钢缆辅助加长头颈型髓内钉治疗股骨转子下骨折

林华波，丁 勇，孟宪志，王朝霞

股骨转子下骨折是髋部骨折中发生率较高的一种骨折类型，会影响转子间以及股骨干功能，导致骨骼稳定性变差；且骨折断端周围分布着臀肌、外旋肌等肌群，在肢体活动过程中，骨折断端受到肌群所累常会出现断裂骨骼后倾、外展或者外旋移位的变化，导致骨折闭合复位效果不理想。因此，治疗股骨转子下骨折时选择有效的固定方法对于提高治疗效果具有积极意义。2014年4月～2017年12月，我科采用钢缆辅助加长头颈型髓内钉治疗47例股骨转子下骨折患者，疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料纳入标准:① 确诊为股骨转子下骨折；② 闭合损伤；③ 随访记录保存完整。排除标准:① 合并其他骨折；② 受骨骼畸形等条件限制无法进行髓内钉固定治疗；③ 病理性骨折。本组47例，男28例，女19例，年龄25～67岁。左侧21例，右侧26例。致伤原因:高空坠落伤11例，快速冲击伤16例，重物砸伤20例。骨折Seinsheimer分型:ⅡA型5例，ⅡB型13例，ⅢA型11例，ⅢB型9例，Ⅳ型6例，Ⅴ型3例。伤后至手术时间1.7 h～3 d。

1.2 术前准备对于存在休克或者合并损伤的患者行对症治疗，待各项生命体征稳定后再行骨折修复手术。CT检查确定患者股骨长度、髓腔直径以及股骨前弓大小。术前采用胫骨结节牵引预先恢复骨折端位移。在选择髓内钉时需要根据患者骨骼质量选择合适产品，骨质疏松者应选择加长新型股骨近端内固定系统。手术操作均由同一名医师主刀完成。

1.3 手术方法全身麻醉。患者仰卧位。健肢利用腿部支架固定，患肢用足靴固定在牵引床上。在近股骨大转子尖2 cm处自大腿外侧向内侧做长约3 cm切口，C臂机透视下观察骨折状态，确定髓内钉的固定位置以及入针点实施闭合复位。部分由于骨折断端处骨骼有明显移位或者断端骨面积接触不足导致闭合复位失败的患者，采用钢缆辅助固定。C臂机透视下确定骨折端位置以及成角等受累骨折范围，根据范围大小在对应腿部做5～8 cm的切口，逐层剥离筋膜以及肌肉直至触碰到骨折端为止。注意保护骨折断端周围的软组织，以免影响血液以及骨骼营养的供应。充分剥离骨折端，插入钢缆导向器后置入钢缆，在C臂机透视下逐渐收紧钢缆稳定骨折断端。对于入院较晚、骨折处已形成骨痂的患者应先清理骨折创面，再行骨折复位手术。部分采用钢缆无法使骨骼复位达到理想效果的患者，可通过复位钳辅助骨折处对线，在复位完成后锁紧钢缆，而后扩髓置入加长头颈型髓内钉，将髓内钉的头钉以及锁钉锁定。复位完成后生理盐水冲洗切口，置负压引流管，逐层缝合。

1.4 术后处理患者术后即刻开始在床上行屈伸关节训练。术后20 h拔除引流管。术后1周可借助双拐下床进行无负重康复训练，术后4周开始拄单拐部分负重康复训练。

1.5 观察指标与疗效评价记录手术情况及骨折愈合情况。末次随访时采用Harris评分评价髋关节功能。

2 结果

患者均获得随访，时间5～12个月。

2.1 手术情况手术时间100～150 min，术中出血量420～460 ml。5例SeinsheimerⅡA型以及7例SeinsheimerⅡB型患者采用1根钢缆固定，占比25.53%(12/47)；6例SeinsheimerⅡB型以及20例Seinsheimer Ⅲ型患者采用1～2根钢缆固定，占比55.32%(26/47)；6例Seinsheimer Ⅳ型以及3例Seinsheimer Ⅴ型患者采用2～3根钢缆固定，占比19.15%(9/47)。

2.2 骨折愈合及内固定取出情况42例术后4～6个月骨折愈合，4例术后7～12个月骨折愈合，1例出现术后骨折不愈合，行二次手术后骨折愈合。用于内固定的钢缆以及髓内钉是否取出均按患者意愿，29例在骨折完全愈合后行内固定物取出术，18例未要求取出。

2.3 髋关节功能末次随访时采用Harris评分标准评价髋关节功能:优27例，良15例，可4例，差1例，优良率为89.4%(42/47)。

2.4 典型病例见图1～3。

3 讨论

严重的股骨转子下骨折处常见螺旋形、长斜形或者蝶形骨块，此类骨折通常不稳定，易导致断骨成角，增加闭合复位手术的难度。选择合理有效的固定方式对于提高股骨转子下骨折愈合率有积极意义。临床上常采用髓外钢板固定或髓内钉固定治疗。由于股骨转子下骨折位置的特殊性，采取髓外固定常由于断端固定不稳而发生骨骼移位的不良预后；与髓外固定相比，髓内钉固定可提高骨折处骨骼中心固定的稳定性，具有明显的生物学以及力学优势[1]。髓内钉固定中常会采用Schanz钉、骨钩等辅助器械进行螺旋形、长斜形等骨块的固定，但是在置钉过程中常会出现骨骼移位情况，闭合复位效果较差。而采用加长头颈型髓内钉具有较好的固定效果，是髓内钉固定的首选方式。由于部分患者就医不及时，骨折断端结痂已形成，单纯采取髓内钉固定无法达到理想的复位闭合效果，因此需要辅助钢板或者采用其他手段进行固定[2]。

钢缆固定用于股骨转子下骨折存在一定争议[3]，有传统观念认为，股骨干皮质中的血运供应通道对于维持骨骼营养具有重要意义，采用钢缆固定方法直接作用于骨皮质上会影响到术后股骨恢复速度。但随着研究的深入，越来越多的研究证实微创钢缆固定具有良好的治疗效果[4-6]。由于股骨的血管为放射状分布，单一阻滞某处血管的血运不会影响其他血管的正常血运供应，因此，采用钢缆环扎时不会影响到股骨的正常营养供应和骨折的愈合速度。另有研究[7]表明，钢缆环扎后会出现骨折不愈合等不良预后，特别是在一些蝶形骨折患者中。本研究中1例发生术后骨折不愈合情况，考虑其原因是在分离骨折处周围软组织时剥离过多，最终导致骨折处无法正常恢复。Seyhan et al[8]比较了复位钳、钢丝以及阻挡钉3种固定辅助器械的固定效果以及患者术后骨折愈合情况，结果显示:① 在康复训练时，采用复位钳的患者负重训练的时间最长,且末次随访时关节功能评分最低；② 阻挡钉在安装过程中下钉位置确定难度大，手术时间过长；③ 钢丝固定效果最好，但在微创操作下，钢丝环扎力度不易掌握，环扎过紧易导致股骨损坏以及钢丝断裂，环扎过松则达不到理想的固定效果。因此，笔者采用更为坚固的钢缆环扎，在保证牢固性的同时也极大地提升了材料耐受力。本研究中采用钢缆辅助加长头颈型髓内钉内固定治疗股骨转子下骨折患者，末次随访时关节功能评分优良率为89.4%，达到良好的复位与愈合效果。