中西医结合临床护理路径在急性上消化道出血绿色通道中的应用

2020-11-10武健邓秋迎

中国医药导报 2020年25期

武健邓秋迎

[摘要] 目的評价中西医结合临床护理路径在急性上消化道出血绿色通道中的应用效果。方法选取2017年2月—2019年3月广东省中医院急诊科就诊并进入绿色通道的急性上消化道出血患者252例为研究对象，根据就诊先后顺序分为观察组（127例）和对照组（125例）。对照组采用常规急诊绿色通道护理流程进行急救护理，观察组采用前期已构建的中西医结合临床护理路径进行急救护理。比较两组患者的急诊门诊停留时间、急诊门诊费用、中医护理技术使用率。结果观察组急诊门诊停留时间短于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）;观察组急诊门诊费用低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）;观察组中医治疗与护理技术使用率高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。结论在急诊绿色通道中实施中西医结合临床护理路径能够有效缩短急性上消化道出血患者的急诊门诊停留时间，降低急诊门诊费用，提高绿色通道效率，并且有利于中医治疗与护理技术的使用和推广。

[关键词] 急性上消化道出血;中西医结合;临床护理路径;绿色通道

[中图分类号] R473.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2020）09（a）-0172-04

[Abstract] Objective To evaluate the application effect of integrated Chinese and Western medicine nursing pathway in the green channel of acute upper gastrointestinal bleeding. Methods From February 2017 to March 2019， 252 patients with acute upper gastrointestinal bleeding admitted to the Department of Emergency， Guangdong Provincial Hospital of Chinese Medicine and entered the green channel were selected as subjects. The patients were divided into observation group （127 cases） and control group （125 cases） according to the sequence of medical treatment. The control group adopted the conventional emergency green channel nursing process for first aid nursing， while the observation group adopted the pre-constructed clinical nursing path of integrated traditional Chinese and Western medicine for first aid nursing. The duration of emergency outpatient service， expenses of emergency outpatient service， utilization rate of traditional Chinese medicine nursing technology were compared between the two groups. Results The duration of emergency outpatient servcce in the observation group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. The expenses of emergency outpatient service in the observation group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. The utilization rate of traditional Chinese medicine nursing technology in the observation group was higher than that in the control group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The implementation of integrated Chinese and Western medicine clinical nursing pathway in the emergency green channel can effectively shorten the duration of emergency outpatient service for patients with acute upper gastrointestinal bleeding and reduce the expenses of emergency outpatient service. It also improves the efficiency of the green channel and is beneficial to the use and popularization of traditional Chinese medicine treatment and nursing technology.

[Key words] Acute upper gastrointestinal bleeding; Integrated traditional Chinese and Western medicine; Clinical nursing pathway; Green channel

急性上消化道出血（acute upper gastrointestinal bleeding，AUGIB）是常见的急危重症之一。在成人中的每年发病率为100/10万～180/10万[1]。临床上大多数（80%～90%）AUGIB是非静脉曲张性出血，其主要病因是消化性溃疡[2-3]。其临床表现大多以呕血、黑便为主，属于中医学“血证”（呕血、便血）范畴，如不及时诊治，有可能危及生命。研究[4]表明，临床护理路径（clinical nursing pathway，CNP）的实施能够降低患者住院成本、改善临床护理工作的质量。同时，急救绿色通道的应用能够有效整合医疗资源，提高救治效率[5]。然而，目前关于CNP应用于AUGIB患者的研究主要集中在住院患者，在急诊门诊AUGIB患者中的应用较少[6-7]。急诊科作为绝大多数AUGIB患者的首诊科室，及时、准确、有效地诊治和护理对患者的预后尤为重要。本研究旨在根据所在地区和医院实际情况，将前期构建的AUGIB中西医结合CNP应用于急诊绿色通道中，并评价其效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

選取2017年2月—2019年3月于广东省中医院（以下简称“我院”）总院急诊科就诊、依据“广东省中医院分诊标准”分诊后，经急诊科医生诊断为AUGIB并进入绿色通道的患者252例为研究对象，包括通过120就诊、自行来院的患者。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。本研究通过我院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①西医第一诊断为AUGIB[1，8]，ICD-10编码：K92.202，中医第一诊断为呕血、便血等[9];②年龄18～80周岁;③患者并发其他疾病，但危急程度不影响临床护理路径流程实施;④患者意识清晰，具有听说读写能力，或意识不清，但有家属或亲友陪同。排除标准：①患者有其他严重并发症或合并症，必须优先处理者;②患者或其法定代理人拒绝进一步治疗，要求转诊者;③不适合入组的其他情况，例如哺乳期妇女、精神病患者、妊娠期妇女等。

1.3 中西医结合CNP实施

1.3.1 前期中西医结合CNP的构建通过病例回顾、临床调研、文献研究和德尔菲法，制订了AUGIB中西医结合CNP。经过3轮专家咨询，最终确定了该CNP阶段划分、时限、护理条目，并制订路径流程图（图1）。

1.3.2 操作者培训 ①组建核心小组，对中西医结合CNP实施全程督导。②组建实施小组，对实施小组成员集中进行相关知识和技能的培训，2周1次，每次1～2 h。③考核：由核心小组成员实施考核，考核方式包括理论提问和案例模拟，确保所有实施小组成员掌握中西医结合CNP内容及各自职责。

1.3.3 分组与实施根据就诊先后顺序分为观察组与对照组。对照组采用常规急诊绿色通道护理流程进行急救护理，参照我院《临床护理实践指南（2011年版）》《临床常见病中医专科专病护理常规（2012年版）》。观察组采用前期已构建的中西医结合CNP进行急救护理（图1）。紫黄液用法与用量：对于短期内不做胃镜检查的患者，将紫黄液放入冰箱冷藏，使药液温度冷至3～4℃，每次口服20 mL，3次/d。紫黄液成分主要为大叶紫珠、大黄，每瓶装100 mL，属我院院内制剂，批准文号：粤药制字Z20080034。耳穴压豆方法：采用酒精消毒患者的双侧耳部（若患者伴有酒精过敏则使用生理盐水棉球进行擦拭），用镊子或钳子将王不留行子取下，一手对耳廓进行固定，一手将自带胶布的王不留行子贴压在患者耳穴之肝、脾、胃、内分泌等部位，轻轻按压，手法应由轻至重，使患者穴位产生热、痛、胀、麻和酸等感觉，每隔6 h按压1次，并告知患者中医耳穴压豆的方式和功效，有问题及时向医护人员反馈。王不留行子耳贴：上海泰成科技发展有限公司生产，每盒100粒;产品备案凭证编号：沪徐械备20160002号;生产备案凭证编号：沪青食药监械生产备20041117号;型号：E-S;批号：170605。

1.4 评价指标

①急诊门诊停留时间，即急诊科护士首次在急诊门诊接触患者至将其转运到达病房或其他相关科室并完成交接所用的时间;②急诊门诊费用;③中医治疗与护理技术使用率。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0软件对数据进行统计分析。计量资料符合正态分布以均数±标准差（x±s）表示;不符合正态分布，使用中位数和四分位数[M（P25，P75）]表示;满足正态分布且方差齐，采用t检验;符合正态分布但方差不齐采用t′检验;不符合正态分布采用Mann-Whitney检验。计数资料以例数和百分比表示，采用χ2检验。以P < 0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组急诊门诊停留时间与急诊门诊费用比较

观察组急诊门诊停留时间低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05），观察组急诊门诊费用低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.2 两组中医治疗与护理技术使用情况比较

观察组中医治疗与护理技术使用率高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

3 讨论

3.1 提高AUGIB患者在绿色通道中的救治效率

本研究结果提示，男性AUGIB患者比例明显高于女性（约为3∶1）。与既往研究一致[10]。与对照组比较，观察组急诊门诊停留时间明显缩短，差异有统计学意义（P < 0.01）。进入急诊绿色通道的AUGIB患者通常病情紧急，需要立即采取明确、有序、具体而有针对性的诊治与护理，稳定病情后尽快进入后续治疗。而及时有效地抢救与后续治疗与护理都是促进患者早期康复的重要保证。本研究中西医结合CNP的实施，让AUGIB患者在急诊门诊得到及时、准确有效的治疗和护理，缩短了在急诊门诊的停留时间，为后续的治疗与护理节省了更多时间。同时，中西医结合CNP也减少了急诊门诊医疗资源的占用，增加了其他急诊患者得到及时救治的机会。

3.2 降低了AUGIB患者的就医成本

本研究结果提示，与对照组比较，观察组急诊门诊费用有所降低，差异有统计学意义（P < 0.05）。临床路径是降低就医成本、节约医疗资源和提高医疗质量的医院管理模式之一[11]。临床护理路径是临床路径在护理中的应用，其侧重点在于护理程序的实施[12]。本研究中实施中西医结合CNP后，由于流程优化，每个阶段措施具体、明确，节约了医疗资源，降低了患者的就医成本。目前，与临床路径一样，CNP已成为众多科室和病种的医疗护理管理模式[13]。

3.3 促进了中医治疗与护理技术在急诊的应用

中医历代医家结合个人经验及所处的时代特点，对呕血和便血的病因病机进行了丰富和完善。病因主要为外邪侵袭、七情内伤等[14]。病机主要为“热”“郁”“疲”“虚”。治疗以“止血、宁血、祛疲、补血”为纲，结合现代药理研究、剂型及给药途径采用中医或中西医结合方法治疗该病，在增强止血效果，缩短治疗时间，改善临床症状，减轻西药副作用等方面取得了一定的进展[15]。

本研究结果显示，观察组中医治疗与护理技术的使用率为81.1%，其中冰冻紫黄液、耳穴压豆的使用率分别为23.6%、67.7%，差异有统计学意义（P < 0.05）。研究显示，冰冻紫黄液对AUGIB患者具有较好的止血效果[16]。紫黄液是院内制剂，其中所含大黄能够清热泻火，凉血、止血，配紫珠草收敛止血、清热解毒，放冰冷后更具凉血、止血之功。现代药理学研究表明，大黄能促进血小板聚集，并使血小板数和纤维蛋白原含量增加，使凝血时间缩短，使损伤的局部血管收缩而止血，同时还有清除肠道瘀血等功能，可預防休克及肝昏迷[17]。紫珠草能明显缩短小鼠的凝血时间和出血时间，可增加血小板数量并刺激血小板活化，具有止血作用[18-19]。

本研究中耳穴压豆的目的在于减轻患者的胃肠道症状。中医护理学认为，耳穴压豆护理通过调节患者神经内分泌功能传导，而改善和调节患者内脏器官功能。在胃、大肠等部位取穴，具有降逆止呕功效，主治腹胀、腹泻和恶心呕吐，还具有促进人体肠蠕动功效，诸穴配伍，具有调畅脾胃气机、行气通腑、和胃降逆的作用，从而促进患者胃肠功能恢复[20]。此外，耳穴压豆法还具有操作简单、价格适中等优势，在住院患者中已经得到了较为广泛的应用[21]。本研究在现代医学的基础上，应用中西医结合CNP，促进了中医治疗与护理技术在急诊门诊中的应用。同时，患者的就医成本并未增加。

4 小结

中西医结合CNP能够有效缩短AUGIB患者在急诊门诊的停留时间，降低患者急诊门诊费用，提高绿色通道效率，促进了中医护理技术在急诊的应用。尽管既往研究显示本研究中所采用的中医治疗和护理方法具有一定作用，但由于AUGIB患者在急诊科停留时间较短，没有更多时间在急诊科观察紫黄液、耳穴压豆法的临床效果，故本研究中医治疗与护理方法的具体治疗效果仍需后续进一步的观察和研究。

[参考文献]

[1] 中国医师协会急诊医师分会.急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识[J].中国急救医学，2015（10）：865-873.

[2] 编辑委员会中华内科杂志，编辑委员会中华医学杂志，编辑委员会中华消化杂志，等.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2018年，杭州）[J].中华内科杂志，2019，58（3）：173-180.

[3] Lau JY，Sung JJ，Metz DC，et al. 187 Systematic Review of the Epidemiology of Complicated Peptic Ulcer：Incidence，Recurrence，Risk Factors and Mortality [J]. Digestion，2008，84（2）：102-113.

[4] 肖怀芳，李倩.中西医结合临床护理路径在急性非静脉曲张性上消化道出血中的应用价值[J].中国实用医药，2019，14（16）：157-159.

[5] 邓先锋，向莉，冯霞.主动脉夹层多学科联合专病急救绿色通道的构建[J].护理学杂志，2019，34（3）：17-20.

[6] 李艾虹，吴爵，张春燕，等.综合护理在经胃镜治疗急性上消化道出血中的应用[J].中国医药导报，2017，14（4）：150-153.

[7] 徐军.急性上消化道出血的护理研究[J].中国医药导报，2014，11（11）：132-134.

[8] 中华医学会消化内镜学分会，中华内科杂志，中华医学杂志中华消化杂志，中华消化内镜杂志.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2015年，南昌）[J].中华医学杂志，2016，96（4）：254-259.

[9] 王净净，龙俊杰.中医临床病证诊断疗效标准[M].长沙：湖南科学技术出版社，1993：254-256.

[10] 王海燕，顿晓熠，柏愚，等.中国上消化道出血的临床流行病学分析[J].中华消化内镜杂志，2013，30（2）：83-86.

[11] 刘树忠.临床路径实施中需要注意的问题[J].人民军医，2018，61（12）：1175-1177.

[12] 王媛，梁萍，李彩玲，等.临床护理路径应用评价的研究进展[J].护理研究，2013，27（34）：3841-3843.

[13] 高慧，杨连招.临床护理路径的研究现状与发展[J].全科护理，2015，13（36）：3653-3656.

[14] 王永炎.中医内科学[M].上海：上海科学技术出版社，1997：281-282.

[15] 江波.非静脉曲张性上消化道出血中医诊疗方案的临床验证研究[D].成都：成都中医药大学，2013.