小而密低密度脂蛋白胆固醇及其与低密度脂蛋白胆固醇之比、同型半胱氨酸对颈动脉粥样硬化的影响

程小兵 罗娟娟 陈燕 韩卫星 单其俊 杨玉雯 潘文博钟万生 陈东

1合肥市第三人民医院心血管内科（合肥230000）；2赣南医学院生理教研室（江西赣州342515）；3安徽医科大学第一附属医院心血管内科（合肥230022）；4江苏省人民医院心血管内科（南京201029）；5皖南医学院第一附属医院心血管内科（安徽芜湖241001）

低密度脂蛋白（LDL）是机体的脂蛋白之一，LDL-C 密度较大、颗粒较小的LDL-C 被称为小而密LDL-C（sdLDL-C）［1］。研究发现高水平的LDL 胆固醇（LDL-C）与发生心血管疾病（CVD）的风险高度相关［2］。在过去的20年里，人们对LDL 颗粒大小的预测价值越来越感兴趣，LDL 颗粒的测定已被纳入美国临床内分泌学家协会（American Association of Clinical Endocrinologists）预防动脉粥样硬化［3］的指南。近年来发现小而致密的低密度脂蛋白胆固醇（sdLDL-C）与动脉粥样硬化斑块的关系更为密切［4-6］。在一项前瞻性观察研究中，sdLDLC 水平较高的受试者心血管疾病风险因素明显增加［7-10］。此外，sdLDL-C 水平也与肥胖和全身炎症有关［11-12］。到目前为止，对合并有颈动脉粥样硬化斑块的患者sdLDL-C、sdLDL-C/LDL-C 和LDL-C正常患者的sdLDL-C、sdLDL-C/LDL-C 缺乏研究。另外，近年来的研究发现动脉粥样硬化与高Hcy之间存在相互关系，但其致动脉硬化的机制还未明确。其可能的机制为血清Hcy 水平升高导致血管内皮细胞受损、内皮依赖性的血管舒张反应受损，从而使血管平滑肌细胞胶原分泌增加，平滑肌细胞向巨噬细胞样细胞转化增加，可刺激血管内皮细胞增生，导致血管重构［13-14］。本研究创新性为在颈动脉斑块患者中引入sdLDL-C/LDL-C 指标，并分析LDL-C 水平正常者的sdLDL-C 和sdLDL-C/LDL-C 比值水平，旨在探索sdLDL-C 水平和sdLDLC/LDL-C 比值与颈动脉粥样硬化性斑块的关系，从而探讨两者作为颈动脉斑块诊断的临床指标可能性提供依据，达到早干预，早治疗的目标，从而进一步减少心脑血管疾病的发生、发展。本文就此报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料随机选取自2017年10月至2019年10月在安徽医科大学合肥第三临床学院心血管内科住院患者200 例，均行颈动脉彩超检查的患者，其中男97 例，女103 例，年龄（43.71±11.64）岁，其中颈动脉超声正常78 例，设为对照组，颈动脉异常组122 例，包括颈动脉B 超检查提示至少一侧颈动脉内膜增厚，或伴有颈动脉斑块。排除标准：近3 个月有脑卒中病史，肺动脉高压、肺源性心脏病、严重肝肾疾病、血液系统疾病、严重感染、肿瘤等疾病。此研究所有入组患者均签署知情同意书，研究获安徽医科大学合肥第三临床学院伦理委员批准。

1.2 方法血液标本采集及检查方法：所有入选患者均在入院第2 天清晨空腹抽取肘静脉血液，常规检测TG、TC、LDL-C、HDL-C、载脂蛋白（apoA）、载脂蛋白B（apoB）、GLU、Hcy、D 二聚体及纤维蛋白原（Fib）等，采用日立7020 全自生化分析仪检查分析结果。吸取500 μL 血清于ET 抗凝管中，-80 ℃冰箱中保存统一进行sdLDL-C 检测。sdLDL-C 检测采用过氧化物酶法，检测范围为（0.04～2.59），试剂盒由南京生科生物公司提供。颈动脉超声检查：使用飞利浦EPIQ7 彩超机检测，探头频率为4～11 MHz，依据《血管超声检查指南》对颈动脉斑块评价方法，将颈动脉内膜中层厚度IMT≥1.0 mm 定义为IMT 增厚组，IMT≥1.5 mm 为斑块组。再将斑块组进一步分层，有1 处斑块定义为单斑块组，≥2 处斑块定义为多发斑块。

1.3 统计学方法数据采用SPSS 20.0统计软件进行分析，正态或近似正态分布计量资料用均数±标准差表示。组间比较采用t检验。率的比较使用χ2检验。正态分布数据使用Pearson 相关性分析，非正态分布数据使用Spearman相关分析。IMT异常独立危险因素分析引入二元logistic 回归方程，IMT 增厚和斑块独立危险因素分析引入有序分类logistic回归模型。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 颈动脉异常组与对照组基线比较对照组与颈动脉异常比较，在年龄、糖尿病患病率、低密度脂蛋白C、收缩压、舒张压、超敏C反应蛋白、同型半胱氨酸、小而密低密度脂蛋白胆固醇与低密度脂蛋白胆固醇之比、小而密低密度脂蛋白胆固醇方面，颈动脉异常组较对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05），其他指标差异无统计学意义。见表1。

2.2 颈动脉斑块组、颈动脉增厚组、对照组比较进一步将颈动脉异常组分为颈动脉增厚组及斑块组，收缩压、hsCRP、同型半胱氨酸（Hcy）、sdLDL-C/LDL-C、sdLDL-C 在颈动脉增厚组与斑块组之间差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 相关性分析采用Spearman 相关分析，分析sdLDL-C、Hcy、颈动脉异常与其他指标间的关系，结果显示在颈动脉异常组中sdLDL-C 与年龄呈正相关（r=0.677，P＜0.05），与hsCRP（r=0.554，P＜0.05），sdLDL-C/LDL-C（r=0.632，P＜0.05），Hcy（r=0.0.773，P＜0.05）呈正相关，与HDL 呈负相关（r=-0.773，P＜0.05），Hcy 与sdLDL-C/LDL-C（r=0.633，P＜0.05），hsCRP（r=0.473，P＜0.05）呈正相关。

2.4 LDL-C水平正常（＜2.59 mmol/L）的对照组与颈动脉异常组比较年龄在颈动脉斑块组明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），颈动脉增厚组和颈动脉斑块hsCRP、Hcy、sdLDL-C/LDL-C、sdLDL-C 与颈动脉增厚组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表1 对照组与颈动脉异常组基线资料比较Tab.1 Comparison of baseline data between control group and abnormal carotid artery group ±s

表1 对照组与颈动脉异常组基线资料比较Tab.1 Comparison of baseline data between control group and abnormal carotid artery group ±s

项目年龄（岁）性别（男/女）吸烟［例（%）］饮洒［例（%）］糖尿病［例（%）］高血压［例（%）］体质量指数（kg/m2）腰围（cm）总胆固醇（mmol/L）甘油三酯（mmol/L）高密度脂蛋白（mmol/L）低密度脂蛋白（mmol/L）收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）高敏C反应蛋白（mg/L）同型半胱氨酸（μmol/L）小而密低密度脂蛋白胆固醇与低密度脂蛋白胆固醇之比小而密低密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）总样本（n=200）43.71±11.64 97/103 85（42.5）52（39.7）28（14.0）59（29.5）23.53±2.46 85.11±7.88 4.88±1.12 2.04±1.37 1.31±0.27 3.56±0.93 127.82±15.04 87.26±11.14 1.78±3.28 15.2±4.44 0.31±0.02 0.76±0.12对照组（n=78）51.07±11.08 33/45 29（37.1）20（25.6）6（7.7）21（26.9）24.94±2.03 85.02±6.54 4.78±1.10 1.99±1.74 1.21±0.26 3.21±0.98 125.23±14.43 85.26±10.89 1.60±3.31 14.0±3.26 0.22±0.10 0.62±0.22颈动脉异常组（n=122）58.57±8.55 64/68 56（45.9）32（24.5）22（18.0）38（31.1）22.98±2.40 83.06±7.39 4.91±1.12 2.06±0.96 1.32±0.26 3.78±0.90 134.52±14.54 92.42±10.08 2.25±3.16 16.3±4.21 0.38±0.10 0.99±0.34 t/χ2值8.34 1.12 1.34 1.01 6.32 0.99 2.01 3.23 2.34 2.01 1.32 3.32 6.21 5.32 3.68 4.01 5.35 6.12 P值＜0.001 0.32 0.215 0.343 0.011 0.542 0.201 0.345 0.421 0.210 0.321 0.032＜0.001＜0.001 0.012 0.010＜0.001＜0.001

表2 颈动脉增厚组，颈动脉斑块组与对照组比较Tab.2 Comparison of carotid artery thickening group，carotid artery plaque group and control group ±s

表2 颈动脉增厚组，颈动脉斑块组与对照组比较Tab.2 Comparison of carotid artery thickening group，carotid artery plaque group and control group ±s

注：#与对照组比较P＜0.05，*与颈动脉增厚组比较P＜0.05

项目年龄（岁）性别（男/女）吸烟［例（%）］饮洒［例（%）］糖尿病［例（%）］高血压［例（%）］体质量指数（kg/m2）腰围（cm）总胆固醇（mmol/L）甘油三酯（mmol/L）高密度脂蛋白（mmol/L）低密度脂蛋白（mmol/L）收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）高敏C反应蛋白（mg/L）同型半胱氨酸（μmol/L）小而密低密度脂蛋白胆固醇与低密度脂蛋白胆固醇之比小而密低密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）对照组（n=78）43.71±11.64 33/45 29（37.1）20（25.6）6（7.7）21（26.9）24.94±2.03 85.02±6.54 4.78±1.10 1.99±1.74 1.21±0.26 3.21±0.98 125.23±14.43 85.26±10.89 1.60±3.31 14.0±3.26 0.22±0.10 0.62±0.22颈动脉增厚组（n=58）44.32±9.55#22/36 27（22.1）14（11.4）8（6.5）18（14.7）21.34±2.40 84.02±8.39 4.78±2.01 2.10±0.88 1.29±0.33 3.45±0.78 132.51±13.24 92.31±10.11 2.22±0.16#15.2±4.21#0.40±0.11#0.82±0.24#颈动脉斑块组（n=64）43.71±11.64*42/22 29（23.7）18（14.7）14（11.5）*20（16.4）22.76±3.20 83.98±7.78 4.85±2.33 2.11±0.96 1.30±0.46 3.50±0.81 136.24±14.44*93.34±11.11 2.42±0.36*#16.3±5.01*#0.45±0.09*#0.99±0.51*#t/χ2值6.23 1.01 1.43 1.67 5.32 1.68 2.34 1.68 1.76 1.34 1.56 2.32 5.23 1.67 3.01 5.54 5.68 6.32 P值＜0.001 0.124 0.112 0.543 0.020 0.633 0.643 1.231 1.011 0.810 0.521 0.076＜0.001 0.991 0.010＜0.001＜0.001＜0.001

2.5 多因素logistic回归分析以颈动脉增厚、颈动脉斑块为因变量，将表2 中差异有统计学意义的糖尿病、收缩压、hsCRP、同型半胱氨酸、sdLDL-C/LDL-C、sdLDL-C 以自变量，引入logistic 回归方程，行逐步回归分析，结果显示年龄、糖尿病、同型半胱氨酸、sdLDL-C/LDL-C、sdLDL-C 是颈动脉增厚和颈动脉斑块的独立危险因素，见表4。

表3 LDL-C 水平正常（＜2.59 mmol/L）的对照组与颈动脉异常组的年龄、血脂等一般资料的比较Tab.3 Comparison between the control group with normal ldl-c level（＜2.59mmol/L）and the group with abnormal carotid artery in terms of age，blood lipid and other general information ±s

表3 LDL-C 水平正常（＜2.59 mmol/L）的对照组与颈动脉异常组的年龄、血脂等一般资料的比较Tab.3 Comparison between the control group with normal ldl-c level（＜2.59mmol/L）and the group with abnormal carotid artery in terms of age，blood lipid and other general information ±s

注：与对照组比较，aP＜0.05；与颈动脉增厚组比较，bP＜0.05

项目年龄（岁）性别（男/女）吸烟［例（%）］饮酒［例（%）］糖尿病［例（%）］高血压［例（%）］体质量指数（kg/m2）腰围（cm）总胆固醇（mmol/L）甘油三酯（mmol/L）高密度脂蛋白（mmol/L）低密度脂蛋白（mmol/L）收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）超敏C反应蛋白（mg/L）同型半胱氨酸(μmol/L)小而密低密度脂蛋白胆固醇与低密度脂蛋白胆固醇之比小而密低密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）对照组（n=49）42.45±10.38 25/24 7（14.3）8（16.3）2（4.0）8（16.3）24.01±3.67 85.11±6.45 4.34±1.01 1.98±1.24 1.22±0.48 2.07±0.34 124.15±12.01 74.00±8.34 1.45±3.02 12.1±2.26 0.23±0.09 0.56±0.23颈动脉增厚组（n=12）48.56±11.04 5/7 4（33.3）3（25.0）3（25.0）3（25.0）24.69±5.06 85.09±5.98 4.41±0.98 2.0±0.54 1.24±0.45 2.25±0.31 130.23±11.15 76.00±7.45 1.89±4.04a 16.0±3.123a 0.25±1.01a 1.12±0.21a颈动脉斑块组（n=15）56.34±10.87b 9/6 4（26.7）3（20.0）4（26.7）3（20.0）24.70±4.99 85.14±6.32 4.43±1.10 2.10±0.75 1.18±0.24 2.20±0.30 131.32±12.01 76.00±10.66 1.90±2.31ab 18.9±3.56ab 0.48±0.07ab 1.34±0.31ab t/χ2值18.3 0.89 0.91 0.08 6.34 2.87 0.28 0.32 1.45 1.32 0.98 4.64 2.01 1.23 3.32 4.32 8.99 6.01 P值＜0.001 0.932 0.78 3.120＜0.001 0.320 0.799 0.862 0.446 0.551 0.391 0.020 0.885 2.321 0.011＜0.001＜0.001＜0.001

表4 logistic 分析结果危险因素Tab.4 Risk factors based on logistic analysis

3 讨论

本研究以同型半胱氨酸、小而密低密度脂蛋白胆固醇（sdLDL-C）及其与低密度脂蛋白比值（sdLDL-C/LDL-C）为研究对象，并且分析其与颈动脉异常（包括斑块，内膜增厚）之间的关系。Hcy、sdLDL-C 在颈动脉异常组较颈动脉正常组明显升高（P＜0.05），Hcy、sdLDL-C、sdLDL-C/LDL-C 在颈动脉斑块组高于对增厚组，且差异有统计学意义，表明其促进了动脉粥样硬化的形成，或促进了动脉粥样硬化的形成。因此，Hcy、sdLDL-C、sdLDLC/LDL-C 能够尽早判断颈动脉发生异常变化，而且随着斑块的加重而增加，因此能够识别斑块的严重的程度，可以作为动脉粥样硬化危险分层的另一指标。

同型半胱氨酸（Hcy）属于蛋氨酸代谢的中间产物，由肝脏合成，Hcy 在体细胞中以维生素B12为辅因子，以N5-甲基四氢叶酸为甲基供体，甲基化生成蛋氨酸［15］。研究发现血浆同型半胱氨酸（Hcy）是动脉粥样硬化的独立危险因素。程小兵等［16］研究发现Hcy 与血压变异性呈正相关，血压变异性增大也进一步促进了动脉硬化，本研究发现Hcy 无论在颈动脉增厚组还是颈动脉斑块组均较对照组差异有统计学意义（P＜0.05），与颈动脉异常呈正相关关系，logistic 回归分析Hcy 仍然是颈动脉增厚，颈动脉斑块的独立危险因素。既往研究表明，sdLDL-C 是预测颈动脉硬化的最佳指标，sdLDL-C 是动脉硬化的定量危险标志物。本研究的关键发现进一步证实，颈动脉异常组和颈动脉组之间比较，颈动脉异常组明显升高（P＜0.05），进一步将颈动脉异常分为颈动脉增厚组和颈动脉斑块组，颈动脉斑块组较颈动脉增厚组差异有统计学意义（P＜0.001）。而在相关性分析中颈动脉斑块组与对照组相比较，sdLDL-C 与LDL-C 无相关性（P＞0.05）。因此，sdLDL-C 可能是预测动脉硬化所有脂质参数和胆固醇比率的最佳指标。这一发现可能与sdLDL-C 颗粒对LDL 受体的亲和力较低、体积小、更容易穿透动脉壁［17-19］、与动脉内膜上蛋白聚糖亲和力高、易黏附于血管壁进入血管内皮细胞、sdLDL-C 是最易致动脉粥样硬化的脂蛋白类之一、对氧化修饰更敏感［20］有关，研究发现sdLDL-C 水平可能是动脉粥样硬化风险的综合标志物［21］。本研究发现sdLDL-C、sdLDL-C/LDL-C 颈动脉增厚组较对照组明显升高（P＜0.05）且颈动脉斑块组较颈动脉增厚组也明显升高（P＜0.05）。因此，结果表明sdLDL-C 在促进动脉硬化进展中发挥作用。

本研究以颈动脉增厚、颈动脉斑块为因变量，以糖尿病、收缩压、超敏CRP、同型半胱氨酸、sdLDL-C/LDL-C、sdLDL-C 为自变量，引入Logistic回归方程，行逐步回归分析，结果显示年龄、糖尿病、同型半胱氨酸、sdLDL-C/LDL-C、sdLDL-C 是颈动脉增厚和颈动脉斑块的独立危险因素。因此，以上结果提示sdLDL-C、sdLDL-C/LDL-C 是颈动脉斑块发生的独立危险因素，其对颈动脉斑块的提示作用有优于LDL-C，且在LDL-C 正常的情况下，颈动脉异常组sdLDL-C、sdLDL-C/LDL-C、hsCRP、Hcy 值依旧要高于对照组，HOOGEVEEN 等［22］研究发现sdLDL-C 是一种动脉粥样硬化性脂质颗粒，对CVD 具有较强的预测能力。ARAI 等［23］的研究显示，调整LDL-c 的因素后，sdLDL-C 仍旧和脑卒中、冠状动脉相关性疾病、脑梗死的发生显著相关，本研究也提示这一结果。

近年来，研究表明动脉硬化是一种继发于血管损伤的炎症反应，炎症因子对其有持续的影响动脉硬化的全过程。动脉硬化与系统性炎症包括TNF-α、IL-6 和hsCRP、Hcy，本研究发现炎症因子hsCRP、Hcy 随着颈动脉硬化程度加重，其含量也逐渐增加，且通过logistic 回归分析得出Hcy、sdLDL-C为颈动脉增厚的独立危险因素，因此、高水平的sdLDL-C、sdLDL-C/LDL-C、hsCRP、Hcy 是动脉硬化的启动因素，促进了动脉硬化进展。本研究也有多处不足，首先本研究是一个单中心研究，纳入病例数较少，观察时间短，另外sdLDL-C 与颈动脉粥样硬化斑块发生之间的因果关系难以确定，在今后的研究中笔者拟准备进一步增加人群例数，多中心参与，进一步完善风险因素，以确定sdLDL-C在颈动脉粥样硬化斑块中的临床应用价值。将其推广到日常诊疗活动，做到对颈动脉斑早预防，早治疗，避免严重的并发症发生。