维持性血液透析患者照顾者饮食营养知信行问卷研制与检验

刘明真,刘叶荣,李晓萍,高文婷,宋红梅

(1.甘肃中医药大学,甘肃 兰州,730000;2.甘肃省中医院 体检中心,甘肃 兰州,730050)

维持性血液透析(MHD)是我国最普遍的肾脏替代治疗方式，占全部替代治疗的92%[1-2]。随着透析技术的不断提高，患者的生存时间和预期寿命增加，但并发症却居高不下，严重影响着生存质量[3-4]。研究[5-7]发现，MHD患者的并发症除了应用药物治疗外，营养饮食的调理也是改善症状的途径之一。根据中国传统文化，患者的饮食大多由家庭其他成员提供。非正式照顾者是在居住环境下承担照顾任务的照顾者，家庭成员为照顾任务的承担者[8-9]。国内外研究表明，照顾能力的高低基于照顾者的知识、经验或个人习惯，是对患者病情做出一系列认知学习、行为与情绪应对策略的反应，研究者们一致强调了照顾者对疾病知识和相关技能的掌握程度[10-12]。近年来我国对MHD患者的照顾者研究大多以照顾者的心理状况和压力负担进行，缺乏针对饮食营养知信行水平的研究。而照顾者对饮食营养的知信行水平，直接影响着患者疾病的发生发展和并发症的防治，科学的评价照顾者的知信行水平非常必要[13-14]。本研究应用知信行理论，研制符合中国国情的MHD患者的照顾者饮食营养知信行问卷并开展信度、效度检验。

1 资料与方法

1.1 一般资料

根据统计学依据，所需样本量是条目数的5～10倍，考虑无效问卷再增加10%，采用便利抽样选取2019年1月—2020年6月在甘肃省中医院和甘肃中医药大学第二附属医院进行维持性血液透析患者的主要照顾者300名。纳入标准：①主要担任患者饮食和照护工作;②年龄≥18岁；③照顾时间>6个月；④愿意配合本次研究并签署知情同意书。排除标准：①听力、语言能力障碍的照顾者；②患有精神障碍等疾病的照顾者；③自身患有严重慢性疾病的老年照顾者。

最终获得有效资料者292例，男94例，女193例，年龄36～77岁，平均(54.79±8.85)岁；照护时间0.6～11年；受教育程度：小学47例、初中82例、高中115例、大专29例、本科19例；工作情况：有工作76例，没有工作(包括退休人员)216例。

1.2 方法

1.2.1 问卷编制

1.2.1.1 初始问卷编制：研究小组以知信行理论为框架，参考国内外相关文献、论著、《2016版中国居民膳食指南》和《慢性肾脏病患者膳食指导》(WS/T557-2017)，采用头脑风暴、小组讨论并通过与维持性血透患者的照顾者访谈，咨询相关领域专家后形成问卷初稿，共三个维度包括主要照顾者对饮食营养知识的认识、对饮食营养的态度和对待饮食营养所做的行为，共48个条目。

1.2.1.2 专家咨询：根据编制的初始问卷制作专家函询表，内容包括3部分：第一部分为致专家信，包括本研究的介绍及制定该问卷的意义；第二部分为问卷的各个维度和条目，利用Likert 5级评分法对个条目进行评分，并提出意见或修改；第三部分为专家的一般资料、对本研究的熟悉程度和对条目判断的依据，并赋予相应的分值，以现场发放和邮件的形式发给专家。

1.2.2 函询专家

邀请相关领域专家对问卷条目的重要性、相关性和语义表达进行2轮函询，纳入标准：①肾脏病领域的临床医学专家、护理学专家、营养学专家等；②本科学历以上；③从事肾脏病领域的相关临床工作10年以上；④对此研究态度积极并表示愿意参加。结果入选专家20名，其中博士学历的肾脏病领域专家4名，硕士学历的肾脏病和血液透析专家7名，博士学历的营养学专家1名，本科以上从事肾脏病护理、ICU专科护理、护理管理、护理教育等方面的专家8名。

1.2.3 预调查

选取截止2020年5月在甘肃中医院血液净化中心的50名患者的照顾者进行预调查，经调查照顾者对量表的的内容容易理解，平均填写时间为13 min。

1.2.4 质量控制

由2名研究者进行现场资料收集，研究对象自行填写问卷或由研究者代笔，研究对象通过口述的方式完成问卷。问卷发放填写完后立即收回，共发放问卷300份，回收问卷300份，有效问卷292份，有效率为97.3%。

1.3 统计学方法

采用SPSS 23.0软件，使用Cronbach'sα系数检测内部一致性信度，利用KMO和Bartlett's 球形检验进行结构效度的检测，以Pearson相关分析法进行各维度分析，以两独立样本t检验进行差异分析。

2 结果

2.1 专家基本情况

本函询邀请血液透析中心主任医师1名，副主任医师1名，主治医师3名，肾病科主任医师1名，副主任医师2名，护理学专家包括主任护师1名，副主任护师3名，主管护师7名，临床营养师1名。专家平均年龄为(44.83±6.40)岁，从事现领域工作时间平均为(14.25±4.56)年。

2.2 专家函询结果

第一轮邀请20位专家进行询函，由于工作原因，1位专家未及时回复询函，回收率为95%。研究者根据询函结果和专家意见进行问卷的修改，两周后邀请第一轮回复询函的19名专家进行了第二轮询函，回收率均为100%。专家对本研究熟悉程度(Cs)为0.91,专家的权威系数 (Cr) 为0.872，判断依据系数 (Ca) 为0.896。

经过两轮函询，问卷围绕血液透析患者营养饮食的基础知识、患者常见并发症的饮食调护、照顾者对饮食营养的常见态度、如何通过饮食营养延长患者寿命等内容，强调问卷的针对性和实用性，最终删除与调查目的针对性不强的5个条目：膳食中热量的主要来源、患者吃水果的频率、是否坚持少量多餐、平时喜欢的饮食烹调方法、是否知道平衡膳食宝塔；删除语义表达不合理的3个条目：蛋白粉和鸡肉相比哪个对疾病更有利、是否认为吃越贵的食品对健康越有利；出现高钾血症与饮食结构不合理是否有关；增加3条与血透患者密切相关的条目：什么是干体重、蛋白和蛋黄哪个含磷量低、两次透析期间体重不超过多少；将态度维度第5和6的相似条目合并为一个条目；删除2条表达相似的条目：是否为患者准备含钾低的水果、含磷低的烹调方法；修改了6条表述不清的条目，最终形成了39个条目，共三个维度。其中营养知识维度有18个条目，营养态度维度有8个条目，营养行为维度有13个条目，除了营养态度的第8个条目为开放性问题不计分外，其余条目的选项①、②、③分别对应分值3分、2分、1分，分值越高，表示主要照顾者饮食营养的知识了解程度越高、行为和态度越好。问卷的S-CVI为0.91，各条目I-CVI为 0.79～1.0。

2.3 信度检验

问卷的总Cronbach'sα值0.778，条目修正后与总计相关性值均>0.4。

2.4 效度检验

将问卷进行探索性因子分析，结果显示KMO=0.792(>0.5)，Bartlett球形检验的χ2值为2540.684，在dF=0.03的条件下显著性概率P值<0.001。采用主成分分析法提取因子，及最大方差法来估计因素之负荷量，以特征根大于1为提取原则进行因子分析，提取14个主因子，累计方差贡献率为62.802%。

2.5 相关分析

利用相关分析法研究各维度之间的相关性，知识维度与总分r=0.957；态度维度与总分r=0.182；行为维度与总分r=0.388，3个维度P值均<0.05，说明各维度之间呈显著相关性。见表1。

表1 MHD患者的照顾者知识、态度和行为维度的Pearson相关分析

2.6 差异分析

通过分析得出不同学历的照顾者在维度K中(F=5.459，P=0.001<0.05)具有显著差异，不同学历在总分(F=4.530，P=0.00<0.05)具有显著差异。月收入比较中维度K(F=5.020，P=0.001<0.05)；维度P(F=0.028，P=0.018<0.05)，均具有显著差异性。具体见表2和表3。

表2 MHD患者的照顾者文化程度差异分析

续表2 MHD患者的照顾者文化程度差异分析

表3 MHD患者的照顾者月收入差异分析

3 讨论

3.1 研制问卷的科学性

本研究基于知信行理论框架，参考相关膳食指南、小组讨论和德尔菲专家咨询等，严格遵守问卷编制原则和流程。问卷的Cronbach'sα值0.778(>0.6)，表明具有良好的内部一致性；问卷的S-CVI水平为0.91，I-CVI水平为0.79～1.0，说明具有良好的内容效度；探索性因子分析结果显示，KMO=0.792(>0.5)；主成分分析法提取14个主因子，累计方差贡献率为62.802%，大于60%；上述结果说明问卷具有良好的结构效度。

3.2 问卷项目分析

通过差异分析结果表明，照顾者的文化程度对其自身了解疾病相关的饮食营养知识具有统计学意义，文化程度越高，其了解饮食营养知识的程度越高；患者家庭平均月收入对照顾者饮食营养知识和行为有统计学意义，但其态度不受家庭收入高低的影响。从分析的结果可以看出，照顾者文化程度的高低并不影响其对疾病相关饮食营养的态度和行为，而收入高的家庭更注重患者的饮食营养，对疾病相关的营养知识能主动去了解并合理安排患者的饮食，这与血液透析患者营养护理对患者生活质量影响的类似研究一致，合理的营养干预能降低慢性并发症的发生率、提高其生活质量[15-17]。而患者经济条件差的家庭对医护人员建议的饮食安排依从性差，并发症发生率高。因此医护人员相关营养宣教的内容可针对照顾者的学历和家庭经济收入进行调整，但对营养饮食的态度应采取一视同仁的教育方法。

3.3 研制问卷的必要性

随着MHD患者的不断增加和患病年龄年轻化，张晓华等[18]调查结果显示患者1年总体生存率为93.3%,5年总体生存率75.3%,接近发达国家水平,提高患者的生命质量和延长其寿命成为医学关注的热点[19]。根据我国的文化传统，患者的饮食大部分是由家庭照顾者承担，照顾者对饮食营养的知信行水平直接影响着患者的生活质量。本研究通过对MHD患者的照顾者饮食营养知信行问卷的研制，科学的了解照顾者对疾病相关营养的知信行水平及在饮食营养各个维度的需求，为医护人员对照顾者进行有计划的健康宣教和制定个性化的营养计划提供理论依据。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。