Scarf截骨联合Akin截骨治疗拇外翻

王中田，王 亮，曹 文，张结合

拇外翻是一种常见的足踝部疾病，可引起足部疼痛、畸形、功能障碍以及步态异常。非手术治疗包括矫形支具、鞋垫、趾垫等，但只能缓解症状,不能矫正足部畸形。拇外翻疼痛可来源于第1跖骨头内侧拇囊，也可由脱位籽骨引起。目前有100多种手术方式治疗拇外翻，手术方式的选择主要是依据拇外翻的严重程度以及术者的熟练程度。2016年1月～2018年12月,我科采用Scarf截骨联合Akin截骨手术治疗20例拇外翻患者(22足)，疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料纳入标准:① 拇外翻角(HVA)≥20°，第1、2跖骨间夹角(IMA)≥13°(中重度)；② 第1跖趾关节内侧拇囊疼痛和(或)转移性跖骨痛经治疗无效；③ 疼痛1年以上。排除标准:① 合并类风湿关节炎、痛风；② 第1跖骨干过度狭窄；③ 第1跖楔关节过度松弛；④ 合并平足症；⑤ 第1跖趾关节骨关节炎。本组纳入20例(22足)，男2例(2足)，女18例(20足)，年龄42～76(58.6±8.0)岁,其中2足伴有第2趾锤状趾。手术均为同一位医师主刀完成。

1.2 手术方法腰硬联合麻醉。患者仰卧位。取第1趾蹼间1～2 cm切口，在第1趾骨基底外侧切断拇收肌，切断籽骨悬韧带，松解外侧关节囊，同时注意保护跖外侧血管神经束。取第1跖趾关节内侧切口，长5～6 cm，依次切开皮肤、关节囊，注意避免损伤足背内侧皮神经，显露第1趾骨基底至远端 2/3 跖骨干，松解跖骨头跖侧软组织以利于移位截骨端，注意保护跖骨头血运的同时避免损伤拇短屈肌腱。在冠状沟处切除内侧增生骨赘，剔除关节面软骨，备用植骨。将2枚克氏针分别置于跖骨头关节面近端1.0 cm稍偏上方处和跖骨基底近端约1.0 cm处，同时保证2枚克氏针平行。根据患者有无转移性跖骨痛，确定克氏针是否与足底成15°角。用微型摆锯行第1跖骨干Z形截骨，向外侧推移远端骨块满意后，截除多余的内侧骨块。将截除的骨块修整后和先前截除的内侧骨赘植于Z形截骨长臂骨块间，用1枚ø 1.0 mm克氏针临时固定。C臂机透视足正、侧位，确定HVA与IMA及克氏针位置满意后，用2枚ø 3.0 mm双头螺纹空心钉固定。对于第1跖骨干远端关节面固有角(DMAA)增大的患者，在第1跖骨干Z形截骨后将截骨面内旋以纠正DMAA。分离切口远端显露第1趾骨基底部行Akin截骨(截骨保留外侧骨皮质以增加截骨面稳定性)，用1枚ø 3.0 mm双头螺纹空心钉固定截骨端。松止血带后冲洗、止血，内侧关节囊用2-0可吸收线紧缩缝合固定。C臂机正、侧位透视观察籽骨位置情况及螺钉长度满意后关闭切口。将拇趾置于中立位绷带包扎固定。本组2例双足患者中，1例双足分次手术，时间间隔6个月，另1例一期完成双足矫形手术。2足伴有第2趾锤状趾者，行近趾间关节融合及跖骨头Weil截骨。

1.3 术后处理绷带包扎，抬高患肢。术后第2天穿前足减压鞋下地，2～3周拆线，指导患者功能锻炼。术后6、12周根据骨折愈合情况穿正常鞋，避免穿尖头及高跟鞋。

1.4 评价指标① 术前、术后3 d及末次随访时IMA及HVA;② 术前及末次随访时AOFAS评分;③ 术后并发症情况;④ 截骨愈合时间。

2 结果

患者均获得随访，时间8～30(17.4±6.7)个月。患者均无深静脉栓塞、拇内翻发生，截骨全部愈合，愈合时间为3～4(3.42±0.51)个月。1足切口感染，换药3周治愈；1足转移性跖骨痛，行矫形足垫治疗后好转；1足拇趾感觉减退，经口服营养神经药物，4个月后好转。HVA：术前为35°～42°(38.3°±2.1°)，术后3 d为7°～12°(8.2°±1.3°)，末次随访时为8°～13°(9.7°±1.2°)；IMA：术前为13°～18°(15.2°±1.2°)，术后3 d为7°～10°(8.5°±0.9°)，末次随访时为7°～11°(9.1°±1.2°)。HVA及IMA术后3 d、末次随访时与术前比较差异均有统计学意义(P<0.01)。AOFAS评分：术前为40～52(44.2±4.5)分，末次随访时为77～87(81.3±3.6)分，差异有统计学意义(P<0.01)。

典型病例见图1～3。

3 讨论

第1跖骨截骨是治疗拇外翻的常用术式，其中Scarf截骨是常用的手术方法。Scarf截骨具有旋转和横向移位的作用，同时其内在稳定性好，可以允许患者早期负重。Coetzee(2003年)报道Scarf截骨的相关并发症达到47%，如沟槽效应、畸形愈合、复发、医源性骨折、延迟愈合等。有文献[1]报道了改良的Scarf截骨，其中一种是通过缩短短臂来减少沟槽效应的风险，但实际操作中术者很难掌握这种截骨方法，而且对于老年骨质疏松的患者无法避免皮质骨嵌入到松质骨中，仍然会出现截骨处的旋转畸形愈合。本研究采用传统的Z形截骨，用第1跖骨头内侧切除的多余骨赘以及横向推移后截除多余的骨质植于长臂松质骨处，同时将锯片放于骨折端，防止在采用双头螺钉固定时截骨面的嵌合，这样可有效减少沟槽效应的风险，断端缝隙减小，有利于骨折愈合。

Scarf截骨通常伴随第1跖骨量的丢失，术后第1跖骨容易出现短缩，从而造成转移性跖骨痛。本组预防转移性跖骨痛的方法：① 在截骨前用2枚克氏针分别打入Z形截骨的短臂与长臂的交点，2枚克氏针垂直于第1跖骨干纵轴，而不是第2跖骨干，截骨向外侧推移后，就可以轻度延长第1跖列，抵消了第1跖骨因为骨量丢失引起的短缩。② 打入的克氏针与足底的水平面成15°夹角，截骨后推移，增加了第1跖骨头的下沉。本组通过这两种方法有效减少了转移性跖骨痛，仅1例出现转移性跖骨痛，行矫形足垫治疗后好转。但是Scarf截骨也有其局限性：为了能获得截骨端术后足够的稳定性，背侧骨块和跖侧骨块必须有1/3的接触面。对于一些IMA异常增大同时伴有第1跖骨干狭窄的患者就无法选择Scarf截骨，因为不能提供截骨面可靠的稳定性，容易造成第1跖骨干畸形愈合，甚至不愈合。

拇外翻存在拇趾过长及拇趾旋前畸形，拇长屈肌腱及拇长伸肌腱的弓旋作用是拇外翻发生、发展的原因之一[2]。采用Akin截骨可以缩短近节趾骨，相对延长拇长屈肌腱及拇长伸肌腱，减少第1跖趾关节压力，增加第1跖趾关节的灵活度，减缓第1跖趾关节的退变。同时，Akin截骨通过内翻截骨增加拇外翻的矫正力，术后即使HVA丢失，但拇趾的外观仍很满意[3]。Kaufmann et al[4]研究指出，采用Scarf截骨联合Akin截骨治疗患者术后影像学结果良好，如果术前近节趾骨远端关节角>8°，建议增加Akin截骨术。本组患者均采用Akin截骨，末次随访患者均对拇趾畸形矫正满意。DMAA异常在拇外翻患者中不常见，但是在治疗拇外翻畸形矫正IMA和HVA中保证第1跖趾关节的匹配至关重要。邬博来 等[5]对第1跖骨DMAA增大的患者采用改良Scarf截骨取得满意疗效。本研究中遇到DMAA异常的患者，使用Scarf截骨进行外侧推移后再内侧旋转截骨面以纠正异常的DMAA。本组患者均采用Scarf截骨，截骨全部愈合。

综上所述，采用Scarf截骨联合Akin截骨治疗拇外翻是一种比较可靠的手术方式，严格把握适应证，可以获得满意的临床疗效。