肌紧张性发声障碍的诊治研究进展

王莲凤 周立 梁方琪 朱睿婧

肌紧张性发声障碍(muscle tension dysphonia, MTD)又称功能亢进性发声障碍、功能过强性发声障碍等[1,2],1983年由莫里森等首次提出[3～5]。MTD是指由多种病因导致在发声过程中，喉外肌过度紧张，使喉部软骨结构紊乱，影响喉内肌组织和声带张力，从而声音异常的疾病[3,6]。该病好发于中年女性[1]，其病因、发病机制目前尚不十分清楚, 缺乏明确诊断的客观标准[2]，严重影响患者语音质量和生活质量[7]，且临床上易与器质性嗓音疾病相混淆[2]。故对该病应给予早期诊断并及时干预，本文就MTD的病因及发病机制、诊断、鉴别诊断及治疗等方面研究进展进行综述，为MTD的临床诊治提供参考。

1 MTD的病因及发病机制

MTD是由多种病因引起的喉部肌肉组织过度紧张而致声音异常的病理状态[4,8,9]。从病因学角度分类为原发性MTD和继发性MTD[6,10,11]，原发性MTD是指存在发声困难症状，但不伴随器质性声带病变，其在发声过程中伴有过度、不典型或异常的喉部运动[12，13];原发性MTD主要发生于女性，占嗓音中心临床病例的10%～40%[13～15]。继发性MTD是指存在潜在结构异常,如位置升高(甲状软骨)或倾斜(舌骨、环状软骨和杓状软骨等)等[6]，其本质是对其它影响发声功能疾病的代偿反应。MTD发病机制归纳为以下几种因素：其一，心理和/或个性因素，基于心理测量学的证据,已经发现一部分MTD患者具有内向[13，16]、焦虑[17，18]、抑郁[18]等人格特征。其二,滥用嗓音发声过程中相关的肌肉使用不当(包括喉部、下颌部等肌肉)均可导致发声异常；此外，呼吸、发声和共鸣的紊乱所导致的发声部位不正确，也可导致发声异常。其三，对潜在疾病的代偿[6]，MTD可成为器质性室带病变、咽喉反流性疾病[19]、年龄相关性嗓音改变[20]等潜在疾病的代偿反应。

2 MTD的诊断

MTD的诊断主要依据临床病史和喉镜检查，嗓音声学分析、空气动力学等检查对于诊断本病及疗效评价有重要作用。

2.1主观症状和体征 MTD患者主诉通常为发声异常、粗糙、嘶哑、发声疲劳等，部分患者伴植物神经功能紊乱症状(如：心悸、烦躁、焦虑等)。患者发声时呼吸表浅，颈部肌肉(舌骨下肌群和胸锁乳突肌)紧张，喉结不稳定且向上移动[2]。喉镜下的特征性表现是：喉的前后压缩、侧向压缩和室带代偿[21]；也可表现为声门过度闭合，但声带结构基本正常[2]。

2.2嗓音测试相关量表

2.2.1嗓音障碍指数量表(voice handicap index，VHI) VHI用来评估生活质量相关的患者的发音困难程度[22],包括对患者的情感(E)、生理(P)、功能(F)三方面的相关指标进行评价，每项指标得分范围从0分到4分，总分越高提示嗓音障碍越严重。该表操作简单，能有效对患者的身心、社会功能、生活质量、嗓音障碍程度等进行评价，为评估MTD的疗效提供了证据[7]。

2.2.2嗓音障碍严重指数(dysphonia severity index，DSI) DSI是一种基于多变量的嗓音障碍测量方法[23]。在DSI相关的4个声学指标中，高频发声和弱强度发声体现声带的调节功能，最长发声时间反映声音持续时间，基频微扰反映声音的嘶哑程度。综合以上指标所得到的DSI值越小且呈负值，说明声音嘶哑程度越重；DSI值越大且呈正值，嘶哑程度越轻[24]。DSI可用于评估MTD患者的嗓音障碍严重程度及疗效。

2.3客观检测指标

2.3.1嗓音声学分析 MTD患者嗓音声学指标表现为基频微扰、振幅微扰数值升高，而标准化噪声能量变化不明显。声谱图表现为中、高频区谐波不规则、不连续、波纹抖动或消失，第二共振峰(F2)、第三共振峰(F3)减弱或消失等[2]。

2.3.2发声空气动力学检测 空气动力学分析能有效评估MTD患者的发声功能,可用于MTD疾病的诊断和疗效观察[25]。Espinoza等[26]描述了MTD患者的声门下压力与正常声音患者不同。此外，Gillespie等[27]在一项针对女性MTD的研究中发现，与健康者相比，MTD患者最常见的发声空气动力学特征是声门下压升高，喉肌紧张可能是MTD患者声门下压高的主要原因[25]。空气动力学也被用于评估MTD患者治疗前后的语音功能状态[28,29]，一项关于MTD患者及正常成人舒适发声时的空气动力学的研究结果提示,MTD患者声门下压和声门阻力升高,平均气流率下降,最长声时缩短[25]。声门下压力8.175 cm H2O是区分MTD患者和健康人的一个有效参数[26]。

2.3.3肌电图 检测喉部肌肉张力是临床评估和诊断MTD的重要指标[30，31]。肌电图可记录甲状舌骨肌和环甲肌的电活动，是评估MTD肌肉张力的可靠工具，用来测量原发性MTD的均方根值(RMS)、峰值活动以及甲状舌骨肌和环甲肌的活动持续时间[32]，其优点是无侵入性且价廉[33，34]。使用肌电图监测MTD患者颈部张力和/或喉部位置的变化，可使MTD的诊断更加标准化[33]。然而，该检查并不能区分原发性MTD患者与健康受试者[32]。

2.3.4喉部触诊 喉部触诊是临床评估MTD的常用方法[35]，且对临床决策起到重要的指导作用[5，36]。喉部肌肉过度紧张是MTD喉部触诊的一个核心特征[4,6,37～39]。喉位升高是MTD的一个显著临床特征，这一临床发现也被最近的放射学研究证实[35]。有研究[40]使用X线拍照来明确原发性MTD患者与对照组在发声时舌骨位置的差异，发现MTD患者舌骨位置较高。疼痛、压痛、紧绷、结节性、过度紧张以及喉阻力和喉腔缩小是喉触诊方法中最常用的指标[35]；喉部触诊方法较多，其中最常使用的是Aronson喉触诊法，该方法常用于嗓音障碍的临床评估[40]，是一种没有量表的定性工具，其定义的肌肉张力增加的标准是：①喉部和舌骨区域触痛;②喉位升高，甲状舌骨间隙缩小;③喉阻力;④降低喉位可改善嗓音[41]。目前对喉部触诊方法的有效性和可信性的研究较少，有待于进一步深入研究[35]。

3 MTD的鉴别诊断

痉挛性发声障碍(spasmodic dysphonia, SD)和MTD有很多类似症状，如：发声时肌肉紧张、说话费力等。但SD症状通常更严重，表现为发声中断、出现震颤等特点，部分患者发声时可伴有面部痉挛抽搐等;其嗓音声学特点为低音区域频率升高,高音区域频率下降, 音域变窄[42,43]。喉肌电图在SD诊断中具有特殊价值,患者可显示高张力肌电信号及非周期性节律(运动单位电位振幅增加,干扰相呈密集束状放电等)[44]。

4 MTD的治疗

4.1一般治疗

4.1.1嗓音卫生保健宣教 主要目的是帮助患者认识可能导致声音异常的因素，使患者明白发声障碍是多种因素造成的，包括潜在的心理因素。改善个人行为，如：在噪声环境中少说话，避免大喊大叫、过度用声、过度清嗓，合理使用呼吸技巧，不吸烟，限制酒精和咖啡因的使用等。对于专业用嗓者，如：教师，应减少教学用嗓时间，避免使用音响效果差的教室，尽量不使用粉笔等[45]。

4.1.2相关疾病治疗 对声音有负面影响的疾病需要适当药物治疗及生活干预，如：上呼吸道感染、喉咽反流性疾病等[46]。

4.2言语治疗 言语治疗通常是MTD患者的初始治疗方式[47]。言语治疗分为两大类:间接治疗和直接治疗[47]，间接言语治疗通常包括咨询和嗓音卫生宣教，以促进言语的积极变化(如：言语卫生咨询)[1,48]。直接言语治疗是指治疗师(通常为言语病理学家)积极主动地参与患者的治疗活动(如：共鸣嗓音训练治疗、发声功能练习、发声阻力训练等)，目的是纠正不良发声姿势，放松喉部和颈部肌肉，调节呼吸与共鸣，以恢复正常嗓音[6]。间接治疗和直接治疗联合效果最佳，MTD患者言语治疗前后嗓音相关的生活质量和喉镜检查都显示疗效良好[49]，嗓音声学指标也有明显改善[50]。

4.3喉手法治疗(manual circumlaryngeal therapy,MCT) MCT是一种治疗MTD的有效方法[51]。喉手法治疗通过按摩、搓揉、拉伸功能亢进的喉周围肌肉组织使其松弛，降低喉体，从而缓解发声障碍[52]。根据Lieberman[53]、Aronson[41]等提出的技术，操作方法可能会有所不同，操作从表面开始，按摩的深度依据患者的紧张程度和承受能力。一项研究中，93%的MTD患者在一次MCT后获得了接近正常的声音[54]；另有研究显示MCT可以降低MTD患者的VHI评分，提高DSI评分[31]。

5 小结

MTD是一种以喉部肌肉张力增加为主要特征的嗓音疾病，MTD的病因是多因素的，需要多学科联合诊治[55]。此外，原发性MTD和继发性MTD在治疗时也要采取不同的策略，原发性MTD与发声过程中喉部运动过度、不典型或异常有关，被认为是一种功能失代偿，因为它具有一定的人格特征和嗓音滥用，在专业用嗓人群中尤为普遍，治疗的重点应该是恢复喉肌的正常功能[6]。继发性MTD是对潜在疾病，如：室带病变、咽喉反流等的过度代偿，药物治疗或外科手术是最好的治疗方案，同时需结合嗓音康复治疗。在大多数MTD患者中，嗓音卫生保健、言语治疗联合喉手法治疗是MTD的最主要治疗方式。此外，改善心理状态，建立健康的工作和生活方式也是患者能在治疗方法中获益的重要保证。