一例误诊为Gitelman综合征的低钾血症病例报告并文献复习

黄洁丽 崔春黎 张昆 刘熹 余莹 原爱红 余晨

200065上海，同济大学医学院附属同济医院肾脏科

Gitleman综合征(Gitelman syndrome，GS)是一种常染色体隐性遗传病，以低钾血症、代谢性碱中毒、低镁血症、低钙尿症和低血压为特征，出现于儿童晚期或成年期，伴有虚弱、嗜睡、心脑血管痉挛，1966年由Gitelman首次报道[1]。它是由SLC12A3基因突变引起的，该基因编码肾远端小管中对噻嗪类药物敏感的Na/Cl协同转运蛋白(Na-Cl cotransporter，NCCT)[2]。本文报告1例28岁女性患者，其临床表现低钾、低氯血症合并代谢性碱中毒，与Gitleman综合征相符。

病 例 资 料

患者尿钾排泄分数为28.39%(参考值<8%)，尿镁排泄分数为7.42%(参考值<4%)，尿氯排泄分数为1.2%(参考值<0.5%)，尿电解质浓度见表1，结合以上结果考虑诊断为GS。

住院期间口服氯化钾缓释片(每次1 g，3次/d)，静脉滴注天冬氨酸钾镁(每次10 mL，1次/d)，纠正电解质紊乱，5 d后复查电解质：钾4.29 mmol/L，钠144 mmol/L，氯109 mmol/L(表2)。肾功能：血尿素氮5.41 mmol/L，血肌酐95 μmol/L，血尿酸213 μmol/L。出院后每周复查电解质，2019年1月5日复查血钾4.15 mmol/L。

1月后患者再次因乏力、低钾入院，本次入院时查血清生化指标，结果显示血钾2.32 mmol/L，血钠130 mmol/L，血氯74 mmol/L，血pH 7.50，尿pH值为6.0，尿氯浓度为16.13mmol/L，结果提示患者存在非肾性失氯，获得患者知情同意后，提取患者外周血由迈基诺公司通过二代全基因组测序方法检测含SLC12A3、HNF1B、CLCNKB、CLDN10等肾小管疾病及代谢性疾病相关基因。我们发现患者SLC12A3基因有一个杂合突变编码区第1698号核苷酸由胞嘧啶变异为腺嘌呤(图1)，从而导致p.N566K错义突变(第566号氨基酸由天冬酰胺变异为赖氨酸)。结合患者慢性低钾血症合并肾性排钾增多、代谢性碱中毒、低镁血症伴肾脏排镁增多、低尿钙血症、尿氯排泄分数增加和血浆肾素水平活性增高，临床虽符合GS诊断，但其基因检测仅发现SLC12A3一个位点存在杂合突变，不符合GS诊断，追问病史，患者患有重度焦虑症和抑郁症，存在严重的暴食症并长期催吐，从而导致胃液大量丢失，进一步导致低钾血症、低氯血症和代谢性碱中毒。在对患者进行心理疏导并纠正血电解质恢复正常后，口服艾司西酞普兰(每次10 mg，1次/d)出院，定期心身科门诊随访。

表1 患者住院期间尿液电解质检测结果

表2 患者住院期间血清电解质检测结果

注：红色箭头所示，患者SLC12A3基因发生突变的位置。图1 患者基因测序结果

讨 论

GS于1966年首次由Gitelman提出。它是一种常染色体隐性遗传病，是由于肾单位远曲小管对氯化钠的再吸收受损而引起的失盐性肾小管病变。由于症状隐匿，发病较晚导致对该病的认识不足，很难估计该病的真实患病率。一项观察性研究发现，GS在瑞典的患病率为19/100万，约1%的人口携带一个突变的NCCT等位基因[3]。在亚洲，一项研究显示，杂合NCC阳性突变的总体发生率约为2.9%[4]。GS可能是最常见的遗传性肾小管疾病[5]。

GS的金标准是基因突变，确诊标准为两个SLC12A3的等位基因同时突变。在该患者诊治过程中我们对其进行基因检测，发现SLC12A3存在一个位点杂合突变，故不支持GS的诊断标准。

对于存在不明原因的低钾血症、代谢性碱中毒且血压正常或偏低的患者，在诊断为Bartter或GS前，必须排除表现与之相似的催吐和自行使用利尿剂，临床工作中需仔细询问病史，注意鉴别诊断。

患者在首次就诊时血气分析pH值升高为代谢性碱中毒，补充天冬氨酸钾镁、氯化钠摄入量后，复查血气分析为代偿性代谢性碱中毒，尿液pH达9.0，分析原因在呕吐早期钠(和碳酸氢盐)会排泄入尿中，因为血清碳酸氢盐水平快速升高并超过其肾阈值时，碳酸氢钠和碳酸氢钾排泄会抵消低血容量刺激的保钠作用。显著碳酸氢钠尿和碳酸氢钾尿的特征通常是尿pH值>7.0，呕吐后期，碳酸氢盐和钠排泄下降时，尿pH值会<6.5[8-9]。但该患者就诊后，我们对患者补充了NaCl溶液，使得过滤后的碳酸氢盐浓度仍然高于吸收能力，从而继续出现碱性尿。

综上，我们报告了1例由于长期催吐所导致的低血钾和低氯性代谢性碱中毒的病例，以提醒临床工作者肾性失钾不一定就是肾功能异常引起，有可能是上消化道疾病导致的胃液丢失，进而通过复杂的病理生理机制，造成的肾性失钾。