Anderson-Hynes术式联合RIRS治疗UPJO的疗效及安全性分析*

张春锋，刘 沛，余泉峰，李泽宇，张冠英，李建昌，吴春磊

(新乡医学院第一附属医院，河南 新乡 453100)

肾盂输尿管连接部位梗阻(UPJO)属于临床最为常见的尿路梗阻疾病，也是导致患者出现肾积水最为常见的原因，大部分患者均需要接受手术治疗，由于梗阻的持续存在会导致患者腰腹部疼痛、肾盂肾炎以及结石等发生，严重影响了患者生活质量和身心健康[1]。近年来腹腔镜手术在UPJO治疗中发挥了重要作用，术后患者恢复快，并发症少，但是腹腔镜操作空间有限，而且输尿管直径相对小，因此，手术难度增大。近年来随着微创外科手术器械的飞速发展，输尿管软镜在泌尿系统疾病中应用越来越广泛，既安全微创，同时可以在直视下观察病灶，提升了治疗的准确性，但是临床对于UPJO治疗中联合腹腔镜手术报道相对少见[2]。本研究观察了腹腔镜下Anderson-Hynes术式联合逆行输尿管软镜手术(RIRS)治疗UPJO的效果，以期为临床提供指导和依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①术前经磁共振泌尿系统水成像、肾盂输尿管造影检查确诊为UPJO肾积水；②患侧肾脏肾盂扩张前后径>3cm，患侧肾小球滤过率>肾小球总滤过率的15%；③ASA分级Ⅰ级～Ⅱ级；④均由我院同一组医护人员完成手术；⑤本研究获得医学伦理委员会的批准，患者或其家属知情同意。

排除标准：①泌尿系统恶性肿瘤；②放化疗患者；③凝血功能疾病；④免疫功能缺陷患者。

1.2 一般资料

选取我院2015年1月至2018年6月手术治疗的61例UPJO肾积水患者，根据手术方法分为腹腔镜下Anderson-Hynes术式30例(A组)和腹腔镜下Anderson-Hynes术式联合RIRS治疗31例(B组)。A组男18例，女12例；年龄12～65岁，平均(29.6±11.0)岁；美国麻醉医生协会(ASA)分级：Ⅰ级22例，Ⅱ级8例；术前AP值(3.6±1.0)cm；其中左侧11例，右侧13例，双侧6例。B组男16例，女15例；年龄12～63岁，平均(31.3±12.5)岁；ASA分级：Ⅰ级20例，Ⅱ级11例；术前AP值(3.7±1.0)cm；其中左侧13例，右侧12例，双侧6例。两组患者年龄、性别、ASA分级、术前AP值、患侧分布比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 手术方法

A组：采用腹腔镜下Anderson-Hynes术式，麻醉满意后取健侧卧位，在脐周行3个直径0.5cm切口，牵拉腹壁置入5mm套管及腹腔镜器械，左侧积水患者采用经肠系膜路径，右肾积水患者采用结肠后路径开展肾盂成形手术，裁剪扩张肾盂，在距离肾实质2.0cm剪开，切除梗阻输尿管，缝合输尿管最低点和肾盂下角，将两部位定位缝合，采用连续缝合的方法缝合肾盂后壁，放置双J管进入输尿管和膀胱，缝合肾盂前壁，留置引流管，术后给予患者常规抗炎等对症支持治疗。

B组：采用腹腔镜下Anderson-Hynes术式联合RIRS治疗，腹腔镜手术方法同A组，术中配合RIRS，将输尿管软镜经尿道逆行置入肾集合系统，将梗阻部位双侧壁切开，达到浆膜及输尿管周脂肪，手术过程中腹腔镜和输尿管镜相互配合，手术完成留置双J管，给予抗炎等对症支持治疗。

1.4 观察指标及评价方法

观察并对比两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间、手术前后患侧肾脏平均肾盂扩张分离的前后径(AP)、术后引流管留置时间、手术前后血肌酐(Scr)、肾小球滤过率、手术并发症。

抽取患者空腹静脉血5mL，离心后分离血清，采用全自动生化分析仪测定患者血肌酐浓度变化。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 两组患者手术相关指标比较

B组患者手术时间、术后引流管留置时间均显著低于A组(P<0.05)；A组和B组患者术中出血量、住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者手术相关指标比较

2.2 两组患者AP值比较

术前两组患者AP值差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月、术后1年，B组患者的AP值低于A组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者AP值比较

2.3 两组患者肾功能水平比较

术前、术后1年，两组患者的Scr、肾小球滤过率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；两组患者术后1年的Scr值较术前显著降低(P<0.05)，肾小球滤过率较术前显著升高(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者肾功能水平比较

2.4 两组患者手术并发症率比较

A组患者手术并发症率16.7%与B组患者6.4%比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组患者手术并发症率比较[n(%)]

3 讨 论

肾盂输尿管连接梗阻是泌尿系统常见的疾病，主要是肾盂输尿管连接部位异常引发，肾盂内的尿液无法向输尿管排出，随着病情进展肾集合系统出现扩张引发肾脏损伤。

目前临床对于肾盂输尿管连接梗阻患者主张采取手术，随着微创外科的飞速发展，腹腔镜手术在肾盂输尿管连接梗阻中广泛开展，手术切口小，术后美观，但是腹腔镜手术操作时间长，而且由于腹腔镜操作空间，输尿管口径较小，因此，手术过程中难度较大，长时间手术会导致麻醉药物剂量增加，可能导致术后并发症发生，而且对于复杂性肾盂输尿管连接梗阻如马蹄肾、盆腔异位肾以及合并肾结石患者中增加了操作难度，不利于临床开展[3-4]。近年来输尿管软镜在临床发挥了重要作用，随着光纤技术发展，使得输尿管镜在临床应用范围也得到了拓展，输尿管狭窄腔内治疗应用越来越成熟，通过逆行电子输尿管镜肾盂切开可以提升治疗成功率，缩短了手术时间，减少并发症发生，术中利用钬激光进行切割，应以切透输尿管壁见到输尿管周围脂肪最为适宜，切忌将血管切伤导致出血[5]。腹腔镜下Anderson-Hynes术式联合RIRS治疗实现了完全在腔内进行操作，可以防止由于尿流改道造成腹腔脏器位置变化形成误伤，同时通过多镜结合减少了术中频繁造影透视对患者的放射性伤害，可以在术中直视下观察储尿囊和梗阻具体情况，防止遗漏其他病变，为患者选择更为合理的手术方案[6]。此外，该方案具有可重复性，对于再次发生梗阻患者可以进行逆行再次微创治疗，钬激光则能过发挥汽化、凝固、切割和止血作用，让手术损伤低和出血少，此外手术后留置双J管可以发挥内引流和支架双重效果，既可以起到支撑作用，同时还可以避免术后吻合口与输尿管再狭窄[7]。

本研究显示，B组患者的手术时间、术后引流管留置时间均显著低于A组，但两组患者术中出血量、住院时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，说明采用腹腔镜下Anderson-Hynes术式联合RIRS治疗UPJO能够缩短手术时间，患者术后恢复快。术后6个月、术后1年，B组患者的AP值的低于A组，说明采用腹腔镜下Anderson-Hynes术式联合RIRS治疗UPJO可以有效缩短肾脏平均肾盂扩张分离的前后径。两组患者术后1年的Scr值较术前显著降低，肾小球滤过率较术前显著的升高，说明两种手术方法均能够显著改善患者肾脏功能。A组患者的手术并发症率16.7%与B组患者6.4%比较，差异无统计学意义，说明采用腹腔镜下Anderson-Hynes术式联合RIRS治疗UPJO不会增加手术并发症，应用效果安全。本研究优势在于证实了腹腔镜下Anderson-Hynes术式联合RIRS治疗UPJO可行性，不会增加患者并发症，但是能够缩短患者手术时间，考虑由于纳入患者数量有限，部分观察指标在统计学分析上无差异性，因此，还需进一步扩大样本量、开展长期随访进行深入论证。

综上所述，腹腔镜下Anderson-Hynes术式联合RIRS治疗UPJO较单纯腹腔镜下Anderson-Hynes手术能缩短手术时间、减少术后引流管留置时间、达到进一步减小AP值的目的。