78例重型和危重型新型冠状病毒肺炎患者中医临床特点分析*

尚罗锐 刘宇寒 潘广涛 程范军 杨胜兰

（华中科技大学同济医学院附属协和医院，湖北 武汉 430022）

新型冠状病毒肺炎（COVID-19）一般以发热、干咳、乏力为主要表现［1］。本病传染性强，发病迅速，病邪传变快。截至2020年3月6日24时，据31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团报告，现有确诊病例22 177例（其中重症病例5 489例），累计死亡病例3 070例，累计报告确诊病例80 651例［2］。新冠肺炎目前尚无特效药物，仅使用抗病毒、抗感染及其他对症支持治疗。国家卫生健康委发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行）》从第三版开始将中医药诊治方法纳入COVID-19防控方案中，并逐步将重型/危重型患者的诊治作为重点与攻坚点［3］。武汉协和医院为COVID-19危重症定点救治单位，中医药全面应用于危重症患者的诊疗过程，取得了显著的疗效。现根据武汉协和医院收治的78名危重症患者的病例资料，对其中医临床特征总结如下，以期为后期中西医结合诊治重型和危重型COVID-19提供依据。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1）西医诊断标准参照国家卫生健康委员会颁布《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行）》第五版和第六版［1，4］。（1）流行病学史：有武汉地区居住史；新冠肺炎感染者接触史；聚集性发病。（2）临床症状：发热和/或呼吸道症状；具有新冠肺炎影像学特征；发病早期白细胞总数正常或减少，淋巴细胞计数减少；（3）确诊病例：疑似病例实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性，病毒基因测序，与已知的新型冠状病毒高度同源。（4）重型：出现气促，RR≥30次/min；静息状态下，指氧饱和度≤93%；动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；肺部影像学显示24～48 h内病灶明显进展＞50%者。（5）符合以下情况之一者为危重型：出现呼吸衰竭，且需要机械通气；出现休克；合并其他器官功能衰竭ICU监护治疗。2）中医辨证分型标准：参照《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行）》第五版和第六版中相关辨证标准，结合武汉本地气候特点、发病时间以及患者体质等，将重型和危重型COVID-19辨证分型为：湿热壅肺证、疫毒闭肺证、内闭外脱证、阴竭阳脱证。（1）湿热壅肺证分为热重于湿和湿重于热两种情况，其中湿重于热者，临床表现：低热，乏力，头身困重，纳差，干咳少痰，便溏，舌淡红，苔白厚腻，脉滑数或濡。热重于湿者，临床表现：发热、以高热为主，胸闷气促，咽干咽痛，乏力倦怠，舌暗红或红，苔黄腻，脉滑数。（2）疫毒闭肺证：高热，咳吐黄痰，喘憋气促，腹胀便秘，小便短赤，舌暗红，苔黄腻，脉滑数。（3）内闭外脱证：热邪内郁，表现为高热，动则气喘，神昏烦躁，胸腹灼热，四肢厥冷；肺部气津外脱，表现大汗淋漓，呼吸急促，甚至呼吸衰竭，舌质红绛，苔厚腻或燥，脉浮大无根，为芤脉或促脉。（4）阴竭阳脱证：身热骤退，汗出淋漓，四肢厥冷，神情淡漠，倦卧，舌质淡紫晦暗，脉微细。

1.2 临床资料

选择2020年2月8日至2020年3月1日收治于武汉协和医院的重型和危重型COVID-19患者共78例。78例危重症患者中女性41例（52.56%），男性37例（47.44%）；年龄39～91岁，平均年龄（59.00±13.00）岁。重型60例（76.9%），危重型18例（23.1%）。合并疾病：既往体健者30例（38.5%），合并高血压20例（25.6%）、糖尿病12例（15.4%）、冠心病10例（12.8%）、恶性肿瘤6例（7.7%）、哮喘4例（5.1%）。

1.3 统计学处理

将中医证候量化，根据有无记为0或1，录入Excel信息表。应用SPSS19.0统计学软件处理、分析研究数据。计数资料用例数及百分率表示，计量资料以（）表示。

2 结果

2.1 78例患者中医临床症状

见表1。危重症患者中医证候占比排前5位为：胸闷气喘（92.30%）、纳呆（82.05%）、自汗（76.92%）、咳嗽（64.10%）、发热（43.59%）。与轻症患者不同的是，仅有34例患者存在发热，以低热（37.3～38.1℃）居多；自汗明显。其他还有咯痰（41.03%）、咽干咽痛（38.46%）、胸痛（23.07%）、乏力（15.38%）、肌肉酸痛（10.26%）、心悸（8.97%）、便秘（7.69%）等全身症状。

表1 78例患者中医临床症状

2.2 78例患者舌象情况

见表2。舌质以淡红舌（43.58%）和暗红舌（38.46%）多见，另有紫暗舌8例（10.26%），红绛舌6例（7.69%）；舌苔多为腻苔（71.79%），其中黄腻苔有38例（48.72%），白腻苔26例（33.33%），少或无苔者6例（7.69%）；舌体胖大者有18例（23.08%），齿痕舌22例（51.28%）。

2.3 78例患者检验结果分析

见表3。少数患者外周血白细胞减少，大部分患者淋巴细胞计数减少，C反应蛋白增高，部分患者乳酸脱氢酶和转氨酶升高。

2.4 78例患者肺部CT表现

所有患者肺部CT均显示有炎症性改变，大多为肺部多发毛玻璃样阴影或斑片状阴影，另有2例为多发性肺实变。

表2 78例患者舌象情况

表3 78例患者检验结果分析

2.5 78例患者中医证型分布

对78例重型和危重型患者进行辨证分型，证型分布为湿热壅肺证（23.08%）、疫毒闭肺证（64.10%）、内闭外脱证（10.26%）、阴竭阳脱证（2.56%）。

3 讨 论

3.1 COVID-19中医病名认识

该病当属中医“疫病”范畴。吴又可《温疫论》中“瘟疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感”，指出病邪为“天地间异气”“此气之来，无论老少强弱，触之者即病”“五疫之至，皆相染易，无论大小，病状相似”“邪之所着，有天受，有传染，所感虽殊，其病则一”，强调了疫病有传染性强且发病症状大都相似的特点，COVID-19传染性强，且广泛流行，易感人群不分老幼，临床表现大都为发热、干咳、乏力、纳差、腹泻便秘等症，重症患者出现呼吸困难，进一步加重为ARDS、休克甚至多器官功能衰竭。

3.2 病机特点分析

3.2.1 湿 钱潢在《伤寒溯源集》中讲道“受本难知，发则可辨，因发知受”。78例COVID-19患者中最常见的舌象为淡红色（43.58%），腻苔（71.79%），常伴有纳呆（82.05%）、乏力（15.38%）、身热不扬（43.59%）、身体困重、便溏等症，符合“湿邪”致病特点［5］。湿性重浊、黏滞，故COVID-19常缠绵难愈。疾病后期，正虚邪盛，则肺不纳气，脾虚湿困，气血生化无源，心神无主，肝热毒浸润，肾开阖无常，最终导致多脏器功能损伤甚至衰竭，直至死亡。

3.2.2 热 湿邪常兼夹他邪共同致病，结合病情发展后期危重症患者常见因热邪炼津为痰，热邪循经上沿咽喉，热灼胸膈，出现咯黄痰（41.03%）、咽干咽痛（38.46%）、胸痛（23.07%）等症，笔者认为湿热相兼最符合疫情变化态势。热盛则为毒，湿热相搏，疫毒闭肺，肺失肃降，则发为喘憋胸闷（92.30%），咳嗽（64.10%）。肺热可移至肠腑，热入阳明，腑实里结，大便不通，发为便秘（7.69%）。病邪逆传“心包”，患者病情直转而下，出现神志谵妄、口唇发绀、舌质红绛、脉细数。顺传至营血，邪热可动血耗血，灼伤脉络，则血溢脉外，导致呕血、衄血［6-10］。“邪之所凑，其气必虚”，湿热之邪伤津耗气，伤阴过极往往转化，造成阳脱，出现身热骤退，汗出淋漓，四肢厥冷，神情淡漠，倦卧，舌质淡紫晦暗，脉微细，即阴竭阳脱证（2.56%）。

3.2.3 浊毒 吴鞠通《温病条辨》中讲“疫者，疠气流行，多兼秽浊”，《素问·刺法论》道“五疫之至，皆相染易”“避其毒气，天牝从来”可知疫病常兼浊毒之邪。湿热郁久化毒，热毒炽盛，炼津为痰，灼伤肺络，血溢脉外，亦可导致瘀血，湿、热、痰、瘀互结，邪无出路，郁闭于内，即为浊毒。此病中“毒邪”致病力强，且具有强烈传染性。吴又可《温疫论》云“疫疠毒邪张溢，营卫运行之机乃为之阻，人身阳气因而屈曲则发热”。浊毒弥漫三焦，气机运行不畅则发病［11］。

3.3 病位在肺，涉及脾胃，累及五脏

疫邪从口鼻入，主要通过呼吸道传染，肺为“华盖”且“肺为娇脏”，此病主症为“发热、咳嗽、咯痰”，为肺司呼吸所主之病。《灵枢·经脉篇》中讲道“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺”。肺与胃、大肠经脉相通，故此病常伴有消化道症状，如恶心、呕吐、纳呆、腹泻、便秘等症。疾病进展至危重症期，出现呼吸困难/或低氧血症，代谢性酸中毒，凝血功能障碍以及多器官功能衰竭，可累及五脏［1］。

本研究对78例重型及危重型COVID-19患者中医临床特点分析，一般情况方面，男女比例大致为1∶1，疾病无明显性别差异；年龄39～91岁，发病以中老年人为主；大部分患者兼有基础疾病（61.5%）。

临床表现方面，患者大多为黄厚腻苔（48.72%），此为湿热之邪所致。症状表现占比排前5位：胸闷气喘（92.30%）、纳呆（82.05%）、自汗（76.92%）、咳嗽（64.10%）、发热（43.59%）。为重型及危重型COVID-19患者湿热浊毒炽盛，闭阻肺脏，困阻脾胃，传至肠腑，浊毒内郁，气津外泄之由。

证型以疫毒闭肺证（64.10%）为最多见，也称为表里俱实证，湿热夹痰、夹瘀，蒙蔽肺窍，肺气郁闭，患者胸闷喘憋症状明显。肺与大肠相表里，肺热可移至肠腑，热入阳明，腑实里结，脏腑同病。湿热壅肺证占23.08%，湿热二邪的阴阳属性不同，热盛可伤阴，湿盛则又伤阳，故患者临床表现既有湿、热二邪的特点，也因湿热轻重的变化、机体体质的强弱偏颇而使其临床表现复杂多变［12］。疾病发展至危重期，出现邪毒内闭，津液外脱，若伤阴过极则转化成阳脱是最危险的证型。

少数患者外周血白细胞减少（17.95%），大部分患者淋巴细胞计数减少（56.41%）、C反应蛋白增高（58.97%），还有一部分患者乳酸脱氢酶（53.85%）和转氨酶（33.33%）升高，此为疫毒刺激机体免疫细胞产生免疫反应，特别是重型和危重型患者，常出现炎症风暴引起ARDS和脓毒症［13］。所有患者肺部CT均显示有炎症性改变，大多为肺部多发毛玻璃样阴影或斑片状阴影，另有两例为肺实变，笔者认为此表现并非某一邪气单独致病，根据患者感邪后同时表现出来的气短喘憋等症状以及舌质多暗的特点，分析该特征为疫气兼湿热袭肺致痰饮闭肺，同时兼有瘀血阻滞所致。西医采取大剂量化痰药的确能改善换气以及减少ARDS的发生，治疗应采取辨病与辨证相结合的思路，痰饮闭肺或瘀血阻滞都可致肺实变，痰饮瘀血无出路通过西医大剂量化痰药、机械通气，结合中医化痰、化瘀、发汗、利小便、通大便等方法，让邪有出路，尽快改善患者气短喘憋、呼吸窘迫的症状［14-16］。

综上所述，危重症COVID-19为“湿热浊毒”致病，病位主要在肺，累及胃肠，疾病发展至危重期可伤及五脏。中医证候以湿热壅肺证、疫毒闭肺证为多见，疾病至危重期，可能出现内闭外脱、阴竭阳脱等危症。根据此特点，可对患者进行辨证治疗。