从中医学“三级病机”探析新型冠状病毒肺炎

何友成 黄铭涵△ 许若缨 明 全 陈家卫△

（1.福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州 350003；2.湖北省宜昌市第三人民医院，湖北 宜昌 443000）

新型冠状病毒肺炎，是指由于感染新型冠状病毒，临床以发热、干咳、乏力为主要表现的急性感染性肺炎［1］，病程中多伴有食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹泻或便秘等消化系统症状。根据高度人传人的特点，本病可归属于中医学“疫病”范畴。2020年2月11日，该病毒被国际病毒分类委员会正式命名为严重急性呼吸综合征冠状病毒2（SARS-CoV-2）［2-3］。本文基于新型冠状病毒肺炎的临床表现，结合通信作者在湖北支援抗疫的临证经验，试从中医学“三级病机”角度探析新型冠状病毒肺炎的病机。

1 新型冠状病毒肺炎的“三级病机”认识

王新华主编的《中医基础理论》将病机分为3个层次［4］，分别为基本病机、系统分类病机、症状发生的机理。基本病机阐述疾病性质问题，如虚实、寒热、表里、阴阳等，亦为“八纲辨证”的重要内容；系统分类病机包括外感病机、内伤病机等，在临床辨治时，其内在含义是疾病病理本质的阶段性概括，具有中医学“证”的特点，如外感病机中的“六经病机”、内伤病机中的“脏腑病机”等，因此可概括为证候学病机。症状发生的机理是通过四诊合参、司外揣内，探求疾病的全身病理反应或常见症状产生的原因与机理，如气血失调所产生的瘙痒、麻木等，故称为症状学病机。基于以上认识，本文将这3个层次的病机，统称为“三级病机”，并运用该理论探析新型冠状病毒肺炎，分别阐述如下。

1.1 症状学病机 基于刘清泉等收集的四诊信息［5］，结合影像学资料［6］，新冠肺炎患者临床表现多有发热，但大多见身热不扬，不伴伤寒表实证之恶寒、阳明热盛证之壮热或烦热，符合湿邪困表，热为湿遏的临床表现。早期多见干咳，痰少，咽喉不利，胸部影像学表现多发小斑片影及肺间质改变，以肺外带明显，为寒湿郁肺，水饮不甚，肺之宣降不利；中期胸闷气促，咳嗽喘憋，动则气喘，胸部影像学表现双肺多发磨玻璃影、浸润影，此时为湿聚成饮，饮郁闭肺，肺主气司呼吸、宣降功能失常；极期呼吸困难、动辄气喘或需辅助通气，伴神昏，烦躁，汗出肢冷，胸部影像学表现可出现肺实变，此时为“肺病逆传，则为心包”，并伴有心肾阳衰。可见乏力、倦怠突出，多伴消化道症状，如食欲不振、恶心、大便溏泻等，为湿邪困脾，清阳不布，脾运失健。口干苦，不欲饮，此为湿阻气滞，津不上承。舌质多暗或舌边尖红，舌质暗者多伴白厚腻苔，舌边尖红者多伴黄厚腻苔。前者为湿邪随阳虚八纲体质而化，呈现的寒凝血瘀之象；后者为湿邪随阳热体质而化，呈现的热象。多数患者表现为厚腻苔，这是此次新型冠状病毒肺炎辨为“寒湿疫”或“湿毒疫”最为重要的依据之一［7-10］。

1.2 证候学病机 证候学病机是症状学病机的总结和凝练，是将不同阶段零散的症状学病机总结并凝练出疾病过程中所涉及的病性要素、病位要素、病势特点。结合四诊资料，本次新型冠状病毒肺炎具有明显“湿邪”致病的临床表现，病邪性质应考虑为“寒湿疫”或“湿毒疫”。

新型冠状病毒肺炎早期，病机应考虑为寒湿疫气或湿毒疫气侵袭口鼻，困脾闭肺，肺脾气机不利，正如叶天士所言“从口鼻入者，十之八九”。最新流行病学调查也提示［11］，新型冠状病毒肺炎的传播途径包括飞沫传播和接触传播。王玉光等分析了肺炎的中医临床特征，认为基本病机为“湿、毒、瘀、闭”，但各个阶段偏重不一，“湿、饮”程度亦不相同，初期以“湿”为主；中期以“湿、毒”为主，渐有“饮郁肺闭”；极期“湿饮、毒、瘀、闭”俱重，表里气机不通、心肾阳衰突显；恢复期以邪少正虚为主［5］。

新型冠状病毒肺炎的病位不独在肺，应是肺脾并重［12-14］。六气伤人，各有其偏好之脏腑，《临证指南医案·卷二》云“湿喜归脾者，以其同气相感故也”。新型冠状病毒肺炎的病邪属性为湿，湿与脾“同类相感，同类相召”。表现为疲乏倦怠突出，多伴见纳差、便溏等消化道症状，为脾病湿困之表现；舌象多见厚腻苔，为脾失健运，湿浊内盛之征象。另有研究表明［15］，血管紧张素转化酶（ACE2）是新型冠状病毒的重要受体之一，而ACE2在人体小肠和十二指肠中呈现高表达状态，这解释了新型冠状病毒肺炎消化道症状的分子生物学机制。从中医学角度而言，阐明了脾脏在新型冠状病毒肺炎发病中的重要作用。

1.3 八纲基本病机 基本病机，即阴阳、表里、寒热、虚实，是证候学病机的抽象共性，也是明确治疗思路的重要指导纲领。新型冠状病毒肺炎病邪属性为阴邪，易伤及阳气，且疫气伤人，迅猛而剧烈。目前明确新冠病毒的传播途径包括呼吸道飞沫传播和接触传播，即“由口鼻而入”，为外感疫气；初期和中期临床表现以肺脾两脏的证候群为主，极期出现心肾阳衰、内闭外脱证候表现，恢复期以肺脾不足、余邪未解为主。其寒热属性，可随不同地区气候环境，以及患者体质寒热等因素而有所改变［16-17］。

因此，新型冠状病毒肺炎的基本病机，病邪属性为阴邪，寒热性质“因时”“因地”“因人”而各有不同。不同阶段，其表里、虚实偏重不一，初中期表里合病，虚实夹杂；极期内闭外脱，心肾阳衰；恢复期以脏腑虚损为突出表现。

2 治疗思路

2.1 重视逐邪 新型冠状病毒肺炎属于“寒湿疫”或“湿毒疫”范畴，其致病迅猛而强烈，易伤人体正气，故应重视逐邪，正如吴又可强调“逐邪为第一要义”，《温疫论》曰“大凡客邪贵乎早逐，乘人气血未乱，肌肉未消，津液未耗，病人不至危殆，投剂不至掣肘，愈后亦易平复”。该病之“湿毒饮邪”，在疾病发生、发展过程中起着重要作用，尤其是初、中期，应重视祛湿辟秽化浊、宣肺蠲饮透邪；极期虽以开闭固脱救逆为要，亦需重视辟秽化浊解毒，以减轻邪闭程度；恢复期病机表现为邪少正虚，除以扶正为主，也需注意清退余邪，正如叶天士《温热论》所言“炉烟虽熄，灰中有火”。

2.2 防止传变 基于新型冠状病毒肺炎进展快、易生变证的特点，在治疗过程中防止传变尤为重要，即“截断疗法”［18］，包括防止传化和防止产生变局。前者重在阻断病邪向他脏传袭，避免病邪属性改变和病理产物的产生。后者重在遏制病情进展、累及心肾，出现“内闭外脱”的危重局面。处方选药时，除重视逐邪以遏其势，应适当培补未病之脏，以“先安未受邪之地”。

2.3 勿忘扶正 本病虽以“逐邪”为第一要义，但也需重视扶正，尤其在疾病初期和恢复期。初期“湿浊疫毒”尚未化饮，肺机未闭，可适当佐用祛邪扶正兼顾的方剂和中药，如参苓白术散中的茯苓、白术、薏苡仁等；恢复期正虚凸显，余邪未解，应首重扶正，兼以祛邪，如可选参苓白术散合五叶芦根汤化裁。

3 辨证分型，分期论治

新冠肺炎的病机演变过程呈明显阶段性，根据各个阶段病邪性质、病位、病势等转变，可分为初期、中期、极期、恢复期。试述如下。

3.1 初期——脾湿肺郁证 本期本证患者低热常见，大多身热不扬；干咳，痰少，咽喉不利，乏力倦怠，多伴食欲不振，甚至恶心、大便溏等，舌质多暗或边尖稍红，舌苔多见厚腻，脉濡数。影像学表现为多发小斑片影及肺间质改变，以肺外带明显。此为湿毒或寒湿疫毒困脾郁肺，脾胃失和，肺失宣降。治宜辟秽化浊、祛湿健脾、宣肺达邪，可根据脾湿、肺郁的偏重程度不同，选五苓散、达原饮、参苓白术散、射干麻黄汤、小青龙汤等方化裁。

3.2 中期——湿饮闭肺证 本期本证患者常见身热不退，喘憋气促，动则气短，痰少或黄或白，口渴不欲饮水，乏力倦怠加重，纳差，或伴腹胀、便秘，舌暗红或红，苔浊腻或黄腻，脉滑数。胸部影像学表现：双肺多发磨玻璃影、浸润影。此时为湿聚成饮，饮郁闭肺，肺主气司呼吸、宣降功能失常，且因肺闭而渐有化热之象。治疗时应注重“截断”，宜宣肺蠲饮，开闭透邪，辟秽化浊，可选麻杏石甘汤、小青龙加石膏汤、小陷胸汤、藿朴夏苓汤等方化裁。

3.3 极期——内闭外脱证 本期本证患者高热，喘憋加重，气短持续，口唇发绀，面色黯黑，极度乏力，烦躁，可伴手足灼热或手足逆冷，或伴少尿，甚则神昏，舌暗红，苔浊腻或黄腻，脉细数。胸部影像学表现可出现肺实变，需吸氧或呼吸机支持。此为肺病逆传心包，邪热秽浊内闭，元气外脱之象。急以开闭固脱，救逆解毒为要，首选现代医学呼吸支持、循环支持，根据实际，辨证选用生脉散、参附汤、凉开“三宝”、苏合香丸等。

3.4 恢复期——肺脾气（阴）虚证 本期本证患者热退或低热，口干，自汗，疲乏减轻，纳差，胸闷，大便黏滞不爽或干而量少，舌暗苔腻或舌干少津，脉细数或细而无力。此为邪少正虚，余邪未解，气阴两伤，以肺脾气虚或气阴两虚为主。治宜补益肺脾、益气养阴、清退余邪，可选参苓白术散、五叶芦根汤、生脉散、陈夏六君子汤等化裁。

4 典型案例

患某，男性，56岁。以“发热、咳嗽1 d”为主诉于2020年2月11日入院。自诉1 d前受凉后出现发热，最高体温38℃，咳嗽，咯少量白色稀痰，伴流清涕、乏力，无寒战，无胸闷、呼吸困难，无头晕、头痛，无呕吐、腹泻等不适。起病后，患者在家自行口服“新康泰克”，症状无好转，遂于当日就诊于湖北省宜昌市某医院门诊，查血常规白细胞计数5.9×109/L，淋巴细胞计数2.6×109/L；C反应蛋白（CRP）7.47 mg/L；胸部CT考虑右肺及左肺上叶多处感染，病毒性肺炎可能，建议随诊复查。由120车转院宜昌市第三人民医院，拟“疑似新型冠状病毒感染肺炎”收住入院。既往有与返回宜昌的武汉人员接触史，否认接触及食用野生动物个人史，其余个人史无特殊。体格检查T 37.4℃，P 88次/min，R 21次/min，BP 126/81 mmHg，SPO295%。神志清楚，精神差，口唇无发绀，全身未触及肿大淋巴结，结膜无充血，咽部充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心脏、腹部体检未见明显异常体征，神经系统未见明显异常体征。入院后完善相关检验检查（2020年2月11日）：血常规白细胞正常，红细胞计数5.18×1012/L，平均血红蛋白297 g/L，血小板比积0.12%；CRP 13.4 mg/L；支原体检查正常；新型冠状病毒核酸检测阳性（+）。根据患者症状、体征、既往史、个人史，确诊为新型冠状病毒肺炎，予抗病毒、对症支持治疗等处理后热退。2020年2月14日复查胸部CT（见图1）报告：1）双肺感染（病毒性可能），建议随诊复查；2）双侧胸膜稍增厚；3）左背部脂肪瘤。2020年2月17日复查胸部CT（见图2）报告：1）双肺感染（病毒性感染），部分较前略好转；2）双侧胸膜稍增厚；3）左背部脂肪瘤。

2020年2月21日转入福建支援宜昌医疗队中医病房，症见发热已退，仍咳嗽，痰少色白，伴胸闷，口干，乏力，纳寐尚可，二便尚调。舌红，苔少，中后部白腻干，脉滑。辅助检查血常规（2020年2月18日）白细胞计数 5.7×109/L，红细胞计数 4.91×1012/L，血红蛋白134 g/L，平均血红蛋白294 g/L，血小板计数322×109/L，平均血小板体积8.6 fL，淋巴细胞百分比28.1%，中性粒细胞百分比59.1%；新冠肺炎核酸检测（2020年2月20日）阴性。西医诊断：新型冠状病毒感染肺炎（确诊）。中医诊断为疫病后期（气阴两虚证）。治法宜益气养阴，理肺健脾，佐以化湿。方药以生脉散合止嗽散、四君子汤化裁：太子参15 g，麦冬15 g，南沙参9 g，黄精15 g，前胡9 g，百部9 g，桔梗9 g，荆芥9 g，白术9 g，茯苓15 g，陈皮9 g，藿香9 g。4剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。二诊（2020年2月25日）：咳嗽稍减轻，痰少色白，胸闷，仍乏力、口干，纳寐尚可，二便尚调。舌红，苔少，中后部白腻干，脉滑。复查新冠肺炎核酸检测（2020年2月22日）阴性。守方续服4剂。三诊（2020年2月29日）：咳嗽续减，痰少色白，胸闷好转，口干、乏力减，纳寐尚可，二便调。舌稍红，苔薄白，中后部白而稍腻，脉濡。复查胸部CT（2020年2月27日，见图3）双肺病毒感染，双肺较前吸收，双侧胸膜少许增厚；新冠肺炎核酸检测（2020年2月27日）阴性；血常规（2020年2月28日）白细胞计数5.7×109/L，红细胞计数4.24×1012/L，平均血红蛋白305 g/L，平均血小板体积8.6 fL；CRP 3.3 mg/L。效不更方，续进4剂。四诊（2020年3月4日）：咳嗽若失，已无胸闷、口干、乏力不适，纳可，寐安，二便调。舌淡红，苔薄白，脉细缓。复查胸部CT（2020年3月2日，见图4）：肺炎已明显吸收。守方再投4剂，巩固疗效。五诊（2020年3月5日）：患者体温恢复多日，呼吸道症状明显好转，胸部影像学显示肺炎已明显吸收，连续3次复查新冠核酸检测均呈阴性，符合出院标准，同意出院。

图1 胸CT图

图2 胸CT图

图3 胸CT图

图4 胸CT图

按：本案患者经现代医学治疗后热退，但呼吸道症状持续存在，仍有咳嗽少痰，且有胸闷、乏力、口干等不适。咳嗽少痰、胸闷，为初期疫毒伤正，耗伤肺阴，肺体清虚，失于滋润，宣降失职所致，舌红，苔少而干即为阴伤之明证。乏力、口干，前者应责之肺脾气虚，余湿犹滞，清阳不布；后者应考虑其既有阴伤，又有脾虚湿困、津不上承，舌象可作为佐证。由上述症状学病机可知，本案患者处于疫病后期，邪少正虚，余邪未解，病位在肺脾，以肺脾气阴两虚，余湿犹滞为主，脏腑虚损证候凸显。处方用药首重扶正，次为祛邪，故以益气养阴、理肺健脾为主，佐以化湿为治法，投生脉散、止嗽散、四君子汤合方化裁。二诊、三诊期间患者症状、舌脉渐有改善，故效不更方，一以贯之，至四诊前，共投12剂。四诊时诸症悉除，为巩固疗效，续服4剂。恢复期疗程长，是因本期病机虚实夹杂，且初期疫毒损伤正气较为严重，故症状缠绵难愈，需缓图培补，兼清余邪，方可痊愈。

5 结语

新型冠状病毒肺炎属于中医学“疫病”范畴，感受寒湿疫气或湿毒疫气是本病的病因和核心病机，“寒、湿、毒、饮、瘀、内闭、外脱、虚损”等参与了新型冠状病毒肺炎发病及病机演变的不同阶段，病位以肺脾为主。因本病具有传染性强、起病急骤的特点，治疗思路应有别于“六淫”病邪的常规治疗方法，需更重视逐邪、防止传变、勿忘扶正。现代医学对本病缺乏特异性的治疗药物，故当前更需坚持中医介入、中西医结合治疗的原则，对减少患者危重症的发生率、降低死亡率、改善预后和提高生活质量均有着重要意义。