脓毒症休克皮肤花斑危险因素分析及护理策略

毕安平,黄素芳,熊 杰

(华中科技大学同济医学院附属同济医院 1.重症医学科;2.急诊科,湖北 武汉,430030)

脓毒症休克时，机体为保证心、脑、肾等重要脏器灌注，首先收缩皮肤和胃肠道的小血管。在此情况下，末梢微循环灌注受影响，可能出现皮温降低、皮肤花斑、毛细血管充盈时间(CRT)延长、中心-外周温度梯度增加等表现[1]。皮肤花斑定义为皮肤斑块状变色[2]，通常出现在膝盖、肘部周围，并可扩展到其他外周循环，如手指、脚趾和耳朵[3]。为了客观地分析皮肤花斑，Ait-Oufella等[2]开发了一个临床评分系统-花斑评分(SMS)：花斑评分是基于腿部花斑的面积，0分是指没有花斑；1分是指膝盖中心位置存在小面积(硬币大小)花斑；2分是指花斑面积不超过髌骨上缘；3分是指花斑面积不超过大腿中部；4分是指花斑面积不超过腹股沟褶皱处；5分花斑非常严重，面积超过腹股沟褶皱处[2]。国外研究表明，皮肤花斑是脓毒症休克患者14 d或28 d死亡率的一个强有力的预测指标[2,4-5]；花斑评分越高，死亡发生越早。然而目前国内外尚缺乏脓毒症休克皮肤花斑相关因素的研究，也没有脓毒症休克皮肤花斑护理的相关指南，但是在花斑进展严重时导致的皮肤坏死，肢端坏疽[6-7]很难护理，会增加患者疼痛，延长住院时间，增加住院费用，降低生活质量，增加病死率。本研究通过收集脓毒症休克患者的临床资料，探讨ICU脓毒症休克患者皮肤花斑的危险因素及相关护理策略，为脓毒症休克患者皮肤花斑的治疗及护理提供帮助，以改善脓毒症休克患者的预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料

根据2016年脓毒症sepsis3.0诊断标准筛选出 2019年1月—12月某综合性三甲医院32张床位中心ICU收住的脓毒症休克患者。纳入标准：①符合脓毒症Sepsis 3.0诊断标准的患者；②年龄18～85岁；③脓毒症明确发病24 h内入院患者。排除标准：①发病前确诊皮肤疾患的脓毒症休克患者；②皮肤颜色很深，无法辨别是否出现花斑的脓毒症休克患者；③数据缺失或不完整者；④慢性疾病终末期如慢性呼吸衰竭、慢性肾衰竭、慢性肝衰竭等导致的脓毒症休克患者；⑤自身免疫性疾病如类风湿关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、血管炎等导致的脓毒症休克患者；⑥恶性肿瘤导致的脓毒症休克患者。

根据纳入和排除标准，最终纳入172例。172例研究对象中男95例，女77例，年龄53.40±14.60岁；有吸烟史39例，有饮酒史33例，有慢性病史133例；肺部感染62例，腹腔感染50例，泌尿系感染28例，皮肤软组织感染14例，其他不明原因感染18例；SMS=0分116例，SMS≥1分56例。

1.2 方法

所有入住ICU的脓毒症休克患者均立即监测患者的生命体征，查动脉血气(动脉乳酸浓度)和采集静脉血标本。利用花斑评分对入ICU的脓毒症休克患者进行一次评分。因为花斑评分工具在国内使用的局限性，所以临床医务人员只是判断皮肤有无花斑。依据脏器功能、感染指标和凝血功能等指标建立脓毒症休克患者资料收集系统。此外，收集患者的一般资料(年龄、性别、吸烟史、饮酒史、慢性病史、初始感染部位)，进入 ICU时刻的监测指标(T、HR、SI、MAP、CVP、每小时尿量、动脉乳酸浓度等)，进入ICU时刻的实验室检测指标(白细胞、红细胞压积、血红蛋白、血小板、白蛋白、总胆红素、尿素、肌酐、超敏C-反应蛋白、PCT、BNP、高敏心肌肌钙蛋白、PT、APTT、纤维蛋白原、D2聚体等)和入ICU时刻的APACHE Ⅱ评分。

1.2 统计学方法

2 结果

2.1 与脓毒症休克患者皮肤花斑相关的单因素分析

2组患者年龄、性别、有无吸烟史、有无饮酒史、有无慢性病史上以及初始感染部位比较，差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者在体温、每小时尿量、动脉乳酸浓度、血红蛋白、血小板、总胆红素、PT、APTT、纤维蛋白原和APACHE Ⅱ评分等指标上比较，差异有统计学意义(P<0.05)。相比于SMS=0分组患者，SMS≥1分组患者体温偏低，尿量偏少，动脉乳酸浓度偏高，血红蛋白偏低，血小板偏低，总胆红素偏高，APACHE Ⅱ评分偏高，凝血功能较差。见表1。

表1 与脓毒症休克患者皮肤花斑相关的单因素分析

续表1 与脓毒症休克患者皮肤花斑相关的单因素分析

2.2 脓毒症休克患者皮肤花斑相关因素的Logistic回归分析

以花斑为因变量，以两组患者有差异的指标为自变量进行二元Logistic回归分析显示，患者体温、动脉乳酸浓度和APACHE Ⅱ评分与脓毒症休克患者是否出现花斑存在回归关系(P<0.05)。体温回归系数为-0.595，动脉乳酸浓度回归系数为0.124，APACHE Ⅱ评分回归系数为0.072，由此可得出动脉乳酸浓度和APACHE Ⅱ评分是脓毒症休克皮肤花斑的高危因素，体温是脓毒症休克患者皮肤花斑的保护因素。见表2。

表2 脓毒症休克患者皮肤花斑相关因素的Logistic回归分析

2.3 脓毒症休克患者花斑相关因素的ROC曲线分析

以二元Logistic回归分析结果有统计学意义的指标进行ROC曲线分析。APACHE Ⅱ评分ROC曲线下面积为0.789，敏感度为0.768，特异性为0.733，最佳截断值为27.5；动脉乳酸浓度ROC曲线下面积为0.816，敏感度为0.750，特异性为0.802，最佳截断值为6.475。由此可知APACHE Ⅱ评分和动脉乳酸浓度对预测脓毒症休克患者是否出现皮肤花斑具有较好的预测价值，APACHEⅡ评分≥27.5分时，动脉乳酸浓度6.475 mmol/L，体温≤35.7 ℃时患者更容易发生脓毒症休克皮肤花斑。见表3、表4和图3。

表3 脓毒症休克患者花斑相关因素的ROC曲线分析

表4 脓毒症休克患者花斑相关因素的敏感度与特异性对比

图3 脓毒症休克患者皮肤花斑相关因素的ROC曲线

3 讨论

3.1 脓毒症休克皮肤花斑患者微循环指标的护理策略探讨

2011年，Ait-Oufella等[2]的研究表明入ICU6小时内的MAP、CVP、HR和心脏指数等大循环指标与14天死亡率无显著相关性，而尿量、动脉乳酸浓度和花斑评分与14天死亡率相关。本研究结果显示心率、休克指数、平均动脉压和中心静脉压等大循环指标与有无花斑无显著相关性，而体温、尿量、动脉乳酸与有无花斑相关；SMS≥1分组患者体温偏低，尿量偏少，动脉乳酸浓度偏高。脓毒症休克患者会出现体温>38 ℃或<36 ℃，体温可高可低；脓毒症休克患者因早期血管扩张会表现四肢皮肤温度增高[8]，但是也不能因出现皮肤湿冷忽视脓毒症休克的存在。本研究表明SMS≥1分组相对于SMS=0组体温更低，并且很多研究表明SMS≥1分患者预后更差。因此在临床上护理脓毒症休克患者，如果出现了皮肤花斑，一定要随时监测患者体温。高热患者根据医嘱及时留取血、尿、痰培养标本，在积极给予抗生素的同时，予以物理降温(酒精擦浴、冰袋冰毯降温)；患者出汗明显时，及时擦干汗液，更换被服，保持皮肤干燥，以增加舒适度。低体温患者要积极采取保暖措施，比如提高环境温度、加盖棉被、热水袋的使用、暖风机的使用、加温输液等等，以减少低体温对患者造成的危害。尿量是反映肾脏血流灌注的重要指标，并且能间接地推测其他脏器灌注状态与功能[9]。本研究中SMS≥1分组患者尿量更少，因此对于此类患者一定要注意监测尿量变化，要常规留置尿管：监测并记录每小时尿量、性状及颜色[10]；采用半点或整点记尿量法有助于避免遗忘每小时尿量的测量[11]；为使尿量计量精确到每毫升，可使用精密尿袋，无条件者可使用量杯或注射器，以保证计数的准确性[11]。正常人体动脉乳酸浓度为0.5～2.0mmol/L[12,13]，组织灌注或/和氧供不足、应激状态下儿茶酚胺的作用和乳酸清除能力因器官功能障碍的下降等因素导致动脉乳酸浓度高于正常值[14]。2019年庄颖峰研究表明脓毒症存活组患者入院0 h、6 h、24 h的血乳酸浓度明显低于死亡组，存活组6 h 乳酸清除率和24 h 乳酸清除率≥10%概率明显高于死亡组；血乳酸水平与病情严重程度呈正相关，乳酸清除率与病情严重程度呈负相关[15]。本研究结果表明动脉乳酸浓度是脓毒症休克患者皮肤花斑较好的预警指标，SMS≥1分组患者较SMS=0分组患者乳酸浓度高。脓毒症休克患者存在缺氧和组织低灌注，使得葡萄糖无氧酵解增加，乳酸生成明显增多，当乳酸>2 mmol /L会出现高乳酸血症，当乳酸≥4 mmol /L 时，脓毒症患者的死亡率明显升高[16,17]。因此动态监测动脉乳酸浓度可以及时反应患者的组织缺氧、微循环障碍和器官功能障碍情况，对评估脓毒症休克皮肤花斑、病情严重程度、判断预后有重要意义。

3.2 脓毒症休克皮肤花斑患者凝血功能障碍的护理策略探讨

脓毒症患者最后死亡往往并非因为感染本身，而是感染引起的全身炎症反应，进而造成的一系列器官功能障碍、凝血障碍、休克等[18]。脓毒症休克有花斑患者病情危重，更加容易发生器官功能障碍，故有花斑患者总胆红素偏高；另外有花斑患者表明微循环障碍更严重，需要大量补液，这样就会稀释患者血液，故有花斑组患者血红蛋白偏低。在脓毒症的发生和发展的过程中，患者体内的炎性细胞可过度激活，使机体本身的炎症反应失调，从而继发全身性的凝血异常。凝血功能指标被认为与脓毒症的病程进展密切相关，活化部分凝血活酶时间( APTT) 、凝血酶原时间( PT) 、纤维蛋白原( FBG) 、D-二聚体( D-D) 等指标已被广泛用于脓毒症的实验室检测中[19]。相关研究[20-21]表明，脓毒症患者的病情严重程度与凝血功能异常密切相关，脓毒症患者的全身炎症反应与异常的凝血功能相互作用并影响病情，使病情进一步进展为多器官功能衰竭。本研究结果表明SMS≥1分组患者和SMS=1分组患者在凝血功能指标血小板、纤维蛋白原、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等上存在显著差异，SMS≥1分组患者较SMS=0分患者凝血功能差。脓毒症休克患者常常有血小板减少，且与不良治疗结局相关[22]。SMS≥1分组患者血小板和纤维蛋白原低于正常，PT和APTT高于正常，凝血功能异常。因此护理此类患者一定要注意观察患者的皮肤情况，行口腔护理时要观察患者是否有牙龈出血，皮肤上是否有皮下出血点，穿刺置管处是否有渗血、皮下血肿等情况及时做好记录并汇报给医生；采集动脉血时尽量避开大动脉血管，优先选择足背和桡动脉，采集完毕尽量延长按压时间，观察穿刺点是否有出血、渗血；为了避免采血反复穿刺，尽量留置动脉置管；此类患者行CRRT治疗时一定要根据患者的凝血状况选取适应的抗凝方案或者无抗凝。

3.3 根据APACHE Ⅱ评分制定脓毒症休克皮肤花斑患者个性化护理方案

脓毒症休克患者的预后可因临床工作者对其早期识别、诊治而改善，越早识别诊断越能改善预后。因此，筛查表、诊断工具、评分系统等均被推荐用于脓毒症早期的识别诊断。APACHE Ⅱ评分系统是1985年Knaus等[23]提出的，该系统是一种常用于危重症患者的综合评分系统，包括生命体征、血气、电解质、肾功能等多项急性生理指标及肝脏、呼吸系统、免疫系统等慢性健康状况，能有效评估患者病理状态，其评分越高，患者预后越差[24]。王馥循等[25]的研究结果提示APACHE Ⅱ评分是临床上最常见的评价ICU危重患者病情严重程度及预后的工具，具有较高的灵敏度及特异度。Jiang等[26]的研究表明APACHE Ⅱ评分与脓毒症症近期发生MODS和死亡呈正相关。本研究结果显示SMS≥1分组患者和SMS=0分APACHE Ⅱ有显著差异性，SMS≥1分组患者APACHE Ⅱ分值高于SMS=0分患者，表明有花斑组患者病情更危重。因此护理脓毒症休克患者，尤其是出现花斑患者，护理人员应熟悉脓毒症指南，会正确、熟练应用APACHE Ⅱ评分，能区分高危患者，做好患者评分记录及护理等级记录，为患者制定个性化护理计划，同时了解患者实验室指标及相关评分变化，配合医生做好患者相关治疗及指标控制工作[27-28]。

综上所述，动脉乳酸浓度和APACHE Ⅱ评分是脓毒症休克皮肤花斑的发生高度高危因素，体温是脓毒症休克患者皮肤花斑的保护因素；动脉乳酸浓度和APACHE Ⅱ评分是脓毒症病情评估的重要指标，故皮肤花斑也可以很好地预测脓毒症休克患者的预后。因此临床上护理脓毒症休克患者一定要注意密切观察皮肤是否出现花斑，注意动态监测动脉乳酸浓度，熟练应用 APACHE Ⅱ评分,以及及时采取低体温的保暖措施。然而本研究也存在以下几个局限性：本研究为单中心研究，结论可能需要到更大的人群中去验证；本研究的花斑评分没有具体地按照花斑评分系统进行0到5分的评分；本研究只是收集了一个时间点皮肤情况和相应的各种指标，没有关注患者住院过程中皮肤花斑评分是否好转或者恶化。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。