轻型/普通型新型冠状病毒肺炎康复期患者53例临床分型与舌象特点相关性探讨*

李 勇 韩 锐 魏大荣 王 行 邓 鑫 王小红 李群堂 李延萍△ 朱丹平△

（1.重庆市中医院，重庆 400021；2.重庆三峡中心医院，重庆 404000；3.重庆市公共卫生医疗救治中心，重庆 400000）

2020年1月12日，世界卫生组织正式将造成本次疫情的新型冠状病毒命名为“2019新型冠状病毒”（2019-nCoV），该病原感染所致的肺炎称为新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎）。2020年3月3日国家卫生健康委员会发布了《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》［1］（以下简称“第七版”），将本病的临床分型分为“轻型、普通型、重型和危重型”4型。新冠肺炎的实际治疗过程表明，在康复期中医药治疗具有较大优势。

《素问·刺法论》云“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”。中医学认为本病属于“疫病”的范畴。疫疠邪气是一类具有强烈传染性的致病邪气，其发病急骤，相互传染，症状相似，病情重笃。刘清泉团队经过调研，发布《新型冠状病毒肺炎中医临床特征与辨证治疗初探》［2］，认为此次瘟疫为中医感受天地间的杂气——疫疠之邪的温疫范畴，从发病季节及病邪性质看，归属于湿邪为主的疫疠范畴，称为“湿毒疫”。舌诊作为中医四诊方法之一，能较为客观地反映病情，对临床辨证、立法、处方、判断疾病转归均有重要指导意义。程门雪强调“时病重苔，杂病重脉”，认为时病舌苔可以决定治疗方法，而杂病的舌苔，在辨证施治过程中只能起参考作用。因此，笔者认为舌诊是中医对本病干预治疗的主要参考。本研究回顾性分析53例新冠肺炎治愈出院患者，观察不同临床分型患者的舌象特点，对其进行分析，探讨两者之间是否存在关联，为临床中新冠肺炎的中医治疗提供更为可靠的指导。

1 资料与方法

1.1 病例选择

纳入标准：符合2020年3月3日国家卫生健康委员会发布的“第七版”［1］诊断标准并进行临床分型，经定点隔离医院治疗后达到出院标准的患者。排除标准：拒绝提供舌象或者因气管插管等原因无法采集舌象者；非新冠肺炎者；新冠肺炎治疗期，尚未达到出院标准者。

1.2 临床资料

回顾性分析：2020年2月至2020年3月在重庆市公共卫生医疗救治中心确诊并出院的轻型/普通型新冠肺炎患者共53例，统计其临床资料。

1.3 研究指标

对所有患者按“第七版”标准进行临床分型，同时留取达到出院标准患者舌象照片，由1位专职主任中医师根据《中医舌诊学》《中医诊断学》及《中医舌诊彩色图谱》将舌象分为舌色、舌形、苔色、苔质4类进行记录。

1.4 统计学处理

所有数据分析应用SPSS19.0统计软件。计量资料以（）表示，独立样本t检验用于两组资料之间的比较，单因素方差分析作为3组及以上资料比较时采用，SNK检验用于多组间的两两比较。计数资料用频数表示，组间比较采用Pearson χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

轻型/普通型组男性25例，年龄20～78岁，平均（45.08±13.74）岁；女性 28例，年龄 28～86岁，平均（48.54±14.63）岁。

2.2 合并症情况

合并高血压病6例（11.32%），糖尿病5例（9.43%），甲状腺疾病3例（5.66%），慢性肺部疾病2例（3.77%），冠心病1例（1.89%），肾病1例（1.89%）。

2.3 舌象统计与辨析

2.3.1 舌色 见表1。舌色在一定程度上反映气血阴阳盈亏和病邪的属性，本研究患者舌色表现为淡白舌（62.26%）、淡红色（22.64%）、红色（9.43%）、绛舌（3.77%）、青紫色（1.89%）、瘀斑/瘀点（7.55%），以淡白色及淡红色为主，不同的舌之颜色在临床上反映出不同的证候类型。如淡白舌［3］多主气虚证、阳虚证，提示气虚正损；淡红舌［4］多主气虚证、气滞证，提示心气充足，胃气旺盛，气血调和，常见于健康人或外感病等初起，病情轻浅的阶段，这两种舌色多见于病情较轻或者病情恢复期者。本次纳入的患者主要以康复期患者为主，属瘟疫之病程后期，毒邪耗伤人体正气，故出现气虚舌色。舌色红［5］多反映阴虚证、实热证；舌色绛［6］多反映阴虚证、里热证，这两种舌色多见于外感风热表证初期或热病后期阶段，新冠肺炎患者热入营血，病久阴虚火旺，或热病后期阴液耗损、余毒未尽，瘟疫热毒未尽必然耗损津液，津血对舌失于濡润，出现阴虚内热舌象，严重者会呈绛色，这类患者往往住院时间较长。舌色青紫［7］多反映瘀血证、阳虚证，本研究仅见1例男性患者，该患者舌青紫有瘀斑，胸部CT提示双肺多发磨玻璃影，伴少量胸腔积液，住院时间长，考虑因严重的湿痰浊毒之邪痹阻经络，损伤肺部，故可以见到青紫舌和瘀斑。

表1 轻型/普通型新冠肺炎患者舌色

2.3.2 舌形 见表2。本研究中，患者舌形表现为老舌（20.75%）、嫩舌（54.72%）、胖舌（66.04%）、瘦舌（13.21%）、裂纹舌（20.75%）、齿痕舌（33.96%）。老舌多见于体质尚壮，提示正气未衰，正邪交争；嫩舌多见于高龄，合并症多，主虚证。胖舌［8］多反映水湿内停、痰湿热毒上泛；瘦舌多反映气血津液不足。裂纹舌［9］多反映脾虚湿侵，或阴血亏损；齿痕舌［10］多反映脾虚、水湿内停。本研究收集到的舌象中以胖舌、嫩舌居多，一方面是此次研究主要收集的轻型/普通型新冠肺炎患者，病邪未深，正气尚存，故舌神、舌态未见异常；另一方面是疫病后期正气耗伤，脾虚肺损，余湿未尽，正虚邪恋故见嫩舌，痰湿热毒上泛，则见舌体胖大而有齿痕或裂纹。

2.3.3 苔色 见表3。本研究中，患者苔色表现为白苔（24.53%）、黄苔（75.47%）。白苔［11］多反映表证、寒证、湿证，黄苔［12］多反映里证、热证。此次收集到的舌象中以黄苔多见，白苔少见，也可以见到黄白相兼的舌象，未见到灰黑苔等，考虑因白苔多见于疾病初期，到正邪交争剧烈时，可见灰黑苔，而本研究主要收集恢复期患者舌象，此间正气逐渐恢复，但余毒未尽，而疫邪本为湿疫，蕴久化热，故以黄苔多见。

表2 轻型/普通型新冠肺炎患者舌形

表3 轻型/普通型新冠肺炎患者苔色

2.3.4 苔质 见表4。本研究中，患者苔质表现为厚苔（26.41%）、薄苔（54.72%）、润苔（11.32%）、燥苔（77.36%）、腻苔（39.62%）、腐苔（24.53%）、剥落苔（9.43%）。舌苔的厚薄主要反映邪正的盛衰和邪气之深浅。此次收集到的舌象中苔薄者多［13］，厚者少，无苔者更少，舌苔分布以中后部为主，说明轻型/普通型新冠肺炎康复期患者有胃气者多，邪气尚未完全消散外达。舌苔的润燥主要反映体内津液的盈亏和输布情况，此次收集到的舌象中苔润者少，苔燥者多［14］，说明疫病后期伤津者多，胃气尚未恢复。腻苔［15］多反映湿浊、痰饮，阳气被遏；腐苔［16］多见于痰浊内蕴、食积胃肠；剥落苔［17］可以了解胃气之存亡及气血的盛衰；收集到的舌象中腻苔多见，腐苔、剥落苔少见，说明余毒未尽，湿浊之邪犹在，湿浊内蕴，阳气被遏，胃气夹湿浊邪气薰蒸于上，湿浊痰饮停聚于舌面，故多见腻苔，邪盛病重者可见腐苔，若病久脾之运化功能得不到恢复，脾胃之气虚弱，无力上蒸的患者，则出现舌苔部分脱落的表现。收集到的轻型/普通型新冠肺炎康复期的患者久病见真苔，说明胃气尚存，预后尚佳。

表4 轻型/普通型新冠肺炎患者苔质

2.4 轻型/普通型新冠肺炎康复期的辨证分型

根据对本研究中患者舌象的特点分析，结合2009年颁布实施的《中医体质分类与判定》标准［18］，笔者建议针对轻型/普通型新冠肺炎康复期患者辨证分型为肺脾气虚型和气津两伤型，前者推荐黄芪六君子汤，后者推荐沙参麦冬汤治疗，其中兼有痰湿者加藿香、浙贝母；兼有热毒者加黄连、芦根；兼有瘀血者加川芎、当归。

3 讨论

目前，新冠肺炎的中医研究方向主要集中在病因病机、证候特征、不同的辨治思路及成药、经验方有效性与安全性方面，单独针对康复期患者舌象特点的相关分析研究较少。因本病具有接触性传染的特点，处于隔离状态的患者脉象极难获取，故舌象成为中医临床辨证的主要依据。本研究通过对收集到的轻型/普通型康复期患者舌象进行分析，归纳其舌色、形质，苔色、质的特点，综合舌象特点，提出此类患者辨证分型治疗方案。

此次疫情发生时间为冬季，天时以太阳寒水为主气，若客气也为寒邪，外感之邪，秋冬伤寒，同气相求，过则为害。《黄帝内经》言“冬伤于寒，春必病温”，过了立春节气，病情会慢慢向温病方向转化，多传入气分，病位在肺、胃，此即叶天士所谓“温邪上受，首先犯肺”。气分证日久，进入恢复期，此因正邪抗争，耗伤正气，故出现肺脾气虚，舌象表现为舌色淡白，舌胖或兼齿痕；若脾虚运化失畅，则痰浊内生，正如叶天士说“津液凝滞，不能输布……水之清者悉变为浊，水积阴则为饮，饮凝阳则为痰”，水湿为患，舌象则表现白苔而润；久病失于调理，脾虚不能运化水谷精微，津液生化乏源，或因痰郁日久化热，灼伤津液，终至气津两伤，此时舌象表现为舌苔黄或有剥脱，舌色红而体瘦等特点；若痰浊与瘀血等病理产物停聚在肺部，余毒深伏营血分，肺脏脉络瘀滞，肺CT影像表现为双肺弥散性网状或结节状阴影等肺纤维化改变，此时舌象表现为青紫或有瘀斑等特点。

本次研究仍存在一些不足：首先，由于患者病情特殊只能使用照片判别，有失精准；其次，受人力、物力及时间限制，患者舌象记录仅为医师1人的主观判断，缺乏客观性；此外，本研究为回顾性研究，入选病例数量有限，仅为53例，有赖于更大样本量的观察。

（以下专家参与了本研究工作，均为本文作者：万鹏、邱敏、陶杨、陈中沛、任毅、刘华宝、张霞、谢晓梅、秦德凤。

感谢重庆市卫生健康委员会、重庆市中医院、重庆市公共卫生医疗救治中心为本研究的开展提供的大力协助！）