上颌窦黏膜增厚的原因及种植治疗的影响*

李小芳，路瑞芳，张栩宁

(1.新乡新华医院口腔科，河南 新乡 453000； 2.北京大学口腔医院牙周科，北京 100081； 3.天津医科大学临床学院，天津 300270)

上颌后牙缺失患者大都存在上颌窦底和缺牙区牙槽嵴顶之间骨量和垂直高度不足的问题，从而造成该区域不足以承载种植体，不能获得种植长期成功所需要的初期稳定性[1-2]。一些用于促进缺损区域的植入性修复技术包括Onlay植骨、Le Fort I截骨术、垂直骨增量术、上颌窦提升术等[3-5]，其中经上颌窦提升术植入种植体被认为是一种可预期的方法，具有较高的存活率而被广泛使用[6]。上颌窦提升的两个主要手术过程：侧壁开窗技术和穿牙槽嵴技术。医生设计了大量的方法和流程去进入上颌窦，抬高施耐德膜，放置不同的植骨材料或加用生长因子等，在上颌窦骨壁和施耐德膜之间引导更多新骨生成，从而在足够的骨形成后植入种植体。然而该手术最常见的并发症是上颌窦黏膜穿孔[2,7]，因此术前预测窦膜穿孔是非常重要的[8-10]。穿孔是施耐德膜的弹性特性和附着在窦底的膜的质量决定的[11]。膜穿孔的危险因素有多种，包括手术经验不足、移植物材料填充过多、吸烟、中隔存在、上颌窦狭窄、侧壁厚、外侧壁与内侧壁之间成锐角、腭窦隐窝尖角、残留嵴高度低和牙龈生物型[7,12-14]。据报道[6,11]膜穿孔的风险与窦膜厚度高度相关。本文对上颌窦提升术中关于上颌窦黏膜厚度变化的原因及相应处理进行综述分析。

1 上颌窦黏膜的组织学特点和功能

上颌窦位于上颌骨体内，是成对充满空气的空腔，类似锥形。内衬为假复层纤毛柱状上皮，其上覆盖一层骨膜与上颌窦骨壁接触，这个双层结构被称施耐德膜。其上皮衬里通过上颌窦口的开口与鼻腔衬里相连，比鼻腔衬里薄，由于缺少血供而更为苍白呈淡蓝色，超过90%的施耐德膜上皮细胞纤毛化并分布成单层、柱状、假复层。纤毛的搏动频率约为60 kHz，因此黏液和碎屑会主动移动朝向上颌窦自然开口[15]，从而减少上颌窦的感染[10]。施耐德膜的血供来源于眶下动脉和上牙槽后动脉的吻合[16]。文献[17]报道取自人类上颌窦膜的间充质干细胞具有成骨潜能。从人的施耐德膜分离骨祖细胞的研究发现异位骨形成，这表明窦膜在窦提升术中可能对骨再生有贡献[18]。

2 上颌窦黏膜增厚的表现

2．1 上颌窦黏膜厚度的测量及分类

2.1.1 窦黏膜厚度的测量 上颌窦被1 mm厚的黏膜覆盖，当黏膜发炎时，其厚度增加10～15倍。由于测量方法不同，施耐德膜的厚度变化范围较大。尸体的施耐德膜厚度为0.3～0.8 mm。随着技术的进步，可以对活体进行测量。使用内窥镜从健康受试者中获取黏膜标本，发现其平均厚度为0.97 mm[6]。组织学的测量方法之外，临床上更多采用影像学测量方法。基于X线影像的施耐德膜的现有正常尺寸和变化在文献中并不多见，利用CT的研究显示，上颌窦的平均膜厚度0.80～1.99 mm[19-20]。在CT和MRI研究中，经冠状面上测量是评价上颌窦黏膜厚度的良好方法[21]。近年来，锥形束计算机断层扫描(CBCT)技术被引入口腔颌面成像领域，与传统CT相比具有辐射剂量低、椅旁过程简单等优点(见表1)。但也有学者[22]指出，CBCT在检测软组织厚度时并不准确，可能是由于CBCT不能区分液体和软组织。在CBCT图像拍摄过程中，由于患者坐姿的原因，可能导致上颌窦最深处黏液分泌堆积，矢状面中部的厚度值有所增加，这使临床医生无法正确区分真正的膜厚度和黏液积聚[23]。当解剖结构的尺寸与机器的空间分辨率相似或低于机器的空间分辨率时，CBCT也存在一定的局限性。BRULLMANN等[24]报道在常规的CBCT临床应用中，由于受传感器大小、灰度分辨率、曝光参数、旋转弧和患者运动的影响，不能期望比0.5 mm更高的准确率。INSUA等[25]研究发现组织学中施耐德膜厚度为0.30 mm,计算机断层显像评价比组织学检查高2.6倍。同样的CBCT空间分辨率(0.5 mm)大约是组织学厚度(0.3 mm)2倍，这也许可以解释为什么在某些断层面上膜是不可见的[23]。

2.1.2 窦黏膜增厚的影像学表现 影响上颌窦常见的疾病是急性鼻窦炎、慢性鼻窦炎、真菌性和霉菌性鼻窦炎、鼻窦囊肿、息肉状肿物等，都伴随有不同程度的黏膜改变。窦黏膜最常见的病理性改变为黏膜肿胀增厚，表现为窦腔边缘的弥漫性、多发、放射状影，无明确的圆形轮廓[26]。施耐德膜的厚度是用CBCT加数字软件工具测量分析。膜厚通常分为三大类，A：膜厚<1 mm； B：膜厚1～2 mm；C ：膜厚>2 mm。按照LU等[27]提出的分级(1级:正常；2级:2 mm；3级:2～4 mm，黏膜轻度增厚；4级:4～10 mm，中度增厚；5级:>10 mm，严重增厚)。为了简化这一分类，当膜厚度>2 mm时，考虑为增厚。因此2 mm被认为是病理黏膜肿胀的可靠阈值。见表1。

表1 上颌窦黏膜厚度的影像学研究

续表1 上颌窦黏膜厚度的影像学研究

2.2 上颌窦黏膜的影像学外形 根据Soikkonen& amp标准对上颌窦膜形态分级(图1)：0：健康的窦膜，没有增厚；1：为扁平膜，即膜增厚较浅，轮廓不明显；2：为半圆形膜，即增厚，轮廓清晰，与窦壁底呈>30°角上升；3：表现为黏液样外观，即上颌窦完全混浊；4：为扁平和半圆形增厚的混合型。

图1 上颌窦黏膜影像学模式图

3 与上颌窦黏膜增厚相关的病变

3.1 上颌窦病变 急性上颌窦炎表现为窦腔密度增高，窦腔积液为其特征性表现(图2)。慢性上颌窦炎表现为密度增高，黏膜肥厚，肥厚黏膜表现为高密度窦壁骨质表面覆盖软组织密度影，內缘凹凸不平(图3)。真菌性和霉菌性鼻窦炎有黏膜肥厚且不均匀，并伴有高密度钙化[28-29]。图4显示术前CBCT仅显示黏膜增厚和少量钙化点(箭头)。上颌窦手术中可见真菌球伴脓液(右上)。上颌窦囊性病变可分为黏膜囊肿和黏液囊肿。黏膜囊肿又分为分泌性(黏液腺潴留囊肿)和非分泌性(黏膜下囊肿或假性囊肿)。黏液囊肿较大有破坏骨的潜力，因此可扩展到邻近的结构，但在上颌窦并不常见，而常见于筛窦和额窦。其影像学表现为受影响的上颌窦被黏液混浊，黏液又取代了所有的窦内空气(图5)。黏液性囊肿(潴留囊肿)是由于窦黏膜浆液腺阻塞而引起的，黏液的积聚导致腺体囊性扩张。由于浆液黏液腺通常在窦口周发现，因此在此区域常发生囊肿。放射学上这些囊肿通常不清楚且小，表现为上颌窦内半圆形或圆形软组织或水样密度影，囊肿多较小且与窦壁呈锐角或直角，个别较大的可充满窦腔，窦壁多无改变。假性囊肿(黏膜下囊肿)是由松散结缔组织包裹的炎性渗出物积聚而成，大小可能不同，从一个小的圆顶状肿块到一个非常大的圆顶状病变，充满整个窦腔。在X片上，典型的囊肿表现紧贴上颌窦壁的半圆形、类圆形或不规则形囊性团块，边缘清楚光滑。虽然近年来认为假性囊肿是由黏液外渗所致，但未见黏液蛋白，未见组织细胞，也未见相关的黏液腺及其导管，通常无明显原因持续存在或消失，由于病变生长受限，无破坏性，故无需治疗[30]。当液体在疏松结缔组织中积聚时，会形成息肉，这种现象常见于过敏条件下的鼻腔(图6)。CARMELI等[31]探讨上颌窦黏膜增厚与窦流出道梗阻的关系：上颌窦黏膜>5 mm、不规则形，环形和完全浑浊的黏膜外观与增加窦流出道阻塞的风险有关，建议进行耳鼻喉科会诊。

图2 上颌窦液面 图3 慢性上颌窦炎 图4 真菌性上颌窦炎

图5A 上颌窦黏液囊肿 图5B 中口前孔造口引流黏液腔6个月后 图6 右前鼻孔息

3.2 其他因素 影响施耐德膜厚度的因素包括季节、性别、吸烟状况、是否接近牙髓或牙周病变、中隔的存在和牙龈生物型，残余牙槽嵴高度[6,32-33]。一项回顾性研究[5]探讨性别、年龄、季节对膜厚度的影响，根据CBCT评估，年龄是影响上窦膜厚度的因素，而性别和季节无关。AIMETTI等[34]发现牙龈厚度和性别是唯一可靠预测上颌窦膜厚度的遗传决定参数，牙龈组织较厚的人(1.26±0.14)mm的健康施耐德膜厚度较高与牙龈组织较薄的人(0.61±0.15)mm；女性(0.34 mm)低于男性的膜厚(0.74 mm)，两个参数之间的相关性有统计学意义。一些对牙源性上颌窦炎CBCT图像进行回顾性分析发现牙周骨丧失(PBL)、根尖周病变(PA) 可能与MT有显著关系(P<0.001)[35-36]。MT病因还与刺激有关，如牙齿疾病或过敏现象[37-38]。文献[23,37-38]报道，上颌后牙牙周病、根尖周病和牙周脓肿、严重龋齿、残根、嵌塞或阻生牙以及窦道或瘘口可能与MT有关(图7) 。

李功臣[39]观察到牙源性上颌窦炎在影像学表现为伴随龋坏、异常修复体的上颌后牙或有未愈合的拔牙创的,无论其根尖周骨质是否发生改变,该牙位对应的上颌窦底黏膜表现为局部隆突型增厚(厚度>2 mm)影像。牙源性上颌窦炎在人群中的发病率为12.4%,在病变上颌窦中的出现率为48.6%。最易引发牙源性上颌窦炎的牙位为上颌第一磨牙。上颌窦黏膜增厚发现率为38.1%,上颌窦黏膜平均增厚厚度为(3.03±4.84)mm。上颌窦炎患者中,黏膜增厚平均为(6.11±4.43)mm。牙源性因素引起的上颌窦炎与年龄存在正相关线性关系。见表2。

注：a.正常上颌窦黏膜；b.严重牙周炎及黏膜增厚；c.已根管治疗的上颌第一磨牙严重牙周骨丧失和根尖周炎伴黏膜增厚；d.根尖周病变接触窦底伴黏膜增厚；e.牙齿已根管治疗，根尖周低密度影和和黏膜增厚；f.上颌窦黏膜厚度因根尖进入窦底。箭头表示根尖周病。

表2 影响上颌窦黏膜厚度的其他因素

4 上颌窦黏膜增厚对种植治疗的影响

研究[5]表明，施耐德膜厚度与上颌窦提升术中膜穿孔率之间有明显相关性，较厚(≥3 mm)和较薄(0.5 mm)的穿孔率较高 。膜厚度为1.5～2.0 mm时穿孔率最低(7.14%～9.00%)，当厚度超出这个范围时，穿孔率会增加2～3倍[40，5]。当膜厚度<1.5 mm和存在骨间隔时，膜穿孔的发生率增加。不同膜厚组间的穿孔率差异有统计学意义。1例尸体研究[4]显示，较厚的施耐德膜具有较高的载荷极限。因此可以推测薄膜在抬高或植骨过程中可能没有足够的力学性能来抵抗。BEAUMONT等[41]报道，40%计划进行上颌窦提升的患者存在一定程度的上颌窦病变，而MANJI等[42]报道，在接受种植治疗的患者中，有45.1%患者有上颌窦病变。56.5%的患者黏膜增厚超过5 mm，28.2%的患者存在息肉，15.4%的患者出现部分或完全上颌窦混浊。因此了解窦膜厚度对于预防特殊的手术并发症至关重要。严重过敏性鼻炎患者上颌窦黏膜多增厚，质地脆，植骨术时黏膜易破裂穿孔，术中及术后并发症发生风险较高，是手术的相对禁忌。重度吸烟患者的上颌窦黏膜发生不同程度的萎缩变薄，如伴有慢性上颌窦炎则可出现增厚现象，此类上颌窦黏膜缺乏弹性和强度，术中及术后的并发症风险增高，是手术相对禁忌[43]。上颌窦膜厚度与炎症程度存在一定的相关性[44]。这些发现可能阐明和预防与施耐德膜穿孔相关的手术内和术后并发症。因此，还需要进一步的研究来解释这些组织学改变是否会改变膜的性质。

5 上颌窦黏膜增厚的症状和治疗

上颌窦黏膜增厚患者无症状非常普遍，但偶尔也会引起各种症状，主要是面部疼痛、头痛和牙痛。黏膜增厚在病因消除后消退[26]。轻度、中度、重度上颌窦黏膜增厚患者的牙周指标治疗后与治疗前比较差异有统计学意义，非手术牙周治疗对改善上颌窦施耐德膜增厚具有积极的治疗意义。黏液性囊肿可在经上颌窦侧壁开窗，吸出黏液或炎性渗出物，再抬高上颌窦膜后进行骨移植可获得良好的临床预后[45](图8)。

综上所述，上颌窦黏膜增厚发生率较高，未来的研究应该关注这些发现中有多少，以及哪些类型的黏膜增厚需要跨学科治疗。在上颌窦底植骨术前需要进行详细的临床和影像学检查，仔细筛选可能造成上颌窦黏膜增厚的危险因素，在不能进行CBCT评估的情况下，上述与膜厚有关的因素也可能影响穿孔率，预测可能会对手术有实际的指导意义。