集束化护理干预方案在ICU医疗器械相关性压力性损伤中的应用效果

农礼荣 邓贺文 黄庆萍

[摘要]目的 探讨集束化护理干预方案在ICU医疗器械相关性压力性损伤（MDRPI）中的应用效果，为临床预防并减少MDRPI的发生提供科学指导。方法 选取2018年12月～2019年6月我院ICU住院治疗的120例危重症患者作为对照组，2019年7～12月住院治疗的120例危重症患者为实验组，对照组采用常规护理措施，实验组在对照组的基础上采用集束化方案护理干预，观察比较两组的医疗器械使用时间、ICU-MDRPI总发生率及MDRPl分期情况。结果 实验组的医疗器械使用时间短于对照组，且ICU-MDRPI总发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 集束化护理干预方案能缩短ICU患者的医疗器械使用时间并有效降低ICU-MDRPI发生率，减轻压力性损伤的严重程度，值得临床推广应用。

[关键词]集束化护理;医疗器械;压力性损伤

[中图分类号] R473          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2020）9（c）-0188-04

[Abstract] Objective To explore the application effect of cluster nursing intervention in ICU medical device related stress injury （MDRPI）， and to provide scientific guidance for clinical prevention and reduction of MDRPI. Methods A total of 120 cases of critically ill patients in the ICU of our hospital from December 2018 to June 2019 were selected as control group and a total of 120 cases of critically ill patients from July to December 2019 were selected as experimental group. For the control group， conventional nursing measures was adopted. For the experimental group， based on the measures of the control group， the severe sepsis bundle scheme was adopted as nursing intervention. Then the using time of medical devices， the total incidence of ICU-MDRPI and the staging condition of MDRPI of patients of the two groups were compared. Results The using time of medical devices by the experimental group was shorter than that of the control group， and the total incidence of ICU-MDRPI was lower than those of the control group， the differences were of statistical significance （P<0.05）. Conclusion The severe sepsis bundle nursing intervention scheme can reduce the using time of medical devices of ICU patients， effectively reduce the incidence of ICU-MDRPI and alleviate the severity of stress injury， which is worthy of clinical application.

[Key words] Cluster-based care; Medical apparatus and instruments; Pressure injury

醫疗器械相关性压力性损伤（medical device related pressure injury，MDRPI）指由于使用于诊断、治疗或护理的医疗器械而产生的压力性损伤（pressure injury，PI）[1]。随着ICU救治技术的进步，在现代危重症患者治疗、护理中需要各种医疗器械的介入，医疗器械使用数量不断增加，而医护人员对ICU-MDRPI认知不足，在使用医疗器械更关注医疗器械的使用效果，而不太注重ICU-MDRPI的评估或干预，因此ICU 患者常发生不同程度的MDRPI[2]。ICU患者因病情危重或意识改变需长时间卧床，且部分患者因血流动力学不稳定或使用镇静镇痛药物等原因使患者皮肤感知觉下降，因此ICU患者是ICU-MDRPI的高危人群[3]。集束化护理将干预措施捆绑在一起以提高护理的质量并改善患者的临床结局[4]，ICU患者病情危重，护理工作量多且复杂，在某一领域通过捆绑式集束化护理能将相关护理操作集中在一起，简化护理工作程序，提高护理工作质量，因此集束化护理理念逐渐成为ICU专业热度非常高的焦点话题[5]。本研究探讨集束化护理应用于预防ICU-MDRPI，取得良好的效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2018年12月～2019年6月在我院ICU住院治疗的120例危重症患者作为对照组，2019年7～12月在ICU住院治疗的120例危重症患者作为实验组。本研究通过我院医学伦理委员会审核批准。两组患者或家属自愿参与本研究。纳入标准：年龄≥14岁;使用至少1类医疗器械，包括生命体征监测设备，辅助呼吸设备，各系统置入的导管，保护或矫正装置及动静脉相关管道等。排除标准：医疗器械使用前，局部皮肤已经有MDRPI发生患者。两组的性别、年龄、APACHEⅡ评分等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性（表1）。

1.2方法

对照组采用常规护理，进行ICU危重症患者医疗器械相关性压力性损伤的预防及管理，根据患者实际情况使用各类医疗器械，确保医疗器械使用临床效果，临床护士每天交接班时观察患者有无发生MDRPI，护理组长或护士长统计患者医疗器械使用时间、ICU-MDRPI发生率并依据最新的压力性损伤分期系统进行MDRPI分期;实验组在对照组的基础上执行集束化护理干预方案，具体干预措施如下。①患者入住ICU 24 h内：运用ICU-MDRPI风险评估量表进行MDRPI风险评分[6]。②根据评分结果，分值为6～13分患者为MDRPI高风险患者[7] ，每班责任护士交接评估、观察患者接触医疗器械的局部皮肤情况，若接触部位皮肤发生变化则随时评估观察;当评分≥14分时改为每天进行评估。③评估中注意观察危重症患者医疗器械接触部位的皮肤情况，包括局部皮肤的完整性、清洁度、温度、湿度、弹性、感觉功能、颜色及血液循环情况;皮肤的柔韧性和厚度、有无瘙痒、疼痛或不适感;有无皮肤受压及水肿等;当评分<14分，危重症患者每班观察时间每2～3 小时1次。④使用预防性敷料来保护接触部位的皮肤[8-11]。⑤对于能暂时移除的医疗器械，建议每24 小时至少移除30 min。⑥为患者改变体位时需重新调整医疗器械，避免局部皮肤长期受压。⑦只要临床治疗允许，尽早移除可能引起MDRPI的医疗器械[10]。⑧每天护理组长用ICU-MDRP 风险评估量表对患者进行审核评估，观察患者病情及评估量表评分的变化，评价责任护士对ICU-MDRPI风险评估量表使用正确性，并指导责任护士正确落实预防MDRPI干预措施。⑨将MDRPI并入压力性损伤管理系统，每出现一例MDRPI的患者时及时登记上报，并分析讨论发生的原因，根据原因改进预防流程和干预措施[12]。

1.3观察指标及评价标准

观察比较两组的医疗器械使用时间、MDRPl分期情况（依据最新压力性损伤分期系统进行MDRPI分期，分别有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期、不可分期及深部组织損伤6种皮肤压力性损伤类型）及ICU-MDRPI总发生率。

1.4统计学方法

采用 SPSS 23. 0 统计软件对数据进行处理，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，两组比较行两独立的样本t检验;等级资料采用秩和检验;计数资料采用例数、百分比（%）表示，行χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

两组MDRPI分期结果，只有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期，未出现其他类型的压力性损伤。实验组的医疗器械使用时间短于对照组，MDRPI分期程度轻于对照组，MDRPI总发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表2）。

3讨论

3.1预防ICU-MDRPI的重要性

ICU-MDRPI是ICU患者住院治疗中因必需的治疗、护理设备持续压迫局部皮肤所导致的压力性损伤。ICU收治患者由于病情较严重和复杂，各类医疗器械的使用率比其他科室明显更高，医疗器械使用时间较其他科室更长，而且ICU住院患者因病情危重或镇静镇痛药物的使用使患者局部皮肤感知觉下降，所以MDRPI 发生的风险也较高[13]。再者随着医学模式的转变及治疗措施的更新，ICU使用的医疗器械种类和数量逐渐增加，MDRPI的发生率近年来也呈现上升趋势[14]。患者发生MDRPI后使局部皮肤受损严重时可发生感染或肢体发生炎症、肿胀畸形，影响相关医疗器械的正常使用，最终影响患者病情监测或正常治疗，延长患者住院时间，增加患者住院费用。用于MDRPI的发生使局部皮肤改变，由于感染或者肢体肿胀增加患者痛苦，影响患者住院感受。国外早已有相关ICU-MDRPI的研究，关注度逐年增加，并相继研究出相关的预防干预措施[15]。近年来，国内对ICU-MDRPI的关注也逐渐增多，黄庆萍[16]等采用德尔菲法构建ICU MDRPI风险评估量表，具有良好的信度和效度，能筛选出ICU-MDRPI的高风险患者，可作为患者发生MDRPI的风险评估工具。徐艳等[17]建立标准化护理流程，能降低 ICU患者MDRPI发生率、减轻压力性损伤的严重程度。及时而准确评估和预防ICU-MDRPI，降低ICU-MDRPI发生率，减轻压力性损伤的严重程度，可促进ICU患者康复，有效缩短患者住院时间，提升护理专业内涵。

3.2 ICU-MDRPI风险评估量表使用的意义

随着ICU-MDRPI认识逐步深入，预防和减少ICU-MDRPI逐渐成为ICU护理的重要内容，而准确的评估是预防ICU-MDRPI关键步骤。Braden量表是目前临床应用最广泛压力性损伤评定量表，但并不能直接对ICU医疗器械的使用进行直接评价，Braden量表主要从皮肤感觉、潮湿度、摩擦力和剪切力等方面评估，主要关注患者整体，而ICU-MDRPI的发生与ICU医疗器械的使用数量、使用时间、医疗器械材质等原因直接相关[15]，因此设计合适MDRPI评估和识别的ICU-MDRPI风险评估量表非常重要[16]。ICU-MDRPI风险评估量表使用可对危重患者使用医疗器械周围皮肤进行早期观察并纳入危重患者一般性皮肤管理，且评估直观、耗时少，既没有明显增加临床护士护理工作量，又能快速识别高风险患者并能及时对患者进行护理干预，有助于推动ICU护士采取积极、有效、持续渐进的护理干预方案，达到有效防范的目的[15]。在ICU-MDRPI的风险评估方面，MDRPI风险评估量表的使用相比Braden量表针对性更强，便于临床护士筛查ICU-MDRPI高风险患者的同时，也便于护理组长进行护理观察和监控以保证ICU-MDRPI预防干预的护理质量。本研究中实验组医疗器械使用时间短于观察组（P<0.05），这与临床护士能正确识别和评估ICU-MDRPI高风险患者，评估医疗器械使用的必要性并及时撤除医疗器械，缩短医疗器械使用时间密切相关。

3.3集束化护理干预措施

通过集束化护理干预方案引导临床护士正确使用ICU-MDRPI风险评估量表快速评估筛查高风险患者，并对评估结果及时、有效的落实ICU-MDRPI干预措施。本研究中实验组发生MDRPI例数只有8例，占比6.67%，低于对照組的14.17%（P<0.05），提示集束化护理干预方案积极有效。通过集束化护理，医护人员为预防MDRPI提供一系列安全有效的护理干预，能很好的预防和降低ICU-MDRPI的发生[17]。集束化护理方案作为主动的ICU-MDRPI预防干预措施，为防止ICU-MDRPI发生而实施的护理，护理干预措施更有目的性及针对性，而达到预防和降低ICU-MDRPI发生的目的。国内研究发现在ICU患者中实施集束化护理有利于改善护患间关系，且可有效降低医疗器械相关性压力性损伤的发生率[18]。运用集束化护理干预方案，便于护士长或护理组长对ICU-MDRPI预防干预措施落实的质量监控，评价责任护士对ICU-MDRPI风险评估量表评估的正确性，能及时发现临床护士在ICU-MDRPI预防中存在的问题，并针对问题提出改进措施。本研究用集束化护理干预方案，将经过临床实践证明可有效改善ICU-MDRPI的危重症患者结局的多种护理措施集合在一起，有针对性地对患者集束化护理干预，从患者入住ICU开始即进行MDRPI风险评估，根据评估结果落实个体化护理措施，且护理措施环环相扣、护理质量管理评价准确及时，而有效降低了ICU-MDRPI的发生率与严重程度。集束化护理干预方案降低ICU-MDRPI的发生，减少了ICU-MDRPI给患者带来的痛苦，降低了医疗费用，促进医患和谐，对临床实践有重要的应用意义，值得在临床推广应用。

目前，国内对MDRPI的关注逐渐增多，陆续开展评估及防控方面的相关研究，本研究探讨ICU-MDRP的集束化护理干预方案，结果显示集束化干预方案能有效减少ICU-MDRPI的发生，但因研究时间有限，本研究选取的样本量偏少，建议进一步扩大样本量，探讨多学科团队协作预防危重患者MDRPI的发生，未来通过护理信息化管理，对高风险患者进行筛查、干预及管理，从而更有效的预防ICU-MDRPI的发生。

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（收稿日期：2020-02-25）