三种常见耳聋基因突变患者人工耳蜗植入术后效果评估

仝福临 郭小平 王晋超 再努拉·艾末肉拉 张劲

据世界卫生组织估计，致残性听力损失影响世界人口的5.3%，即大约3.6亿,其中3 200万是15岁以下儿童，许多患者为先天性听力损失；听力损失会对个人参与社会活动产生重大影响，包括教育、就业和社会交往，尤其是儿童的社会交往[1]。人工耳蜗植入(cochlear implant,CI)对于许多患有重度或极重度感音神经性聋(SNHL)患者有较好效果，是有助于患者进入主流社会的一种非常有效的方法[2]，但仍有大量患者术后效果不佳[3]。CI的预后受多种因素的影响，其中遗传因素越来越受到重视，它是儿童重度至极重度SNHL最常见的病因，被认为是CI预后的关键决定因素之一[4]，因此,有必要对不同基因突变耳聋患者CI术后的康复效果进行研究。本研究拟通过分析CJB2、mtDNA12SrRNA、SLC26A4三个常见耳聋基因突变耳聋患者人工耳蜗植入后不同阶段的听觉、言语康复效果，探讨不同基因突变耳聋患者植入人工耳蜗后的预后。

1 资料与方法

1.1研究对象及分组 本研究纳入2016年6月至2018年6月年经新疆维吾尔自治区人民医院确诊并行单侧人工耳蜗植入术的187例双耳极重度感音神经性聋患者，年龄1～7岁，植入时平均年龄为3.59±1.64岁,其中女89例，男98例，左耳植入78例，右耳植入109例。截至到2009年8月，已经明确的致聋基因多达121个，其中，GJB2、mtDNA12SrRNA、SCL26A4是我国感音神经性聋患者最常见的致聋基因，故本研究对以上三个基因进行检测。术前均采用Singer测序法对三个目标基因及其常见的23个位点进行筛查：GJB2(35delG、167delT、176_191del16、235delC、299_300delAT)；mtDNA12SrRNA(1494C>T、1555A>G、1585A>G、1047A>G、1095T>C、960_961insC、961delT)；SLC26A4(281C>T、589G>A、IVS7-2A>G、1174 A>T、1226 G>A、1229 C>T、IVS15+5G>A、1975 G>C、2027 T>A、2162 C>T、2168 A>G)。根据基因检测结果，将187例患者分为四组，其中GJB2基因突变者34例(GJB2组)，mtDNA12SrRNA基因突变者11例(mtDNA12SrRNA组)，SLC26A4基因突变者32例(SLC26A4组)，无基因突变者110例(对照组)。各组的性别、植入耳及平均植入年龄见表1。187例中诺尔康人工耳蜗系统CS-10A植入患者44例，奥地利植入体SONATATI100植入患者62例，美国植入体HiRes 90K植入患者55例，澳大利亚植入体CI24 RE(CA)植入患者26例。本研究经自治区人民医院伦理委员会审核通过。

表1 各组性别、植入耳分布及平均植入年龄

所有患者术后4周开机，同时在新疆自治区残联康复中心进行康复训练。各组对象分别于术前进行行为测听，于术后1、6、12个月时进行行为测听、听觉行为分级(categories of auditory performance，CAP)及言语可懂度分级(speech intelligibility grading, SIR)评估。

1.2听觉及言语康复效果评估

1.2.1听力测试 各组6个月～2.5岁儿童进行视觉强化测听(visual reinforcement audiometry,VRA)，年龄>2.5～6岁的小儿进行游戏测听(play audiometry, PA),对于年龄>6岁小儿因在测试中无法进行有效的言语交流不能理解纯音测听过程,也采用行为听力测试。

1.2.2CAP评估 使用改良的听觉行为分级(CAP-Ⅱ)评估CI后患儿的语言感知能力(表2)。CAP将听觉能力分为0～9级(记为0～9分)，级别越高表示听觉能力越好；CAP具有良好的评分者信度，有助于动态评估语前聋患儿人工耳蜗植入术后的听觉行为[5]。

1.2.3SIR评估 SIR分为1～5级(记为1～5分)，级别越高，表示其言语能力越强(表3)。

表3 SIR分级标准

1.3统计学方法 应用SPSS 19.0统计学软件，采用重复测量方差分析的统计学方法对患者CI后行为测听、CAP和SIR结果进行分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1各组手术前后行为听阈比较 各组患儿术前听阈无明显差异(P>0.05)，术后听力明显提高(表4)，随着随访时间的延长，各组行为听阈明显改善，差异有统计学意义(F=840.82,P<0.05)；基因类型不影响患者术后的行为听阈(基因类型效应：F=1.87,P>0.05)，但是时间和基因类型不存在交互效应，基因类型不影响行为听阈的变化趋势(时间和基因突变类型:F=0.50,P=0.87，无交互效应)。

表4 四组患者术前、术后1、6、12个月行为听阈

2.2各组CI术后CAP评分 四组患者术后CAP评估均有改善(表5)，随着康复时间的延长，CAP评分不断提高(F=112.42，P=0.00<0.05)；不同基因类型影响患者CAP评分(F=10.60,P=0.00<0.05);时间和基因突变类型有交互效应(F=2.98，P=0.03<0.05)，说明随着随访时间的延长，基因类型会影响CAP的变化趋势；SLC26A4组术后1、6、12个月的CAP评分均较GJB2组及12SrRNA组高，但差异无统计学意义(P>0.05)，SLC26A4组与对照组相比差异有统计学意义(P<0.05)。

表5 各组术后1、6、12个月CAP评分(分,

2.3各组CI术后SIR评分 各组患者术后SIR评分均有明显提高(表6)，说明随着康复时间的延长，术后SIR评分逐渐提高(F=42.40，P<0.05)。基因类型不影响SIR评分(F=1.06,P=0.37>0.05)；时间和基因突变突变类型无交互效应(F=0.31,P=0.93>0.05)，表明SIR随康复时间变化趋势不会因为基因类型的不同而不同。

表6 各组术后1、6、12个月SIR评分(分,

3 讨论

SLC26A4突变可以导致Pendred综合征(PDS)，也与非综合征型遗传性感音神经性聋合并前庭水管扩大相关(DFNB4)；PDS及DFNB4患者的听力损失严重程度从中度到重度不等，常表现为波动和进行性听力下降[6]；赵雪雷等[7]研究表明部分SLC26A4基因突变患者可表现为迟发性听力损失。Wu等研究显示SLC26A4基因突变患者在CI术后与非基因突变组相比有较好的言语感知能力[8,9]。本研究结果显示，SLC26A4基因突变患者在CI术后1、6、12个月行为听阈、CAP、SIR评分均逐渐升高，且SLC26A4组CAP评分明显高于对照组，虽然术前SLC26A4基因突变患者的平均行为听阈低于对照组，但术后行为测听、SIR评分与对照组相比差异无统计学意义(均为P>0.05)。本文中SLC26A4基因突变患者术后1年内CAP较高，可能与患者术前具有一定的听觉行为能力有关，所以SLC26A4基因突变患者术后CAP及SIR评分与对照组相比具有一定优势。Charlotte等[10]研究显示SLC26A4基因中c.706C>G(p.l u236val)突变是菲律宾人先天性聋的常见原因，这种突变对患者术后效果并无影响。由于本文纳入研究样本量较小，因此，未对CI术后同一基因的不同位点突变患者的康复效果进行比较；另外，本组对象仅随访一年，随着CI术后随访时间的延长，SLC26A4基因突变患者与对照组相比是否仍有差异，需要进一步研究。

GJB2基因突变导致耳蜗中主要的缝隙连接蛋白改变，其中GJB2基因编码的缝隙连接蛋白26(connexin 26，Cx26)在耳蜗上皮和结缔组织中表达广泛。Cx26蛋白是内耳内淋巴液中钾离子循环通路的一种特殊通路，可保持耳蜗内淋巴液中高钾形成的正电荷；如果Cx26蛋白不足，会妨碍钾离子回流，从而引起Corti器中局部钾离子中毒导致耳聋[11,12]。国内外均有研究显示GJB2基因突变患者CI术后有较好的康复效果，且与对照组相比未见明显统计学差异[13～15]。本研究结果显示，GJB2基因突变患者CI术后行为听阈、SIR、CAP评分随着随访时间的延长均有明显改善，此外在同一时间，GJB2基因突变组CAP、SIR及行为听阈与对照组相比差异无统计学意义(均为P>0.05)，说明GJB2基因突变患者CI术后听觉言语康复效果与对照组基本一致。

戴溪等[16]对192例人工耳蜗植入术后患者行有意义听觉整合量表(MAIS)、CAP及SIR评估后发现，mtDNA12SrRNA组与其他组无统计学差异。本组对象中mtDNA12SrRNA基因突变患者在术后1、6、12个月的行为听阈、SIR和CAP评分与对照组相比差异均无统计学意义，与上述研究结果一致。在家族性耳毒性聋患者中，氨基糖苷类超敏反应通常通过母系遗传，与胞质核糖体相比，线粒体核糖体与细菌核糖体有更多的相似之处，因此，mtDNA12SrRNA被认为是氨基糖苷类的主要靶向位点[17]。1555A>G和1494C>T突变位于mtDNA12SrRNA高度保守位点，与氨基糖苷类药物结合时会导致耳蜗和前庭细胞内ATP产量下降，引起细胞内离子失衡，导致耳蜗和前庭内细胞损伤或者死亡，最终导致听力损失[18]。由于mtDNA12SrRNA基因突变的检出率较低，本组病例样本量较少，要进一步分析其CI术后言语发展规律，尚需要扩大样本量更深入的研究。

本组对象中对照组患者为上述三个耳聋基因突变检测阴性或者原因不明的耳聋患者，然而本研究检测的基因位点较少，可能存在未检测出的其他基因位点的突变。文中结果显示对照组患者在术后1、6、12个月CAP、SIR评分及行为听阈均明显改善，可能因为本研究中所有患者均为非综合征型聋，而非综合征型聋患者中许多涉及基因突变者保留了完整的听神经和听觉传导通路[13]。

总之，本组对象中，CJB2、mtDNA12SrRNA及SLC26A4基因突变致聋患者CI后听觉及言语康复效果均较好，SLC26A4基因突变患者CI术后康复效果更优。然而，本研究也存在术后随访时间较短、基因筛查的范围较小等不足；此外，CI术后患者听觉言语康复效果受到家庭环境、经济状况、语言环境、植入年龄、植入体类型等相关因素的影响，这些都是今后研究中应注意综合分析的主要内容。本研究筛查的为热点耳聋基因并且突变检出率较高，具有一定代表性，今后需要深入研究，进一步开展更大规模、长期、多中心的研究。