深圳市2018年-2019年17例妊娠合并流感病例的临床特点及治疗转归

陈 莉 冯世艳 王福祥 江 晓 陈楚明 吴伟波

深圳市第三人民医院 (广东 深圳518000)

流行性感冒(influenza)简称流感，是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病。流感病毒特别是甲型流感病毒易发生变异，而使人群普遍易感[1]。从1999年西班牙流感大流行以来，100年历史中有六次流感大的暴发流行，最近一次是2009年4月25日WHO正式确认新型甲型H1N1流感暴发医疗，美国和中国等国家和地区暴发了疫情，截至2009年12月7日，中国累计报告病例102641例，7.5%为孕妇，死亡病例中孕妇占13.7%[2]。孕妇作为特殊人群，感染后病情进展快，容易发展为重症。研究显示，孕妇患流感可对胎儿和新生儿产生影响，出现死产、婴儿死亡、早产、出生低体重等[3]。深圳市第三人民医院作为深圳市定点收治传染病的医院，感染病属国家重点专科，每年收治大量流感患者，其中孕妇作为特殊人群徐引起关注，现将我院感染科2018年-2019年收治的17例妊娠合并流感病例的临床特点及治疗转归进行分析，为以后临床工作提供诊治经验。

1 临床资料

1.1一般资料 17例妊娠合并流感患者其中有15例甲型流感，另外两例为乙型流感，均未接种流感疫苗。年龄为17～33岁，平均年龄为28岁。4例有流感患者接触史，其中2名为护士。早期妊娠2人；中期妊娠8人；晚期妊娠7人，有1例双胎妊娠，其余均为单胎妊娠。1例既往有慢性乙肝病史，1例既往甲状腺功能减退及缺铁性贫血病史，其它病例既往无肺部疾病史、无糖尿病及高血压病史。流感诊断标准均按照参照文献[4]，所有病例均有发热、咳嗽、流涕等症状，起病后第2～6天入院。出现危重症3人(占18%)，均有肺部感染，1例合并妊娠高血压，重度子痫前期，重度肥胖，另 2例出现呼吸衰竭。

1.2实验室检查 所有患者取咽拭子查流感PCR，15例查甲型流感阳性，2例查乙型流感阳性。15例患者白细胞计数正常，3例患者白细胞计数>10×109/L。血培养及痰培养结果阴性。肺炎支原体、衣原体IgM抗体阴性。血气分析2例患者提示I型呼吸衰竭，其他正常。3例危重症患者行胸部CT检查提示1例为磨玻璃影型，表现为两肺多叶多段呈磨玻璃样密度影，病变分布不均且境界模糊；另2例为实变型，表现为两肺小片状实变影，实变内可见充气支气管征，均在双肺下叶。

1.3治疗

1.3.1 抗病毒治疗 所有均给予“奥司他韦胶囊 75mg 口服2次/日”治疗，2例早期妊娠患者签署知情同意书后使用，开始抗病毒治疗时间在起病1～4天内，12例(71%)在48小时内开始治疗，治疗时间4～11天不等，待咽拭子甲型流感PCR转阴后停用。

1.3.2 及时机械通气和终止妊娠 2例危重症患者均出现急性呼吸窘迫综合征，例①孕单胎17周给予无创呼吸机通气治疗2天。例②孕双胎29周因病情迅速加重，凌晨3时紧急全市专家会诊讨论后，送手术室气管插管行剖宫产终止妊娠，后转入ICU有创呼吸机治疗1天，后无创呼吸机3天。

1.3.3 处理合并症 3例危重症均合并肺部感染，例①合并肝功异常(ALT65U/L，AST35U/L)，无慢性肝病史，给予头孢曲松静滴、美能片等口服治疗；例②合并重症肺炎，终止妊娠后给予莫西沙星抗感染、沐舒坦祛痰等治疗；例③孕单胎30周合并妊娠高血压、重度子痫前期，给予头孢曲松抗感染、硫酸镁解痉、地塞米松5mg静推治疗3天后缓解。

1.3.4 监测孕妇及胎儿 住院期间密切监测患者的体温、呼吸、心率、血压、血糖，并给予胎心监测。

2 结果

所有患者经积极治疗后均康复出院，平均住院时间5.47天。仅3例危重症患者出现肺部感染，例②患者两名新生儿(1男1女)因29周早产转入深圳市妇幼保健院治疗，后随访发育正常，出院时病灶明显吸收好转。其它未终止妊娠患者定期产检正常后分娩胎儿正常。

3 讨论

作为常见的一种传染疾病，流感可以分为三种类型，分别为甲型流感病毒、乙型流感病毒、丙型流感病毒，目前，以甲型流感病毒最常见，主要与其易导致抗原变异有关，所以常常出现反复流行，其中甲型流感流行发生最频繁，曾多次造成全球性大流行。[6-7]本病的发生以年老体弱群体为主，如老年人、儿童等人群，可能与其机体免疫系统低下有关。另外，作为特殊人群，孕妇发生流感的几率明显高于普通成年人，虽然临床尚未阐明发生机制，但普遍认为与孕妇机体免疫系统功能存在联系，即母体在妊娠时会出现免疫调节，为了适应与胎儿共存，部分免疫功能将下调，从而保证胎儿存活，以及正常成长发育。另外，部分细胞因子、胎盘屏障能够共同保护胎儿，一旦母体受到感染，便可以预防病原体侵入体内，危及胎儿健康。所以，认为孕妇免疫系统功能具有一定的特殊平衡，如果这种平衡被打破，将会影响胎儿健康，甚至危及孕妇生命安全，主要是因妊娠女性机体抵抗力低下易感染，并发展至肺炎型流感，或是中毒型流感，一旦感染甲流肺部出现炎症，便会表现出一系列临床表现，如胸式呼吸弱、腹式呼吸受限、肺功能减低等，最终造成病情进一步发展[8]。再加上孕妇为了保证胎儿健康，而拒绝影像学检查、用药，造成病情延误，错过最佳治疗时机，诱发急性呼吸窘迫综合症、多脏器衰竭等，损害健康安全[9]。本组患者恢复良好，无严重并发症，主要与采取了相应的干预治疗措施有关。

接种疫苗，仍是目前预防流感的最有效手段。患者均未接种流感疫苗，其中2例在医疗机构从事护理工作，医务人员在日常诊疗活动中接触流感患者机会较多，因而感染流感病毒的风险高于普通人群，特别怀孕期间更易感染，医护人员接种流感疫苗可保护自身健康。世界卫生组织将孕妇列为流感疫苗的重点推荐人群，美国等发达国家，孕妇的流感疫苗接种率已超过50%[10]。在我国流感疫苗为第二类疫苗，即为自费、自愿接种疫苗，高危人群和普通人群的接种率均很低[11]。深圳作为中国一线城市，市民受教育程度比较高，加上之前国内一些例如“狂犬疫苗”等事件影响，主要担心疫苗的不良反应，对胎儿是否造成先天畸形及引起流产、早产等风险，对下一代的担忧多于自身健康[12]。国内外多项研究表明接种疫苗和未接种疫苗母亲的胎儿出现先天性畸形的风险相似。2015年一项系统综述总结的7项观察性研究中，未报告与流感疫苗接种相关的自然流产风险增加[13]。孕妇接种流感疫苗不仅可以 在流感流行季节有效预防孕产妇流感，而且产生的保护性抗体可以通过胎盘屏障，有效预防 6 月龄以下不适宜接种流感疫苗的婴儿罹患流感[14]。

综上所述，孕妇是流感发生的易感人群，建议接种疫苗，尤其是在医疗机构工作的育龄期妇女或孕妇更应重视，积极接种疫苗，提高机体免疫功能，防治疾病，保证自身健康，以及促使胎儿健康生长发育，同时可以减少将流感病毒传染给高危人群的机会。另外，这组病例预后好与大部分在发病后48h内抗病毒治疗有关。因此，认为在冬春流感高发季节，孕妇出现发热、流涕、咳嗽、鼻塞、呼吸困难等表现，应警惕流行性感冒病毒感染，取鼻咽拭子检查甲型及乙型流感RNA或抗原检测，减少误诊、漏诊，防治并发症，以降低孕妇及胎儿的健康风险[15]。做到早发现，早诊断，早治疗。