山莨菪碱治疗新型冠状病毒肺炎1例报道并文献复习

2020-11-09周诗晶王华乔邹本勤

湖北科技学院学报(医学版) 2020年5期

贵敏，周诗晶，王华乔，邹本勤，熊专，明绘

(湖北六七二中西医结合骨科医院，湖北武汉 430079)

新型冠状病毒肺炎(WHO于今年2月正式命名为COVID-19)是由新型冠状病毒感染导致的急性呼吸道传染病，目前在国内疫情已基本得到有效控制，但新型冠状病毒肺炎疫情在全球依然呈蔓延增长之势，截止2020年6月下旬，全球新型冠状病毒肺炎累计确诊病例已达900余万人，死亡已超过46万人。新型冠状病毒肺炎虽然多呈轻症或普通型发病，恢复彻底且愈后较好，但重症及危重型患者病情常常快速进展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、脓毒症休克等[1]，死亡率较高。目前，新冠病毒疫苗研制尚处于临床验证阶段，对于治疗新型冠状病毒肺炎尚无特效药。在开展支持、对症及治疗患者原发疾病基础上，许多学者积极探索减轻新型冠状病毒肺炎患者炎症风暴、降低其病死率的治疗措施。在疫情爆发期间，我院在《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》的基础上，加用山莨菪碱(654-2)成功救治一例新型冠状病毒肺炎危重型患者，现结合文献探讨分析，并报告如下。

1 病例资料

1.1 病史回顾

患者，女，65岁，因“间断发热6d，眩晕3d伴乏力”于2020年1月24日入院。既往主要病史：有窦性心动过缓(心率一般40～50次/min)、冠心病、多发腔隙性脑梗塞、脑白质变性病史。入院查体：体温37.8℃，呼吸频率24次/min，脉搏78次/min，血压105/60mmHg，指脉氧饱和度90%；神志清楚，精神差，平车推入病房；双肺呼吸音粗、可闻及湿啰音；心率78次/min，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及；双下肢无浮肿，四肢肌力V-级，肌张力正常，病理征阴性。

1.2 入院检查及诊断

2020-01-24患者入院时实验室检查：血常规指标：白细胞计数3.16×10-9/L、中性粒细胞百分比78.9%、淋巴细胞绝对值0.4×109/L、血小板123×10-9/L，血白蛋白36g/L；凝血功能：PT比值0.8，纤维蛋白原5.2g/L，D-二聚体0.01mg/L；超敏C反应蛋白32.4 mg/L；其它肝肾功能、血脂、电解质、肌钙蛋白I、肌红蛋白等指标均在正常范围。12导联心电图提示：窦性心律、一度房室传导阻滞。胸部CT平扫结果显示：两肺多发片状毛玻璃影、双侧胸膜肥厚，提示双肺感染(见图1)。2020-01-29患者症状加重伴胸闷气促、呼吸困难，检查见呼吸频率30次/min，脉搏68次/min，血压96/60mmHg，指脉氧饱和度86%。复查血常规：白细胞计数3.07×109/L、中性粒细胞百分比85.9%、淋巴细胞绝对值0.38×109/L、血红蛋白106 g/L；白蛋白30g/L；血钾3.0mmol/L。胸部CT平扫：提示两肺感染，右肺大部分受累几呈“白肺”表现，纵膈少量积液，双侧胸膜增厚粘连(见图2)。2020-02-01咽拭子检测结果提示新型冠状病毒核酸：阳性。

结合患者病史虽无明显咳嗽咳痰、但有发热乏力，体征提示肺部湿啰音，血常规白细胞及淋巴细胞均下降，胸部CT提示双肺感染且进展迅速，新型冠状病毒核酸检测阳性，确诊为“新型冠状病毒肺炎(危重型)”[1]。

1.3 治疗经过

患者入院后给予氧气吸入、卧床休息、合理饮食、保证热量，同时给予α-干扰素每次500万U、雾化吸入 2次/d，阿比多尔口服 0.2g/次、2次/d，头孢哌酮他唑巴坦钠 4.0g/d 分2次静滴，甲泼尼龙琥珀酸钠注射液 80mg/d 静滴，给予免疫球蛋白、白蛋白静脉滴注，以及提升白细胞、平衡电解质等对症支持治疗。

2020-01-29患者自觉眩晕症状加重并胸闷气促、呼吸困难，检查见体温正常，呼吸频率30次/min，脉搏68次/min，血压96/60 mmHg，指脉氧饱和度86%。因患者及家属拒绝呼吸支持治疗措施，治疗在原来抗感染、抗病毒、调节免疫、对症支持等基础上，调高吸氧流量及浓度，停用甲泼尼龙琥珀酸钠注射液，加用山莨菪碱注射液20mg/次、2次/d 静脉滴注。

2020-02-09患者眩晕症状明显缓解、胸闷气促减轻，生命体征示体温正常，呼吸频率28次/min，脉搏80次/min，血压100/60 mmHg，指脉氧饱和度90%。复查胸部CT平扫结果提示两肺感染、肺部病变阴影较前密实，纵膈少量积液较前稍吸收，双侧胸膜增厚粘连。继续予以氧疗、维持水电解质平衡、补充白蛋白、对症支持治疗基础上，山莨菪碱注射液减为10mg/次、2次/d 静脉输注。

2020-02-14患者眩晕症状消失，静息休息时无胸闷气促症状，生命体征示体温正常，呼吸频率20次/min，脉搏82次/min，血压110/60mmHg，指脉氧饱和度96%。再次复查胸部CT平扫结果提示两肺感染有所吸收，纵膈少量积液较前明显吸收，双侧胸膜增厚粘连。停用药物治疗。

2020-02-13和02-16两次采集咽拭子检测新型冠状病毒核酸，结果均为阴性。患者一般情况好，未述明显不适，于2020-02-20日出院居家隔离观察。出院1月后于03-31日复查胸部CT结果提示双下肺背侧多发条索影，双肺多发斑片状稍高密度影，原肺炎病灶基本完全吸收(见图3)。患者眩晕未再复发，呼吸频率18次/min，脉搏76次/min，血压110/70mmHg，指脉氧饱和度99%，心肺功能恢复良好，运动耐力恢复如初。

2 讨论

新型冠状病毒肺炎患者多呈轻症或普通型发病，多表现为发热、干咳、乏力等症状，症状轻微愈后良好。部分危重型的COVID-19患者多在发病一周后出现呼吸困难和/或低氧血症，严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、脓毒症休克等。在国家卫健委颁布的第七版《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》中，对疾病的病理改变有较为详细地描述：肺泡腔内浆液、纤维蛋白性渗出物及透明膜形成，支气管腔内黏液及黏液栓形成[1]。病变导致的气—血屏障增厚和气道阻塞可能是呼吸衰竭的重要病理基础。有学者研究认为：新型冠状病毒肺炎的病理学主要改变靶向于双肺，侵入后造成肺的弥漫性损伤、水肿、透明膜形成，表现以单核巨噬细胞和淋巴细胞渗出为主的炎症细胞浸润，和以肺泡上皮损伤为主要特征的病毒性肺炎改变[2]。有临床观察显示，多达30%的COVID-19患者会快速进展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)[3]。ARDS 病理生理改变主要是肺毛细血管内皮和肺泡上皮的屏障功能受损，通透性增高，肺间质和肺泡内大量渗出液积聚，导致严重的通气/血流比例失调，肺的通气及换气功能受到严重影响，从而产生顽固的低氧血症[4]，是急性肺损伤(ALI)发展至最严重的阶段。COVID-19的影像学改变也常为肺部广泛性实变和磨玻璃样阴影，此为典型的急性肺损伤(ALI)的影像学表现[5]。

实验室检查发现，COVID-19重型、危重型患者机体内常有炎症因子升高[1]。新型冠状病毒感染后，肺部免疫细胞过度活化，产生大量炎症因子，形成炎症风暴。大量的免疫细胞和组织液聚集在肺部形成“痰栓”，会阻塞肺泡与毛细血管间的气体交换，严重破坏肺的换气功能，导致急性呼吸窘迫综合征，在肺部CT上表现为大片白色，即“白肺”现象，患者会呼吸衰竭，直至缺氧死亡。

山莨菪碱是一种M型胆碱受体阻断剂，近年来在临床上，它被广泛用于治疗感染性休克、眩晕、急性胰腺炎、结石性肾绞痛、支气管哮喘、糖尿病足、妊娠期高血压等疾病[6]。其作用机理主要为对抗乙酰胆碱所致的平滑肌痉挛，松弛血管平滑肌，改善微循环，扩张肺内血管降低肺循环阻力，使肺实质及间质内瘀滞的液体向体循环转移[7]；同时它还能降低肺循环血管通透性，拮抗血液向组织的渗出，减轻组织水肿，加快肺循环血流，使间质内水分能够更多地回吸收至血液循环，提高血氧含量，改善呼吸困难症状[8]；山莨菪碱能够抑制前列腺素和白三烯的合成、降低肿瘤坏死因子-a及白细胞介素IL-1、IL-17A、IL-17F等的水平[8]，同时又具有糖皮质激素样抗炎、抗氧化作用[9]，能对介导肺组织损伤的炎症细胞及细胞因子产生密切的干预作用，用于新型冠状病毒肺炎的治疗，能够抑制肺组织炎症反应，缓解肺部炎症损伤。

此外，有研究显示，山莨菪碱还具有细胞保护的作用，能显著提高患者SOD活性，减轻过氧化损伤，起到有效保护心肌功能作用[10]。山莨菪碱在一定程度上对植物神经系统也具有调节作用，有助于缓解细支气管平滑肌和支气管痉挛，促进通气量的增加和机体的换气功能[11]。同时对减少呼吸道黏膜腺体的分泌、改善肺泡弥散、纠正缺氧和改善呼吸功能也有积极作用[12]。

综上所述，在新型冠状病毒肺炎重症/危重症患者的治疗中，早期适时使用山莨菪碱能够起到减轻肺组织的炎症反应和炎症损伤的作用，有效减少患者肺部“痰栓”“微血栓”形成，改善呼吸频率、氧饱和度、血气分析指标及胸片表现，对缓解患者临床症状、缩短病程、降低病死率，能够产生积极的作用。