肺部超声在重症患者胸部评估与护理中的应用

石永珍 张敏 (沧州市人民医院重症医学科，河北 沧州 061000)

胸部超声以实时、可重复操作、无辐射等特点〔1〕，成为一种强大的诊断工具，被广泛应用于重症加强护理病房(ICU)的重症患者管理中，不仅可以准确诊断呼吸系统疾病中各类异常，同时对于气胸，肺不张，间质综合征和胸腔积液等也有很高的鉴别诊断价值〔2〕。超声技术近年来发展迅速，在护理领域中的应用并不少见，但在呼吸系统胸部疾病的评估诊断中应用却极少。若将胸部超声技术与护理跨学科结合，更准确地评估肉眼无法观察的护理指标，根据超声结果对胸部疾病患者实施更有针对性护理，将能显著改善患者预后。因此，本研究探讨ICU护士应用超声技术为重症肺炎患者进行胸部评论的可行性和价值。

1 对象与方法

1.1研究对象 沧州市人民医院ICU 28名护士，随机选择10名接受胸部超声培训并进行考核。选取2018年8月至2019年1月沧州市人民医院ICU住院治疗的重症肺炎患者68例。纳入标准： ①符合美国胸科协会和感染病学会制定的重症肺炎的临床诊断标准；②患者或其家属知情同意加入本研究。排除标准：①存在胸部物理治疗禁忌证(如有严重免疫抑制疾病及有严重凝血功能障碍者)；②无法进行胸部超声检查；③非感染性因素胸部疾病者。

1.2方法

1.2.1培训与考核 对10名护士进行为期10 d的肺部超声培训，主要学习内容有超声基础知识、获取胸部超声图像、识别肺炎相关超声征象等。在培训前后进行2次考核，考核为理论形式，包括胸部超声专业基础知识和肺炎征象图形识别(考核前要求完成至少100例胸部病理征象超声检查)，比较培训前后的得分。

1.2.2实施 培训后的10名护士对68例患者应用胸部超声进行胸部情况初诊断，专业超声医生在1 h内，在不知情的情况下对患者进行再次评估，由研究者协调并收集二者的评估结果，比较两者评估的差异。

1.3观察指标 ①胸部超声技术培训成绩>80分为合格。② ICU护士与专业超声医师对68例患者病理征象的检出情况，病理征象包括胸腔积液征象(四边形征)，肺实变征象(碎片征、组织样征、支气管充气征)，肺间质综合征(肺火箭征)。

1.4统计方法 采用SPSS20.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1ICU护士培训前后胸部超声相关知识掌握度 护士经过胸部超声相关知识培训后，对胸部超声知识的掌握度(包括专业基础知识和肺部征象识别能力)较培养前显著提升(P<0.05)，见表1。

2.2培训后ICU护士对于肺部超声知识与专业超声医生比较 培训后ICU护士对于超声知识的掌握接近专业的超生医生，虽然分数略低于医生，但两者比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 ICU护士培训前后胸部超声知识掌握度分，n=10)

2.3ICU护士与专业超声医师对肺部征象的检出情况比较 二者对于各类肺部征象的识别例数比较差异无统计学意义(χ2=2.00,P=0.50)，见表2。

表2 ICU护士与专业超声医师对肺部征象的检出情况比较(n,n=10)

3 讨 论

经培训的ICU护士可以较为准确地应用超声进行肺部评估，目前，护士进行超声检查已经逐渐被医学领域所接受和认可。目前，护士进行的超声检查主要包括中心静脉置管、心脏超声检查、产科检查、膀胱容量测量、泌尿外科评估等〔3～6〕。超声是一种可信且简单易学的成像工具〔7，8〕，本研究结果表明通过简短的培训课程，以前没有超声相关经验的护士也可以应用胸部超声去准确评估重症肺炎患者的病情。这与Swamy等〔7〕系统综述结论一致：在大多数情况下，护士、学生等非临床医生可以在短暂的训练期后具有准确获取和解释胸部超声图像的能力。此外，Nicola等〔9〕研究护士运用胸部超声评估急性呼吸困难患者准确性，结果显示运用胸部超声诊断急性心源性呼吸困难时，敏感性和特异性分别为95.3%和88.2%，其中护士对患者的阳性预测值为87.9%，相同条件下，医师敏感性和特异性分别为95.3%和91.2%，阳性预测值为90.9%。护士和医生得到的超声检查结果之间存在良好的相关性，这也证明护士执行胸部超声的准确性〔10〕。

对于呼吸疾病治疗护理效果评估的主要工具有肺部听诊和胸部X线、胸部CT〔11，12〕。然而，在护理过程中，护士并不擅长去运用听诊器去评估患者的肺部情况，听诊器在ICU使用率很低，一项研究〔13〕对ICU护士使用听诊器的情况进行调查。结果发现经常使用听诊器的护士仅占5.36%；除此之外，听诊器的消毒目前也一直是个让人困扰的问题，28项研究中听诊器污染的平均发生率为85%，范围在47%～100%，听诊器被认为是医院感染重要媒介之一，且目前尚未有明确消毒的最佳方法〔14〕。同时，已有研究者证明肺部听诊的诊断准确性和可靠性较差(Kappa系数在-0.02～0.51)，即便是具有丰富临床经验的医师也并不能提高其可信度〔15，16〕，这表明肺部听诊的局限性不仅仅是护士群体独有。此外，对于护士而言，胸片和胸部CT更是难以解读，更多是咨询医师；同时胸片和CT具有高成本，有辐射，需要搬运患者等特点，增加了检查过程中的不便和潜在的伤害风险，这对于重症患者而言并不是最佳选择。

自Lichtenstein等〔17〕首次引入胸部超声以来，使用胸部超声和其他形式的床旁超声作为诊断工具的研究已迅速扩大。超声已被证明在评估一系列病理性疾病方面非常有效〔18〕，而床旁胸部超声检查(BLUE)方案被定义为ICU床边诊断工具，有利于诊断和评估病情〔19〕。一项对比了胸部超声与胸部CT对胸部病变诊断价值的研究指出：相比胸部CT，胸部超声对胸腔积液的诊断敏感性和特异性平均为94%和97%，对肺间质综合征的诊断敏感性和特异性平均为96%和91%，对肺实变的诊断敏感性和特异性平均为94%和92%，对肺挫伤为88%和93%，而气胸则为83%和96%〔20〕。总体而言，对肺部病变诊断的敏感性(95%)和特异性(94%)的远远高于胸部X线(敏感性为49%，特异性为92%)及胸部CT〔21〕，因此，与胸部X线检查相比，胸部超声对常规病理状况的诊断具有更高的诊断性能，甚至可替代胸部CT〔22〕。

除了提高准确性外，胸部超声还有很多作为评估和监测的其他优势工具：如其是非侵入性的、廉价的，其中最大优势在于其可在床边使用，实时反馈给操作者和患者，便于实时了解患者的肺部情况。这意味着护士能在干预前、中、后进行实时监测，进而采取适当的护理干预措施。这表明可通过胸部超声检查提供的信息改变患者的治疗或管理决策。一项研究〔23〕纳入了253例机械通气的重症患者，通过胸部超声检查提供的病理征象信息，直接改变了119例(47%)患者的管理方式，而这119例患者中，81例患者的治疗决策变化是涉及侵入性操作的，如放置胸部引流管、支气管镜检查、诊断性胸腔穿刺术/胸部引流、静脉血液滤过、腹部减压、气管切开术等；其余的38例患者也涉及输液滴速改变，利尿剂使用，卧位变更，抗生素改变等非侵入性操作。以往的一些研究结果也支持胸部超声在胸肺部疾病的诊断中直接或间接地影响患者的治疗管理决策〔17，24，25〕。近年来胸部超声作为床旁肺部评估与监测的工具也被应用于护理工作〔26〕。基于以上事实，胸部超声对于护士更好地判别重症肺炎患者的护理效果和病情有着明显的临床应用价值，能使护士提升自身的专业价值。