经肛气囊型气管插管对低位直肠癌术后吻合口漏影响的临床研究

邵冬冬 周建平 盛伟伟 高 威

中国医科大学附属第一医院(辽宁 沈阳 110000)

近年来，随着外科手术器械的改进、全直肠系膜切除术(total mesorectal excision TME)理念的普及以及术前新辅助放化疗的应用，使越来越多的中低位直肠癌，甚至是超低位直肠癌患者得以保肛。但低位直肠癌术后吻合口漏的发生率仍然很高[1]。根据相关文献报道，直肠癌术后吻合口漏的发生率可达1%～21%，而吻合口漏引起的死亡风险则在6%～22%[2,3]。肛管减压能否降低低位直肠癌术后吻合口漏发生率尚存在争议。本研究采用气囊型气管插管替代传统的经肛减压管，探讨其预防TME术后并发症及促进病人康复的作用，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2017年10月至2019年5月中国医科大学附属第一医院胃肠外科收治100例低位直肠癌病人的临床资料。本研究已通过中国医科大学附属第一医院伦理委员会批准，所有手术均由专门从事结直肠手术的外科团队进行。其中男性56例，女性44例，年龄43～88(64.24±10.62)岁。术前经纤维结直肠镜检查病理已证实为腺癌，肿瘤下缘距肛门的距离为4.00～9.00(7.28±1.27)cm，肿瘤直径为2.00～10.00(3.82±1.24)cm。本研究的排除标准：行Hartmann或miles术式的直肠癌患者，术前患有完全性肠梗阻、肿瘤穿孔或破裂以及患有严重的糖尿病、肝肾功能不全等并发疾病的患者、行预防性肠造口的患者、行新辅助治疗患者。根据术中是否放置气囊型气管插管将患者分为观察组(49 例)和对照组(51例)。两组病人的术前一般资料参见表1。

表1 观察组和对照组病人一般资料比较

1.2手术方法 所有患者均按我院标准治疗方案完善术前检查及化验，如术前检查或化验指标异常请相关科室会诊，予以对应处理，使患者一般情况达到手术要求。所有患者术前3天进无渣流质饮食，术前1天晚上口服复方聚乙二醇电解质散进行肠道准备。手术均由胃肠外科专科医师主刀，按TME原则行直肠癌根治术，消化道重建方式为端端吻合。经肛门置入大小合适的吻合器，在主刀医师的指导下进行肠道的端端吻合，并确认吻合口血运良好、吻合口无张力、测漏实验为阴性。完成消化道重建后，观察组患者经肛门置入气囊型气管插管，将其放置在距吻合口上方3～5cm，并固定于肛周皮肤，末端接引流袋，在术后5～7天拔出。所有患者均常规放置1～2枚盆腔引流管。术后给予禁食水，预防性使用抗生素，静脉营养支持及对症处理。

1.3观察指标 观察病人术后吻合口漏、出血、腹泻、术后早期肠梗阻相关并发症发生情况；以及吻合口漏患者的再次手术情况。

1.4吻合口漏的诊断 吻合口漏主要通过以下几点诊断：(1)局部症状及体征，突发性的下腹及肛门附近阵发性或持续性疼痛、肛门坠胀感，进而出现局部腹膜炎体征；(2)不明原因的发热、白细胞升高；(3)粪渣样物质及气体从引流管流出，出现或不出现败血症甚至感染中毒性休克的症状；(4)CT或MRI检查肠壁和吻合口附近出现积气；(5)直肠指检触及漏口。吻合口漏的严重程度按照2010年国际直肠癌研究组提出的是否需要积极的治疗干预或者手术治疗等进一步将直肠癌前切除术后吻合口漏分为A、B、C 三级:A级不需要特别干预;B级需要积极的治疗干预,但无需再手术;C级需要手术处理[ 4]。本研究中，两组病人术后出现的吻合口漏均为B级或C级。

1.5统计学处理 用SPSS 22.0统计软件对数据进行统计分析，计量资料比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验或Fisher精确检验。P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

两组病人的一般资料对比如表1所示。对于年龄、性别、体重指数、肿瘤直径、肿瘤距肛缘的距离等临床数据，两组病人没有统计学意义。

两组病人术后临床观察指标的比较见表2。与对照组相比，观察组患者的吻合口漏的发生率和术后住院时间均低于对照组，差异有统计学意义(P=0.03；P=0.048)。术后共12例病人发生吻合口漏，其中观察组2例，在充分引流、禁食及对症治疗后治愈出院；对照组10例，5例经保守治疗后治愈，另外5例行腹腔冲洗、肠造口手术后治愈出院。两组吻合口漏患者的再次手术率无统计学差异(P=0.47)。其他并发症如术后出血(P=1.00)、腹泻(P=1.00)及术后早期肠梗阻(P=0.61)两组病人之间无统计学意义。

表2 观察组与对照组术后临床观察指标的比较

3 讨论

吻合口漏目前仍是直肠癌术后的最严重并发症。尽管近二十年来，直肠癌的外科治疗有了很大的发展，但无论是传统开腹还是腹腔镜直肠癌根治性手术，吻合口漏的发生率都没有明显的降低。吻合口漏导致患者住院时间延长、住院费用和病死率增加[5]。据文献报道，25%～37%的结直肠癌病人的术后死亡与吻合口漏有关[6]。吻合口漏还可以导致不良的肿瘤学结果，会降低患者的长期生存率,增加直肠癌术后局部复发率和预后不良的风险[2]。如何降低吻合口漏也是所有外科医师关注的焦点。虽然经过多年研究，但对其危险因素的认识上仍未完全统一，也缺乏确切有效的预防方法。近年来大多数外科医师采用回肠或近端结肠造口来预防吻合口漏，相关文献和基于随机对照研究的荟萃分析也证实了预防性造口能降低吻合口漏的发生率[7-9]。然而，与造口相关的并发症和对患者生活质量的影响，以及需要额外的二次手术进行还纳,争议较多[10-11]。Wang等人[12]通过对预防性造口和预置肛管的对比研究也建议使用肛管来降低吻合口漏。

低位直肠癌吻合口漏的危险因素有很多,公认的高风险因素包括高龄、男性,术前放化疗、肿瘤的位置低、体积大、分期晚、分化程度低等。吻合口血运、吻合口张力以及吻合方式都是吻合口漏的独立危险因素，而这些因素又与术者经验密切相关，文献也证实了胃肠专科医生比非专科医生吻合口漏发生率低[13]。另外也有学者认为术前肠道准备较差，吻合口压力过高，术后盆腔引流不畅，导致盆腔积液、感染会影响吻合口的愈合。肠腔内压力过高被认为是导致直肠癌术后吻合口漏的危险因素之一[14]。在术后早期，肛门括约肌多处于痉挛状态，导致肠腔内压力较高。经肛门引流管可以通过排出近端肠腔内的气体和水样粪便来降低肠腔内压力。Xiao等人[14]通过研究也证实放置肛管组患者在术后第三天及术后第五天的直肠静息压力要低于对照组，分别为(4.0±2.2) vs (5.0±2.2) kPa;(P<0.001)和(4.3±2.3) vs (5.6±2.3)kPa(P<0.001)，并且放置肛管可以加速恢复胃肠蠕动功能，这两者可能与观察组的吻合口漏发生率较低有关。近年来多数的研究也证实了经肛门放置引流管在预防吻合口漏方面的有效性并能降低吻合口漏患者的再次手术率[15,16]，同时放置肛管能安全有效地治疗吻合口漏[17]。

本研究中所使用均为7.5号的气囊型气管插管，相较于其他肛管具有以下优势：(1)管径粗不易阻塞，末端有侧孔，可以充分引流近端肠腔内的气体及粪便，避免了小口径肛管只能引流气体的弊端，减少了肠腔内容物及细菌对吻合口的污染。研究也证实了相较于小口径肛管，大口径肛管有其独特的优势[18]；(2)顶端气囊充入空气后可以起到支撑肠腔的作用，降低直肠静息压，有利于吻合口周围的血运循环，促进吻合口的愈合；(3)便于观察吻合口相关并发症，如吻合口出血、感染等。放置肛管时需要注意：由于本研究所使用的气囊型气管插管质地相对乳胶管或硅胶管较硬，因此操作时必须轻柔，有相关研究术后出现肠穿孔等严重并发症[19]。本研究中未出现引流管相关并发症；另外注入气体时需要注意，一般30ml即可，注入过多可能会压迫肠管，造成吻合口血运障碍，注入过少则起不到支撑作用。

在本研究中，我们探讨了低位直肠癌患者术后经肛门放置气囊型气管插管对吻合口漏的预防作用，我们发现观察组病人术后吻合口漏的发生率要明显低于对照组(P=0.03)，这说明经肛门放置气囊型气管插管能安全有效地减少术后吻合口漏的发生率，但是对于吻合口漏患者的再次手术率无统计学意义(P=0.47)，这可能是因为吻合口漏发生率低，病例样本量少。然而本研究也存在一些不足之处，本研究为回顾性研究，入组标准可能会存在选择偏倚；是否放置肛管主要是依据外科医师的主观判断，选择性的将一些高风险患者纳入，从而影响结果的准确性。

综上所述，经肛门放置气囊型气管插管可降低直肠前切除术后吻合口漏的发生率，并有可能降低吻合口漏患者的再手术率。期待未来实施大样本的前瞻性随机对照试验，来探讨预置气囊型肛管对中低位直肠癌前切除术后吻合口漏的预防作用。