断指再植治疗手指末节完全离断伤的临床效果及影响断指再植成活率的因素分析

李木子

有报道［1］指出,在整个手外科发病率中,末节手指完全离断伤占比为20%,而采用断指再植术的综合成功率达90%。但在当前临床中,仍有一些医师采用非断指再植手术(如皮瓣修复、残端修整等)对断伤进行治疗。因末节手指有着一定的特殊性,人们对其功能及美观要求更高,所以,这两种手术方式的优劣对有效治疗方案的制定意义重大。此外,有研究［2］发现,在对断指再植成活率造成影响的各类因素中,最主要因素为术后心理状态,且最为明显的是抑郁症,术后若能及时调整患者的心理状态,那么有助于断指再植成活率的提升。所以分析对断指再植成活率造成影响的因素,且及时采取有效措施,能提高成功率,意义重大。本文结合本院收治此断指患者,采用断指再植术治疗,分析影响因素,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院 2018 年2 月～2019 年2 月收治的60 例(66 指)手指末节完全离断伤患者,均经影像学检查确诊,排除精神疾病及脏器功能异常者(如肝、肾等)。采用随机数字表法将患者分为对照组和观察组,每组30 例。对照组中男17 例,女13 例；年龄最小20 岁,最大55 岁,平均年龄(36.7±6.1)岁；致伤原因：挤压伤10 例,切割伤15 例,其他5 例；损指：无名指4 例,中指10 例,食指10 例,拇指4 例,小指2 例。观察组中,男16 例,女14 例；年龄最小20 岁,最大54 岁,平均年龄(36.3±5.9)岁；致伤原因：挤压伤9 例,切割伤14 例,其他7 例；损指：无名指3 例,中指9 例,食指11 例,拇指5 例,小指2 例。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。另回顾分析本院2014 年2 月～2019 年2 月收治的284 例单指断裂行再植术患者的临床资料,年龄均＞20 岁,都为单指断裂,且行再植术治疗；排除合并免疫功能障碍、严重感染者、恶性肿瘤、合并脏器功能异常者。术后依据断指成活情况分为未成活组(72 例)与成活组(212 例)。

1.2 方法 对照组开展非断指再植治疗,如残端修整、皮瓣修复及原位缝合等。观察组实施断指再植术治疗,行标准化的臂丛麻醉,扎止血带,对伤口进行清创,复位末节指骨,用1 枚克氏针穿指间关节部位,且固定好。于显微镜下,彻底清创,依据骨骼指动脉至掌侧皮肤的顺序,实施断指再植,不需要肌腱缝合,依据血管损伤情况,优先实施血管吻合。吻合过程中,用12-0 号的缝合线,吻合管腔,松解止血带,可见血流为准,当手指末梢血运已得到恢复后,用3-0 缝合线对伤口进行间断缝合。完成手术后,给予抗感染、抗凝、镇痛处理,且在术后1 h 内,对患者断指血运进行监测。术后6周后,将克氏针拔出,提供功能锻炼方面的指导。

1.3 观察指标及判定标准 ①对比观察组和对照组早期断指存活率及术后6 个月再植指指甲长度、远端指间活动度、两点辨别觉。②分析影响因素：对患者临床资料进行收集,如术后心理状态、术后指腹弹性、术后皮肤温度、离断程度、热缺血时间、损伤类型等。用抑郁自评量表(SDS)［3］对患者抑郁程度进行评定,正常：＜50 分,轻度：50～59 分,中度：60～69 分,重度：≥70 分。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验；等级计数资料采用秩和检验；单因素分析采用描述性方法,进行多因素分析采用Logistic 回归方程。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组早期断指存活率对比 观察组早期成活3 例,早期断指成活率为10.00%；对照组早期成活4 例,早期断指成活率为13.33%。两组早期断指成活率对比差异无统计学意义(χ2=0.16,P＞0.05)。

2.2 两组术后6 个月两点辨别觉、再植指指甲长度、远端指间活动度对比 术后6 个月,观察组两点辨别觉、再植指指甲长度、远端指间活动度均优于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.3 单因素分析 两组损伤类型、离断程度、热缺血时间、抑郁程度比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.4 多因素分析 经Logistic 回归分析可知,重度抑郁、完全离断伤、热缺血时间＞6 h、挤压伤是断指再植成活率的影响因素(P＜0.05)。见表3。

表1 两组术后6 个月再植指指甲长度、两点辨别觉、远端指间活动度对比()

表1 两组术后6 个月再植指指甲长度、两点辨别觉、远端指间活动度对比()

注：与对照组对比,aP＜0.05

表2 单因素分析(n)

续表2

表3 多因素分析

3 讨论

手指末节完全离断伤实为一种有着较高发生率的手外伤类型,在当前临床中,最实用且简单的处理方法就是非断指再植手术,比如原位缝合、残端修整等。伴随当今显微外科技术的日渐成熟,断指再植术被广泛应用在手指末节完全离断伤当中。有报道［4］指出,采用断指再植术对手指末节完全离断伤进行治疗,有着比较高的成活率,无论是指体功能、感觉,还是指尖感觉功能,都能得到较好的恢复效果。但两种术式治疗效果方面的比较,却并不多。有研究［5］指出,在断指再植术后,决定其能否成活的核心因素为血管接通与否,而对血管能否接通造成影响的因素比较多,因此,对影响断指再植成活率的因素进行深入分析,无论是对成活率的提升,还是在改善预后方面,均有着积极意义。

从本文结果可知,观察组早期断指成活率为10.00%,与对照组的13.33%对比差异无统计学意义(P＞0.05)。术后6 个月,观察组再植指指甲长度、两点辨别觉、远端指间活动度分别为(13.4±2.7)mm、(7.4±0.5)mm、(62.4±4.2)°,均优于对照组的(11.7±2.1)mm、(4.5±0.2)mm、(45.1±3.5)°,差异具有统计学意义(P＜0.05)。此结果与相关报道结论相一致［6］。经深入分析得知,非断指再植术中的皮瓣修复,或者是残端修整,其对手指末端离断伤有着并不高的要求,无论是挤压伤、绞伤,还是撕脱伤,都可采用此术式进行修复。而断指再植有着比较严格的适应证,其要求手术需完整,不存在严重的神经、血管、肌腱损害,尤其是对有着比较完整断面的断指,比如切割伤等,采用断指再植术更为适宜。

另由本文结果可知,术后心理状态、皮肤温度、热缺血时间、损伤类型等都会对断指再植成活率造成影响。而通过开展多因素分析得知,重度抑郁、完全离断伤、热缺血时间＞6 h、挤压伤是影响断指再植成活率的因素(P＜0.05)。此结果与相关研究结论相近［7］。经分析可知：①断指离断后,其组织中残留的血液、氧气能够短暂维持组织细胞的存活,如果存在比较长的热缺血时间,氧气消耗掉之后,断指将无氧代谢,而时间＞6 h 时,会发生肌肉组织变性情况,受此影响,有毒物质会释放,导致断指组织坏死,最终对再植成活率造成影响。②当处于完全离断状态,断指难以获取营养物质与氧气,会损伤组织,因而会存在较低的再植成活率。③重度抑郁实为一种有着最高危险程度的独立因素,可能因为恢复时间漫长,患者在此期间产生了负性心理,对恢复效果所抱希望不大或缺乏信心,治疗不配合,因而对手指成活率造成影响。④挤压伤是一项危险因素,原因在于断指受挤压之后,组织完整性遭受不同程度破坏,污染比较严重,断指通常合并由骨质、神经等方面的严重损伤,因而会降低成活率。

综上所述,手指末节完全离断伤患者采用断指再植术治疗,能有效改善手指功能及外观。重度抑郁、完全离断伤、热缺血时间＞6 h、挤压伤是对断指再植成活率造成影响的主要因素,围绕影响因素采取切实措施,有助于断指再植成活率的提升。