人工耳蜗植入术中鼓索神经损伤的防治

蒋玉欢 华清泉

人工耳蜗是为重度、极重度聋以及全聋患者重新获得听觉的电子仿生装置。我国自1995年引进多导人工耳蜗植入技术至今已二十余年，人工耳蜗植入(cochlear implant,CI)最常用的术式是经乳突后鼓室径路耳蜗开窗术，即经乳突-后鼓室-面隐窝径路的人工耳蜗植入手术。由于面神经隐窝解剖结构细小复杂,某些医源性操作可能导致鼓索神经及面神经损伤，造成术后味觉减退甚至面瘫[1，2]；而鼓索神经是中耳重要解剖结构，为面神经的重要分支，其神经成分包括来源于孤束核的特殊内脏感觉神经和来源于泌涎核的副交感神经，主要支配舌前2/3的味觉。鼓索神经损伤可致患者味觉减退，严重者可导致部分患者味觉丧失，甚至不能恢复。鼓索神经可作为面神经定位的标志[3]，所以术中保护鼓索神经显得尤为重要。人工耳蜗植入术中准确识别并保护鼓索神经，才能最大限度减少术后并发症的发生，故本研究拟通过回顾性分析人工耳蜗植入术中鼓索神经损伤病例的临床资料，探讨人工耳蜗植入术中对鼓索神经的保护方法及对味觉影响的评估方法和疗效，为人工耳蜗植入术中降低鼓索神经损伤的发生率提供参考。

1 资料与方法

1.1临床资料 回顾性分析2000年12月～2018年6月在武汉大学人民医院接受人工耳蜗植入术的2 005例患者的临床资料，均为双耳重度或极重度感音神经性聋，其中13例术中发生鼓索神经损伤，全部为单侧行人工耳蜗植入术，年龄18～58岁，平均24岁。术前颞骨薄层CT及中、内耳MRI检查显示13例患者耳蜗发育无畸形，面神经鼓室段走行规律无解剖异常，鼓索神经均从面神经茎乳孔上方发出，无解剖变异。

1.2CI手术方法 所有患者均于全身麻醉下经乳突-后鼓室-面神经隐窝径路行人工耳蜗植入术。常规耳后弧形切口;乳突切开扩大以后，磨薄外耳道后壁骨质;暴露砧骨短突，磨除部分骨性外耳道后壁外侧部，以砧骨短突作为标志，在持续生理盐水冲洗(速率为35 ml/min)下用金刚石钻沿面神经走行方向，轮廓化面神经垂直部及鼓索神经，在直视下由外向内使面神经鼓索神经“透明化”，于面神经和鼓索神经边缘下充分开放面神经隐窝；于显微镜下清楚地显露面神经水平段、锥段、垂直段以及砧骨窝、锥隆起、镫骨肌腱、镫骨的前后足弓、砧镫关节等精细显微结构。暴露圆窗膜并于其前下方3～5点经鼓阶顺利植入电极，检测电极阻抗及神经反应后，分层缝合耳后切口，伤口妥善加压包扎。记录术中鼓索神经损伤情况，分为微触动、拉长、切断及热损伤4种类型。

1.3术后鼓索神经损伤评估方法 对术中可能存在鼓索神经损伤者，于术后第3天采用区域性化学味阈检测法评估鼓索神经功能，方法：试剂为1 mol/L蔗糖[4](甜)、0.1 mol/L氯化钠(咸)、食醋(酸)、0.00l mol/L盐酸奎宁(苦)；检查味觉前2小时内勿进食，先测试正常侧以形成对比参照，再测试手术侧(患侧)，嘱患者伸舌并保持不动，随机将不同试剂用棉签沾于舌前2/3的味蕾上，由内向外，切勿过中线，同时嘱患者在专用味觉测试表上画出所感觉的味道。检查时，患者不能讲话，以免舌体运动后试剂扩散而造成假阳性，更换试剂测试前以灭菌纯化水漱口。未辨出味觉或错认味觉记为无效，味觉辨认正确，则记为有效。每例患者根据自身味觉变化程度采用视觉模拟量表(VAS，0～10分)进行味觉评分，对蔗糖(甜)、氯化钠(咸)、食醋(酸)、盐酸奎宁(苦)进行4次评分，4次评分的平均值作为患者味觉总体丧失的程度，0～2分为味觉丧失，3～4分为味觉重度减退，5～6分位味觉中度减退，7～8分为味觉轻度减退，9～10分为味觉基本正常。

1.4鼓索神经损伤治疗方法及随访 对确诊有鼓索神经损伤的患者给予口服神经营养药物(甲钴胺，0.5 毫克/次，每日三次，盐酸氟桂利嗪胶囊，10 毫克/次，每晚1次)，疗程30天，术后1个月及半年复查患者的味觉变化，评估疗效。

2 结果

2.1鼓索神经损伤发生率及损伤类型 本组2 005例患者中经术中及术后鼓索神经功能评估共确诊13例鼓索神经损伤，发生率为0.65%(13/2 005)，其中，术中鼓索神经微触动5例(38.46%，5/13)，鼓索神经热损伤8例(61.54%，8/13)。

2.2鼓索神经损伤程度及治疗效果 治疗前13例鼓索神经损伤者中3例(20.08%，3/13)味觉丧失，7例(53.85%，7/13)味觉减退(3例重度减退，2例中度减退，2例轻度减退)，3例(20.08%，3/13)味觉正常。术后1个月(治疗结束时)2例(15.38%，2/13)味觉丧失，8例(61.54%，8/13)味觉减退(2例重度减退，2例中度减退，4例轻度减退)，3例(23.08%，3/13)味觉正常；术后半年1例(7.69%，1/13)味觉丧失，3例(23.08%，3/13)味觉减退，9例(69.23%，9/13)味觉正常。术后第3天(治疗前)、术后1个月及术后半年13例患者对4种化学制剂味觉灵敏程度VAS评分结果见表1，术后1月、半年健侧及患侧味觉差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 13例患者健侧及患侧术后3天、1个月及6个月4种试剂测试味觉灵敏程度VAS评分比较(分,

3 讨论

鼓索神经的神经成分包括来源于孤束核的特殊内脏感觉神经(支配同侧舌前2/3和部分软腭黏膜味觉)和来源于泌涎核的副交感神经(支配颌下腺和舌下腺分泌)，其由面神经垂直段分出后向前上行构成面隐窝的前界，由面神经乳突段发出后在外耳道后部骨质内于右侧鼓环的9点钟方位和左侧鼓环的3点钟方位进入鼓室，向前走行于锤骨和砧骨长突之间，再穿过岩鼓裂到达颞下窝并入下颌神经的舌神经。文献报道[5]，慢性中耳炎患者行鼓室成形术中的鼓索神经损伤类型分为：微触动、拉长、切断以及热损伤，热损伤主要指术中手术电钻头引起面神经表面温度变化造成的损伤，无形态学上的改变。鼓索神经损伤可引起味觉改变，但是术后多久能够恢复、可恢复到何种程度却很少有报道。Sakagami等[6]研究中耳手术中不同疾病的病理类型者(非炎症性疾病、慢性化脓性中耳炎伴穿孔及中耳胆脂瘤3类)术中发生鼓索神经损伤后，术后6个月3组不同病理类型者味觉恢复程度基本相同(70%～80%)。Guinand等[7]报道3例中耳手术(乳突根治术、鼓室成形术、乳突切开术)术中切断鼓索神经，发现术后出现暂时性味觉丧失或减退，在2～7个月后味觉功能有不同程度恢复，并且往往双侧鼓索神经同时损伤的患者，其术后更容易出现味觉障碍、口干等不适[8]。Choi等[9]对180例行中耳手术的患者(包括术中切断鼓索神经56例，术中触动或牵拉鼓索神经37例，鼓索神经无损伤87例)进行分析，结果显示：出现鼓索神经损伤的患者术后1、3、6个月味觉障碍显著改善，而唾液分泌障碍发生率无明显差异。Ziylan等[10]通过数据库检索分析鼓索神经在受到非炎症性耳外科手术损伤中，鼓索神经在牵拉时损伤更重；Yeo等[11]观察31例中耳炎手术中鼓索神经损伤造成味觉损伤的患者，术后1～2年一半以上患者味觉部分恢复。本研究中2 005例患者中有13例发生鼓索神经损伤，发生率为0.65%(13/2 005)，其中术中鼓索神经微触动5例，占38.46%(5/13)，鼓索神经热损伤8例，占61.54%(8/13)；术后第3天(治疗前)味觉评估显示味觉丧失3例(20.08%)，味觉减退7例(53.85%)，味觉正常3例(23.08%)；经治疗后，术后一个月味觉丧失2例(15.38%)，味觉减退8例(61.54%)，味觉正常3例(23.08%)；术后半年，味觉丧失1例(7.69%)，味觉减退3例(23.08%)，味觉正常9例(69.23%)。说明鼓索神经损伤会导致味觉障碍，但发生率并不高，且随着时间延长和积极有效的应用药物治疗，部分患者能得到较好的疗效，味觉可能恢复。

CI术中鼓索神经的保护十分重要，术前应对患者进行颞骨薄层CT检查和中耳、内耳MRI检查，必要时行二维或三维成像，以了解耳蜗发育是否正常以及有无畸形,充分了解面神经鼓室段走行规律以及有无解剖变异，这是避免手术中损伤鼓索神经的基础。手术中操作精细熟练是关键，CI术中保护鼓索神经的方法：①术中首先定位砧骨的位置，然后以砧骨短突作为手术标志，使用2 mm金刚钻磨开面隐窝，循面神经在骨管内走行的方向，由外向内使面神经及鼓索神经“透明化”，以降低术中损伤鼓索神经风险；②对于面神经隐窝较窄的患者，如伴有鼓索神经遮挡，此时可将鼓索神经前移；面神经隐窝尽量开放，增加操作空间以更好地保护鼓索神经；③在鼓索神经附近操作时，用钩针保护鼓索神经，尽量避免吸引器直接吸引鼓索神经，尽量使用微型磨钻，术中用盐水冲洗降温予以保护，减少鼓索神经热损伤的发生；④若术中怀疑鼓索神经损伤，建议术后常规使用营养神经药物，促进味觉的恢复。

味觉是一个很复杂的过程，第Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ颅神经均参与了味觉的产生过程。分布于舌粘膜层的味觉传入纤维几乎全来自舌神经和舌咽神经。舌神经和舌咽神经分布可能有重叠区域，Peter(1935年)报道1例舌咽神经切断患者仅出现该侧舌后1A区域味觉轻度减退，并认为第Ⅴ颅神经感觉纤维分布与第Ⅸ颅神经也有重叠；提示味觉和鼓索神经损伤术后的味觉恢复是一个复杂的过程。Saito[12，13]报道，2例初次手术后味觉异常，1年后味觉恢复，并证实鼓索神经已经再生。鼓索神经再生需要多种因素，最主要的是残留神经的导向作用和断端间的距离，有研究表明味觉的恢复有多种机制，而不是单纯的鼓索神经再生，鼓索神经受损后，舌咽功能的放大可代偿部分鼓索神经味觉功能，这可能也是鼓索神经受损后部分患者味觉恢复的机理[14]。洪拥军等[15]发现术中“透明化”鼓索神经有助于面神经定位，能够减少鼓索神经损伤，对于防护鼓索神经损伤具有重要的作用。本研究术中虽采用了“透明化”鼓索神经，仍有13例(0.65%，13/2 005)患者术中发生鼓索神经损伤，术后10例患者仍出现不同程度的味觉减退或丧失，经过营养神经治疗1个月后，术后半年4例患者仍有不同程度味觉减退，大部分患者味觉得到恢复。李栋等[4]对实验组(不同原因引起的鼓索神经损伤患者30例)采用营养神经药物治疗，结果发现味觉恢复病例多于对照组(鼓索神经损伤未给予药物治疗的患者30例)；进一步说明即使鼓索神经损伤了，味觉仍有恢复的可能性，给予营养神经药物治疗能够促进味觉恢复。

总之，由于特殊的解剖位置导致鼓索神经易在耳外科手术中受损伤，损伤后可导致患者味觉丧失或减退，因此，在耳外科手术中应熟悉鼓索神经相关解剖，术中尽可能“透明化”鼓索神经，减少鼓索神经损伤造成的味觉异常，术中持续生理盐水冲洗有利于减少鼓索神经热损伤的发生。