地佐辛在剖宫产术后硬膜外自控镇痛的应用

徐佳佳 章状云 胡建

近年随着妇产科技术的发展，剖宫产率呈逐年上升的趋势，已达到约30%。剖宫产术后多发疼痛，影响产妇休息，对产妇泌乳素的分泌也会产生抑制作用等[1-2]。而对新生儿而言，母乳是其最理想的食物来源，如缺乏可能对其生长发育速度、体质水平、抵抗力水平等方面形成不利影响。因此术后镇痛药的应用及其效果越来越受到产妇及家属重视，目前硬膜外镇痛在剖宫产术后广泛应用[3]。传统的剖宫产术后镇痛药物主要为阿片类药物如托烷司琼、芬太尼等，镇痛效果不理想。地佐辛（加罗宁）是阿片类受体混合激动-拮抗剂，分布迅速，表观分布容积大，具良好的镇痛效果[4-5]。本研究将地佐辛复合罗哌卡因应用于剖腹产术后硬外膜自控镇痛中，旨在观察其效果并进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年6 月—2019 年6 月间在本院进行剖宫产术的初产妇68 例作为研究对象，按术后麻醉方法分为试验组和对照组，每组均为34 例。试验组年龄21 ～35 岁，平均年龄（27.31±5.61）岁；孕周36 ～42 周，平均孕周（38.13±1.94）周；体质量58 ～92 kg，平均体质量（70.42±13.64）kg；ASA 分级I ～II 级。对照组年龄22 ～36 岁，平均年龄（28.72±5.93）岁；孕周36 ～42 周，平均孕周（38.62±1.81）周；体质量57 ～91 kg，平均体质量（71.04±12.93）kg；ASA 分级I ～II 级。两组一般资料具可比性（P＞0.05）。本研究中所有产妇均签署知情同意书，且本院伦理委员会批准该研究。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：符合《剖宫产临床诊治指南》中剖宫产的指征：胎儿头盆不对称、胎儿胎位不同程度异常、胎儿脐带缠绕引起缺氧缺血、不同程度产道异常等[2]。

排除标准：阴道不规则出血史；伴子宫肌瘤、卵巢囊肿及其他脏器恶性肿瘤者；母乳喂养禁忌证及乳房发育缺陷；妊高征者。

1.3 麻醉及术后镇痛方法

所有患者入手术室前均禁食6 h，禁水4 h，常规留置尿管。入室后检测产妇体温、血氧饱和度（SpO2）、心电图（electrocardiogram，ECG）、无创血压（Noninvasive blood pressure，NIBP）等，建立静脉通道。所有产妇均通过L2-3间隙硬膜外穿刺成功后，采用18 G 腰麻穿刺针顺着硬膜外针进入，待流出脑脊液后注入0.25%盐酸布比卡因3 mL（上海复星朝晖药业有效公司，国药准字H20056440，5 mL：37.5 mg），控制麻醉平面在T6以下，腰麻针拔出后向头侧固定好硬膜外导管。

术后，所有患者均静脉注射盐酸托烷司琼5 mg（杭州民生药业有限公司，国药准字H20052664，1 mL:5 mg×5 支），同时硬膜外连接自控镇痛泵（南通爱普公司）。试验组镇痛药配方为：0.2%地佐辛（扬子江药业集团有限公司，国药准字H20080329，1 mL:5 mg）+1%盐酸罗哌卡因（嘉博制药有限公司，国药准字H20113381，1 mL:5 mg），配至150 mL 生理盐水中。对照组镇痛药配方为：0.002%芬太尼（国药集团工业有限公司廊坊分公司，国药准字H20123422，2 mL:0.1 mg），生理盐水稀释至150 mL。两组镇痛泵设置均如下：镇痛时间48 h，PCA 输入模式，单次自控剂量（PCA）2 mL/次、锁定时间15 min，背景流量设置为4 mL/h。

1.4 观察指标

分别于术后12、48 h 比较两组产妇的镇痛、镇静效果。（1）采用视觉模拟评分法（visual analogue scale,VAS）评估产妇的疼痛感[2]，分为0 ～10 分（0 表示无痛，10 表示剧痛，中间表示不同程度的疼痛），低于3 分为能忍受的轻微疼痛，4 ～6 分尚能忍受但疼痛影响睡眠；7 ～10 分为疼痛难忍，影响睡眠、饮食等。（2）舒适评分（Bruggrmann comfort scale，BCS 评分）[5-6]：低于2 分为难以忍受，2 分以上即评定为舒适。（3）镇静评分（Ramsay）[5]：1 分为烦躁、不安静；2 ～4 分为较满意镇静；5 ～6 分为过度镇静。

记录并比较两组产妇初次泌乳时间，自剖宫产术后间隔1 h观察一次，首次挤压乳房有乳汁分泌即为初次泌乳时间。

血清泌乳素浓度（Prolactin，PRL）：分别于术前、术后48 h抽取产妇静脉血2 mL 低速离心5 min，分离血清后通过化学发光法测定血清PRL 浓度。

1.5 统计学方法

采用软件SPSS17.0 进行统计学分析。VAS 评分、BCS 评分、Ramsay 评分、泌乳时间、泌乳素浓度等计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验分析，以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇术后各时间点镇痛、镇静效果比较

对照组、试验组两组患者48 h 后VAS 评分较术后12 h 均下降，试验组下降程度更显著；两组术后48 h BCS 评分、Ramsay 评分均较12 h 上升，试验组优于对照组，以上差异均具统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组产妇术后VAS 评分、BCS 评分、Ramsay 评分比较 （±s，分）

表1 两组产妇术后VAS 评分、BCS 评分、Ramsay 评分比较 （±s，分）

组别 时间 VAS 评分 BCS 评分 Ramsay 评分试验组（n=34） 术后12 h 2.67±1.24 2.16±0.83 2.01±0.94术后48 h 1.21±0.56 3.76±0.69 3.27±1.13 t 值 - 2.039 2.124 2.840 P 值 - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05对照组（n=34） 术后12 h 3.21±1.65 1.32±0.34 1.63±0.45术后48 h 2.42±0.98 2.01±0.77 2.21±0.85 t 值 - 1.935 1.347 1.737 P 值 - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 t 组间治疗后 - 1.634 1.234 1.518 P 组间治疗后 - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 初次泌乳时间比较

对照组初次泌乳时间[（32.52±4.63）h]明显长于试验组[（26.14±3.55）h]，差异具有统计学差异（t=5.864，P＜0.05）。

2.3 两组产妇血清泌乳素浓度比较

对照组、试验组术前血清PRL 浓度分别为（186.41±52.13）μg/L、（187.25±49.73）μg/L，二者相比无明显差异；术后48 h PRL 浓度分别为（369.33±103.43）μg/L、（465.92±113.46）μg/L，均明显升高，但试验组优于对照组，差异有统计学意义（t=9.574，P＜0.05）。

3 讨论

近年来，产妇剖宫产比例呈逐年上升趋势，随着人们生活质量的不断提升，越来越多的产妇要求使用术后镇痛药物[6]。剖宫产由于麻醉虽避免了顺产时的痛苦，但术后产妇由于腹部切口、宫缩等因素多伴有疼痛的情况，术后48 h 内疼痛尤其严重，这可能增加产妇出血的风险，同时可能抑制催乳素的分泌[7]。泌乳素是产后机体垂体前叶嗜酸性细胞分泌的一种多肽类激素，与产妇乳汁分泌及维持密切相关。因此，在剖宫产术后进行安全有效的术后镇痛可很大程度缓解产妇的镇痛，对产后的泌乳及产后恢复都十分有利。目前，硬膜外镇痛已广泛应用于剖宫产术后镇痛，常规采用阿片类药物复合局部麻醉药物[8]。地佐辛是一种新型人工合成的、混合性阿片受体激动拮抗剂。盐酸罗哌卡因为一种长效酰胺类局部麻醉药物，低浓度时具良好的镇静作用[9-10]。

本研究中，试验组VAS、BCS 评分、Ramsay 评分改善均优于试验组；试验组初次泌乳时间明显短于对照组；两组术前血清PRL 浓度无明显差异，术后48 h PRL 浓度均明显升高，试验组优于对照组，以上差异均有统计学意义（P＜0.05）。究其原因，可能是由于芬太尼主要作用于μ 受体，而地佐辛是一种阿片受体混合激动-拮抗药，主要作用于μ 和κ 两类受体，对κ 受体具激动作用，对μ 受体具激动、拮抗的双重作用，在人体内具吸收快、分部迅速、表观分布容积大、半衰期长等特点，因此具有起效快、作用持久等良好镇痛强度[10-11]。而罗哌卡因具有感觉与运动神经阻滞分离的特点，低浓度的罗哌卡因即可发挥良好的阻滞效果，有效减少了对运动神经造成的损伤[12]。因此试验组可有效降低产妇VAS 评分，提高其BCS 评分、Ramsay 评分。同时能有效地降低疼痛因素及细胞炎性因子对术后创口、脑垂体等的刺激，使产妇处于情绪较为稳定的状态，提高其睡眠质量，同时降低疼痛刺激对脑垂体分泌乳汁的抑制作用，提高泌乳素的浓度，缩短初次泌乳时间。这与李九会等人研究结果基本一致[9]。

综上所述，地佐辛联合罗哌卡因对剖宫产术后产妇镇痛效果明显，同时促进脑垂体释放泌乳素，缩短泌乳时间。