椎弓根钉棒联合全椎板切除术治疗无骨折脱位型颈髓损伤

赵 伟，杨子斌，杨鹏彪，李 林，杨荣新，董锡亮，王正祥

无骨折脱位型颈髓损伤通常为外力造成颈部损伤后，X线和CT检查未见明显异常，而症状和体征异常。2011年9月～2016年9月，我科采用椎弓根钉棒联合全椎板切除术治疗35例无骨折脱位型颈髓损伤患者，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组35例，男29例，女6例，年龄29～68(55.11±10.65)岁。受伤原因：车祸伤19例，高处跌伤11例，摔伤5例。按ASIA神经功能分级标准：A级1例，B级21例，C级11例，D级2例。患者主要表现：颈后部疼痛及四肢活动受限，四肢麻木无力及大小便功能障碍，无上肢根性疼痛症状。行X线及CT检查均未见明显骨折、脱位等情况，MRI检查可见颈椎管狭窄、颈髓受压水肿或黄韧带肥厚。患者受伤至手术时间5 h～21 d。

1.2 术前处理颈椎给予颈托制动，并予脱水、营养神经等支持治疗。受伤8 h及以内入院者应用甲基强的松龙冲击疗法；受伤8 h后入院者应用甘露醇脱水治疗。

1.3 手术方法全身麻醉。患者俯卧位于头颈手术架上。颈后路正中切口，逐层进入，显露颈椎后方结构，剥离肌肉组织至两侧椎板及侧块，先置入椎弓根螺钉，再行颈椎椎管减压。按下颈椎弓根钉进针点进针，固定椎体，两侧钛棒预弯放置，螺帽固定，恢复颈椎生理曲度。术中C臂机透视了解螺钉置入位置、方向、角度及颈椎曲度恢复情况。根据MRI检查显示的脊髓挫伤水肿节段确定减压范围，行颈椎全椎板切除减压，将切除的椎板自体骨咬成碎骨植于减压范围头尾两端行植骨融合。置1根负压引流管，逐层缝合。

1.4 术后处理常规监护，给予吸氧、全身支持、脱水及应用抗生素3～4 d治疗。引流量<50 ml/d时可拔除引流管。鼓励患者早期坐立，锻炼肺功能。术后颈托固定保护1个月。

1.5 观察指标与疗效评价记录手术时间、术中出血量以及术后并发症。观察ASIA神经功能分级术后1年较术前改善情况。

1.6 统计学处理采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。术前及术后1年ASIA神经功能分级比较采用配对Wilcoxon秩和检验。

2 结果

患者均顺利完成手术。手术时间为100～130(109.03±8.65) min，术中出血量为100～600(310.15±79.65) ml。患者均获得随访，时间12～48个月。术后2例出现伤口并发症，予置管冲洗后，伤口完全愈合；1例出现脑脊液漏，加强营养和抗感染后，引流管口愈合；其余无严重并发症发生。术后1年无颈椎后凸畸形发生，无内固定断裂、脱落等。1例术后1年颈椎侧位X线片提示邻近节段失稳，但无临床症状，未予特殊处理。ASIA神经功能分级术后1年较术前明显改善(Z=-4.816，P<0.05)，见表1。

典型病例见图1、2。

表1 手术前后ASIA神经功能分级(例)

3 讨论

3.1 无骨折脱位型颈髓损伤的机制无骨折脱位型颈髓损伤多见于50岁以上中老年人，颈椎有退变，椎体有增生。当遭受暴力时，若颈椎过度屈曲，导致椎间盘纤维环挤压，造成急性椎间盘损伤，椎间盘髓核组织向椎管内挤压颈髓；若颈椎过度后伸，导致黄韧带皱褶，椎管内后方部分向前挤压颈髓，造成颈髓损伤。有学者[1]报道颈椎退变合并椎管狭窄发生创伤性无骨折脱位型颈髓损伤是无颈椎退变椎管狭窄患者的124倍。虽然该类损伤由创伤导致，但脊柱的退行性改变、椎间盘突出、继发性椎管狭窄和Klippel-Feil综合征等是造成无骨折脱位颈髓损伤的重要因素。在外力作用下导致颈椎椎管有效容积减小，同时颈椎椎管狭窄限制了脊髓损伤后(水肿、出血及挫伤)脊髓可膨胀的空间，局部压力增高阻碍脊髓功能的恢复，是颈髓损伤最重要的病理基础。这也就能解释颈椎X线和CT检查显示无明显骨性结构异常，而颈椎MRI检查可见明显的脊髓受压、颈髓挫伤和水肿。因此，头颈部外伤合并颈椎椎管狭窄易发生无骨折脱位型颈髓损伤。在临床工作中，若遇到中老年头颈部外伤患者，存在四肢肌力减弱或皮肤感觉减退症状，而常规X线和(或)CT检查未见颈椎骨折脱位时，应积极行颈椎MRI检查，避免漏诊。

3.2 椎弓根钉棒联合全椎板切除术的优势无骨折脱位型颈髓损伤患者往往存在颈椎退变及颈椎管狭窄，椎管内容积减小，以多节段为主。多需手术予以颈部脊髓减压与颈椎稳定性重建。结合本组结果笔者体会，由于多数患者合并多节段颈椎管狭窄，行后路椎板切除椎管扩大减压术可达到减压范围广的目的，颈椎椎管扩大容积较前路好。有学者[2]报道该类患者可行颈椎后路单开门椎管扩大成形术治疗，但开门手术掌握不好会有较高的术后再关门发生率，并有门轴断裂的可能。而后路全椎板切除术则减压更彻底，减压范围更广，应用椎弓根钉棒联合全椎板切除术，并于侧块间进行自体骨植骨融合。也可采用侧块螺钉内固定，虽相对颈椎椎弓根螺钉而言安全性较高，操作难度较小，但侧块螺钉进钉点相对偏内，这样全椎板切除不够广，自然减压范围相对于颈椎椎弓根螺钉要小。对于颈脊髓短节段无骨折脱位型颈髓损伤的患者，有学者[3]报道采用前路零切迹行手术治疗。本组均未发生颈椎椎弓根螺钉拔出或钉棒断裂等情况，1例术后1年颈椎侧位X线片提示邻近节段失稳，但无临床症状，未予特殊处理。因此，针对该类患者，我们的经验是优先选用椎弓根钉棒固定，因为椎弓根螺钉固定牢靠，可达到更坚强固定。而手术时机选择上，目前多数学者认为，无骨折脱位型颈髓损伤患者早期行手术减压更利于神经功能恢复，相对于非手术治疗，预后效果更好[4-5]。