曼月乐治疗子宫腺肌病患者血清相关指标的变化及疗效分析*

朱佩茹， 杨 喆， 李海燕， 林凤娟， 王英芳， 黄慧宁， 王 洁

(河南省人民医院妇产科 郑州大学人民医院 河南大学人民医院，郑州 450003)

子宫腺肌病是指子宫内膜腺体和间质侵入子宫肌层一个高倍视野以上，形成的一种弥漫性或局限性病变。其发病率随着近年来人工流产及剖宫产的增加而呈上升趋势，严重危害了育龄期妇女的健康[1]。40岁以上的女性易发生子宫腺肌病，约70%的患者具有明显临床症状。亮丙瑞林属于促性腺激素释放激素激动剂类药物，此药物治疗子宫腺肌病有明显效果，但有研究[2]发现此药物存在生物不稳定性，因此其用药受到了限制，且亮丙瑞林在人体血浆中半衰期较短，因此需持续性给药。目前治疗子宫腺肌病的传统疗法包括口服或注射性激素以及手术切除子宫，这两种方法均存在一定的局限性。相较于常规治疗方式，曼月乐具有患者接受度较高、长效性、高内膜局部浓度的优点，成为近年来临床治疗子宫腺肌病的热点[3]。本研究收集196例子宫腺肌病患者，比较两种治疗方式的患者血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)、癌胚抗原125(Carcinoembryonic antigen 125，CA125)及血红蛋白(Hb)水平，旨在深入了解其变化规律，进一步为子宫腺肌病的治疗方法选择以及治疗效果提供评价指标，报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2017年1月—2019年1月于河南省某医院妇产科确诊为子宫腺肌病的患者196例作为研究对象，按随机数字表法分为观察组与对照组，各98例。根据阴道彩超或B超子宫(单侧)肌壁厚度(前壁、后壁或宫底)或腺肌瘤最大直径将腺肌病分为轻、中、重三度：①轻度：肌壁厚度或腺肌瘤最大直径<35 mm。②中度：肌壁厚度或腺肌瘤直径35～50 mm。③重度：肌壁厚度或腺肌瘤直径>50 mm。所有研究对象均对本研究知情并签署知情同意书。本研究经过医院伦理委员会批准。诊断标准：子宫腺肌病的诊断标准参照第八版《妇产科学》教科书[4]。纳入标准：①进行性痛经且难以忍受。②所有研究对象经量过多，周期紊乱。③妇科检查提示子宫均匀增大或者局限性结节样隆起，有压痛。④B超检查提示子宫异常增大(妊娠可能除外)，内膜线、子宫前臂或后壁增厚，肌层不规则回声，无明显边界。⑤均已婚已育，无生育要求。排除标准：①合并子宫肌瘤及子宫内膜癌的患者。②短期内有妊娠计划的患者。③合并肝肾功能不全的患者。④合并血液系统疾病的患者。⑤存在曼月乐禁忌证的患者。⑥存在先天性子宫异常的患者。⑦存在急性生殖道炎症的患者。2组患者年龄、孕次、产次、病程及子宫腺肌病病变程度比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患者基本资料比较(n=98)

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 观察组患者于月经第3～5天到妇科门诊，在B超监测下，放置曼月乐环(德国拜耳药业，国药准字J20140088)，放置完毕后再次B超确认位置。放置曼月乐环后，分别于第1、3、6个月到妇科门诊复查。若自觉位置变化随时到医院就诊。对照组口服米非司酮(上海新华联制药有限公司，国药准字H20000628，规格：每片25 mg)，每日20 mg，持续用药6个月。

1.2.2 观察指标

1.2.2.1 血清相关指标测定 2组均于开始治疗前、治疗后第1、3、6个月时采集患者清晨空腹静脉血检测VEGF、Hb和CA125的水平。采用ELASA法检测血清VEGF水平,清晨空腹静脉采血3.0 mL，并将其移到离心管中进行离心处理，转速3 500 r·min-1，离心时间为5 min，然后选取上层血清放置-20 ℃冰箱保存备用，试剂盒购自南京生物工程研究所。采用罗氏Cobase601型全自动电化学发光免疫分析系统[贝克曼库尔特商贸(中国)有限公司]检测CA125水平(参考值：0.0～35.0 U·mL-1)；采用XT-1800i全自动血液分析仪[贝克曼库尔特商贸(中国)有限公司]检测Hb水平(参考值：0.0～30.0 g·dL-1)。

1.2.2.2 月经量评分 采用图示出血评分法[5]根据经期卫生巾血染程度计算分数：①血染程度<1/3卫生巾面积记为1分。②血染程度占卫生巾面积 1/3～2/3，记为5分。③血染程度>2/3卫生巾面积，记为20分。评分>100分则视为月经量>80 mL，诊断为月经量过多。所有患者均于开始治疗前、治疗后第1、3、6个月时进行此项评分。

1.2.3 痛经评分 采用口述评分法根据患者口述计算分数[2]：①无痛记为0分。②不影响正常生活，疼痛尚可忍受，不要求使用镇痛药物，记为1分。③不影响正常生活，疼痛尚可忍受，要求使用镇痛药物，记为2分。 ④影响正常睡眠，疼痛难以忍受，要求使用镇痛药物，记为3分。所有患者均于治疗前、治疗后第1、3 、6个月进行此项评分。

1.3 统计学处理 应用SPSS 17.0统计软件分析数据，计数资料组间比较采用2检验，计量资料以均数±标准差表示，不同时段比较采用重复测量资料方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者治疗后血清相关指标比较 2组患者治疗前VEGF、CA125及Hb水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组治疗后第1、3、6个月VEGF及CA125水平较治疗前均下降，观察组较对照组下降更为明显，差异有统计学意义(P<0.05)；2组Hb水平较治疗前均有所上升，观察组较对照组上升更为明显，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2-4。

表2 2组患者治疗前后CA125水平比较

表3 2组患者治疗前后VEGF水平比较

2.2 2组患者治疗前后月经量评分比较 2组患者治疗前月经量评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。2组治疗1、3、6个月后月经量评分较治疗前均有所下降，观察组较对照组下降更为明显，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表4 2组患者治疗前后Hb水平比较

表5 2组患者治疗前后月经量评分比较分)

2.3 2组患者治疗前后痛经评分比较 2组患者治疗前痛经评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。2组治疗1、3、6个月后痛经评分较治疗前均有所下降，观察组较对照组下降更为明显，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 2组患者治疗前后痛经评分比较分)

3 讨论

子宫腺肌病主要有进行性痛经、月经量过多、子宫增大等临床表现。目前大多认为其发病机制与遗传、病毒感染、高雌激素水平、子宫内膜损伤等因素相关[6]。目前治疗子宫腺肌病的传统疗法包括口服或注射性激素，达到药物控制的目的以及手术切除子宫达到根治目的[7]。其中口服或注射性激素有单次用量大、疗效不佳、耐受性差、复发率高及不良反应较多的弊端；而手术切除子宫虽可对子宫腺肌病达到根治的目的，但依然存在盆腔功能减弱、绝经期提前到来等局限性，患者接受度较差。因此，探寻一种患者接受度高且疗效更好的治疗方法十分重要。

曼月乐环是一种T型塑料支架的宫内节育器，其纵臂内载有具有抗雌激素活性的左炔诺孕酮激素。曼月乐环在宫腔局部发生作用，经子宫内膜基底层毛细血管网吸收进入血循环，已有研究[8]指出其内膜局部浓度较外周血循环浓度高出了1 000倍，具有明显优势。本研究结果显示，2组经过治疗后月经量评分及痛经评分较治疗前均有所下降，观察组较对照组下降更为明显，说明曼月乐治疗子宫腺肌病的效果更优于传统治疗方法，临床症状的改善也更为明显。其可能的机制为宫腔局部高浓度的左炔诺孕酮使子宫内膜萎缩变薄，并使子宫内膜血管发生退行性变化[9]，内膜上皮原有活性丧失。同时通过作用于平滑肌纤维使其萎缩, 子宫体积缩小[10]，各种机制相互作用可最终改善月经量过多以及痛经症状。SHENG等[11]研究表明,左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗子宫腺肌病效果确切。DOLAPCIOGLU等[12]对长期放置曼月乐环的育龄妇女进行多年随访，得出仍有2/3的育龄妇女具有定期排卵功能的结论。

本研究选取了VEGF、CA125及Hb作为检测指标，其中VEGF是目前公认的促进血管生成的主要细胞因子之一，子宫腺肌病的发生与血管的增殖密切相关，既往研究[13]表明在此类患者VEGF明显升高。GOTERI等[14]研究亦表明，在治疗后复发的子宫腺肌病患者中血清 VEGF呈现明显高表达状态。CA125是一种常见的肿瘤标记物，PABONA等[15]指出子宫腺肌病患者的诊断与血清及腹腔液中的CA125水平密切相关。国内也有研究[16]指出，子宫腺肌病患者血清CA125阳性率高达为80.0%，具有较高灵敏度及特异度。Hb是最能体现失血情况的指标之一，当病情得以控制时月经量减少，贫血得到纠正，则Hb水平明显上升，子宫腺肌病患者的Hb水平可直观反映病情的严重程度。通过检测VEGF、CA125及Hb水平的变化，可以对子宫腺肌病的治疗效果进行判断。本研究结果显示，2组经过治疗后第1、3、6个月VEGF、CA125及Hb， VEGF及CA125水平较治疗前均有所下降，观察组较对照组下降更为明显；而Hb水平较治疗前均有所上升，观察组较对照组上升更为明显。有研究[17]说明曼月乐对子宫腺肌病患者的疗效较传统口服性激素更为有效，VEGF及CA125下降及Hb的恢复都更为明显。综上，曼月乐环为临床治疗子宫腺肌病提供了新的保守治疗方向。