音质量可考虑行喉框架手术，如：I型甲状软骨成形术[50]。在一项117例单侧声带麻痹患者的回顾性研究中，与仅接受嗓音矫治训练的患者比较，行I型甲状软骨成形术的患者嗓音改善效果更为明显[51]。

6.3喉神经移植术 喉神经移植可通过恢复声带位置和体积永久性改善因甲状腺术中喉返神经损伤引起的发声障碍[52]，此手术安全有效，成功率较高，目前可用于神经移植手术的神经有喉返神经自身、颈袢、膈神经、舌下神经以及喉上神经等[53]。

7 小结

发声障碍是甲状腺切除术后最常见的并发症，严重影响着患者尤其是职业用嗓者的生活和工作。为避免甲状腺术后嗓音障碍，应提高患者甲状腺切除术围手术期嗓音保护意识，选用适当的主观心理听觉评估和客观声学检测方法，从多个角度对甲状腺手术患者的嗓音状况进行综合评估，及时发现甲状腺术后患者嗓音的异常变化；同时，通过改变麻醉方式、应用IONM和能源设备或优化手术方式来降低甲状腺术后发声障碍的发生率，或根据患者个体状况和医疗水平选用腔镜或达芬奇机器人进行甲状腺手术。术后应纠正患者不良的用声习惯，并对术后早期出现嗓音障碍的患者积极行嗓音矫治训练，或视患者情况行声带内移手术或喉神经移植术，以改善甲状腺切除术后患者的嗓音质量。