小剂量砂浆期骨水泥注射治疗骨质疏松性椎体压缩骨折

潘廷明，董 忠，杨连梓，章镇南

椎体成形术现已广泛用于治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折，可快速缓解疼痛，避免长期卧床[1]，以往多采用拔丝后期或面团期骨水泥注入。2015年1月～2017年1月，我科采用小剂量砂浆期骨水泥和拔丝后期或面团期骨水泥治疗90例骨质疏松性椎体压缩骨折患者，本研究比较骨水泥不同注射状态下的临床疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组90例，男38例，女52例，年龄60～90岁。均有胸背或腰背部疼痛，翻身、坐立困难症状，无脊髓神经损伤症状及体征。术前骨密度T值为-5.0～-2.5 SD。按术中骨水泥注射状态的不同分为观察组(注入小剂量砂浆期骨水泥2.0～3.0 ml, 48例)和对照组(注入拔丝后期或面团期骨水泥4.5～6.0 ml，42例)。两组年龄、性别比、伤椎椎体分布等资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。两组术前均常规行X线、CT及MRI检查，明确椎体骨折部位、椎体上下缘及前后壁有无破损、椎管内有无占位及椎弓根发育情况。患者伤后至手术时间1～10 d。

1.2 治疗方法患者俯卧位，身下加软垫使伤椎椎体部位悬空，以促进伤椎椎体高度的恢复。1%利多卡因局部浸润麻醉，经单侧椎弓根入路且从较为疼痛的一侧进针，C臂机透视标记伤椎椎弓根，注意调整C臂机透视方向使X线投射与患者背部垂直，C臂机影像上病椎的棘突平分椎体，双侧椎弓根等大。以椎弓根投影的外上缘(左侧为9～11点钟位置，右侧为1～3点钟位置)为进针点，为了保证向心角度，当C臂机透视侧位上套管针尖位于椎弓根的根部时，正位透视应位于椎弓根投影的内缘，然后再逐步深入至椎体的后1/3，穿刺针的针尖均达椎体中线。给予球囊扩张，并用注射器抽出积血，以减小注射骨水泥时的初始阻力，不追求扩张球囊的大小。正位透视显示扩张球囊位于椎体中线。透视下将推杆经工作套管插入到椎体前1/4 处，对照组于骨水泥呈拔丝后期或面团期开始注入4.5～6.0 ml；观察组于骨水泥完全混匀、水声消失时(砂浆期)先少量注入约0.3 ml，C臂机透视下如未见静脉渗漏，则逐步缓慢推注，每推1/4管透视1次，总注入量2.0～3.0 ml。两组骨水泥推注一半量时套管后退至椎体的 1/2 深度，若发生渗漏到静脉或到椎体后缘立即停止推注。所有患者术后卧床休息2 h，术后第1天常规摄X线片复查了解骨水泥填充情况，术后第2天佩带腰围起床活动，并给予抗骨质疏松治疗。

表1 两组术前一般资料比较

2 结果

两组患者均获得12个月随访。骨水泥在椎体内分布均匀对称，均未出现骨水泥反应、感染、肺栓塞、神经损伤等并发症。术后1、12个月，两组VAS评分与术前比较差异均有统计学意义(P>0.05)，两组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。两组各发生5例骨水泥渗漏，渗漏率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。术中观察组2例发生椎前静脉渗漏，静脉骨水泥影分别长约2、3 cm，即刻暂停推注骨水泥，待骨水泥至拔丝后期或面团期后再缓慢注入，术中及术后均未再诉不适。

两组典型病例见图1～4。

表2 两组手术前后VAS评分比较[分，

表3 两组术中骨水泥渗漏情况(例)

3 讨论

3.1 骨水泥注入量对疗效的影响一项体外椎体标本的生物力学研究显示[2]:术后疼痛缓解效果与骨水泥注入量无关，注入骨折椎体体积10%的骨水泥，椎体刚度可恢复到89%，注入骨折椎体体积15%的骨水泥可恢复到91%，两者刚度变化比较差异无统计学意义；并且胸腰段骨折椎体体积10%的骨水泥注入量为2～4 ml。邢文钊 等[3]认为椎体在身体活动时可承受多种作用力，一定程度上的变形对脊柱具有保护作用，过于强调椎体刚度的重建反而不利于椎体自我保护作用的发挥。李楠 等[4]指出，骨水泥满意的分布状态是提高手术疗效的关键,而与具体的用量无关，过量填充骨水泥并不能获得最佳生物力学效果，为追求椎体刚度恢复而加大骨水泥的注入量也是没有必要的。

3.2 骨水泥的填充方式术后镇痛效果与骨水泥填充方式有关，骨质疏松性椎体压缩骨折根据CT和MRI影像表现可分为腔隙性骨折和非腔隙性骨折。对于腔隙性骨折，骨水泥要弥散到骨折腔隙内1/2以上面积；对于非腔隙性椎体骨折则要求骨水泥均匀对称弥散。俞武良 等[5]发现，椎体内骨水泥是否弥散至骨折线区域是影响椎体成形术疗效的因素之一。

3.3 骨水泥的作用机制骨水泥非胶体，没有黏合性质，与骨之间无化学连接，仅是填充空间并通过机械连接传递载荷的材料，依靠微观绞锁和容积填充两种作用机制发挥作用。骨水泥液体与粉剂自混合到完全固化可分为砂浆期、拔丝期、面团期、固化期4个时期。将骨水泥液体与粉剂在密闭注射器空间里充分振荡混匀，当清亮的水声完全消失呈现稀糊声时，说明已经发生聚合反应进入砂浆期；当振荡呈现浓稠糊感时，骨水泥为拔丝期；当无法摇动但可以揉捏挤压成任意形状时为面团期；最后逐渐完全固化，达到固化期。最初，我们为了安全起见，将填满骨水泥的推杆垂直桌面并开口朝上，等推出的骨水泥能树立起来呈倒J形，即骨水泥已进入面团期后才推注，但为了追求弥散到对侧，骨水泥注入量往往偏多甚至达到6～7 ml以上。注入后椎体X线片显示骨水泥呈现团块状，极易造成邻近椎体骨折或伤椎椎体内骨水泥周缘骨折。本研究中观察组在砂浆期注入骨水泥，此时骨水泥具有较好流动性，易进入骨小梁间隙，进入椎体的骨水泥会呈砂砾状弥散开，且较少量骨水泥即可获得较好的均匀弥散效果，但每推注1/4管时要透视1次，如果发生骨水泥进入静脉需马上停止。

本研究中，小剂量砂浆期骨水泥与拔丝后期或面团期骨水泥在术后疼痛评分、骨水泥渗漏率方面比较差异均无统计学意义，说明小剂量砂浆期骨水泥注射同样能达到满意的临床效果。要注意的是，骨水泥注入椎体后形态应该像砂砾一样均匀弥散在椎体中，要避免呈现“石头”样的团块状集中在椎体内部或偏一侧。

综上所述，小剂量砂浆期骨水泥注射治疗骨质疏松性椎体压缩骨折是一种安全有效的治疗方法。本研究的不足:随访时间不够长，病例数偏少，未对远期是否发生邻近椎体再骨折进行比较分析。