血浆NT-proBNP cTnI D-D水平对急性肺栓塞发病风险的评估价值

王青松, 王珠秀

(承德医学院附属医院， 河北 承德 067000)

急性肺栓塞(acute pulmonary embolism，APE)属于致死性心血管疾病，其发病危急，病死率高，但临床表现无明显特异性，易造成漏诊、误诊[1]。研究表明APE的及早诊断有助于及时干预以降低病死率，临床主要以CTPA、肺灌注成像等作为检查手段，但检查费用昂贵且应用具有明显局限性[2,3]。因此，探讨一种简单、快速、特异性高的辅助检验手段用于临床上评估APE是十分必要的。D-二聚体(D-dimer，D-D)作为一种特异性交联纤维蛋白降解产物，已成为国际公认的APE病情严重程度常用的评估指标，但对APE诊断的特异度较低[4]。N末端B型钠尿肽前体(N-terminal pro-brain natriure peptide，NT-proBNP)是心脏容量及压力超负荷时B型利钠肽激素原在酶切作用下形成的无活性氨基酸片段，心肌肌钙蛋白I(cardiac troponin I，cTnI)是心肌损伤的特异性标志物[5]。研究发现[6]血浆NT-proBNP、cTnI的检测对APE预后情况的评估具有一定价值，但三者联合是否可评估APE高危患者的发病风险尚鲜有报道。因此，本研究回顾性分析本院收治的APE高危患者的临床资料，以探讨APE中血浆浆NT-proBNP、cTnI、D-D水平及其联合对其发病风险的评估价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料:对医院2017年1月至2019年6月收治的120例APE高危患者的临床资料进行回顾性分析，男性48例、女性72例，年龄33～82岁，平均(58.15±8.67)岁，体质量指数18.15～26.6kg/m2，平均体质量指数(21.85±2.59)kg/m2，高危因素：重大创伤18例，慢性心力衰竭18例，肿瘤17例，慢性阻塞性肺疾病15例，炎症性肠道疾病11例，卒中瘫痪10例，血栓性静脉炎8例，下肢骨折9例，脊髓损伤6例，关节置换6例，妊娠2例。纳入标准：均为APE高危患者，且血液及影像学临床资料完整者。排除标准：就诊前进行抗凝或溶栓治疗者，合并严重肝肾功能或代谢性疾病者，精神或认知功能障碍者。

1.2方法:检测方法:所有APE高危患者于入院时采集晨起空腹肘静脉血2mL，分离血浆，利用全自动凝血分析仪(Sysmex CS-5100)和全自动生化分析仪(VITROS 5600)测定NT-proBNP(电化学发光免疫法)，cTnI(化学发光免疫法)，D-二聚体(免疫比浊法)。APE的判定标准：参照《急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识(2015)》[7]中APE诊断标准，体征主要表现为心率>90次/min，呼吸频率>20次/min，血压下降及紫绀，或伴有呼吸困难、单侧肢体肿胀、胸膜性胸痛、咳嗽等临床表现，超声间心动图显示右心负荷过重，肺动脉CTA检查显示腔内网格状改变和栓子钙化，肺动脉虫咬状完全闭塞和不规则充盈缺损，管腔突然狭窄等影像学表现。诊断试验评价方法:以根据上述标准判定的是否发生APE的结果作为金标准，以约登指数最大法确定截断点，联合诊断采用并联法判定结果，即三者均为阳性则记为阳性，否则记为阴性。

2 结 果

2.1APE发生情况:120例APE高危患者中死亡2例，剔除本研究。27例发生APE，APE发生占比22.88%(27/118)。

2.2对比发生组和未发生组患者血浆NT-proBNP、cTnI、D-D水平:发生组血浆NT-proBNP、cTnI、D-D水平均高于未发生组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者血浆NT-proBNP cTnI D-D水平对比

2.3对比血浆NT-proBNP、cTnI、D-D水平及其三者联合对APE发生的评估ROC:采用ROC对比分析，发现血浆NT-proBNP、cTnI、D-D的最佳截断点为1987.38pg/mL、75.41μg/mL和5.86mg/L，灵敏度分别为90.48%、92.06%、85.71%和95.24%，特异度分别为87.27%、89.09%、89.09%和92.73%；血浆NT-proBNP、cTnI、D-D三者联合的特异度、AUC分别为92.73%、0.939，且特异度和AUC均最高，三者联合评估APE发病风险AUC均高于单独评估(三者联合vs NT-proBNP：Z=3.148，P=0.043；三者联合vs cTnI：Z=3.006，P=0.045；三者联合vs D-D：Z=3.429，P=0.041)。见表2和图1。

表2 血浆NT-proBNP cTnI D-D水平值及三者联合对APE高危的评估ROC

图1 血浆NT-proBNP、cTnI、D-D水平值及三者联合对APE发生的评估ROC

3 讨 论

APE由手术、肿瘤或免疫系统疾病等引起的严重心肺重症之一，是内源性血栓脱落或外源性物质堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，可出现短时间的循环衰竭甚至导致死亡[8]。但APE临床表现多样化，特异性低，尚无较为统一的标准，给APE的诊断和评估带来极大困难，且现有的临床检查都存在局限性[9]。因此，本研究将血浆NT-proBNP、cTnI、D-D水平应用于APE高危患者的发病情况的评估中，以期找到能够更好地辅助临床诊断且灵敏度、特异度均较高的评估方案。

本研究发现，在APE高危患者中APE发生率为22.88%，且发生组血浆NT-proBNP、cTnI、D-D水平均高于未发生组。提示APE患者血浆NT-proBNP、cTnI、D-D水平均会显著升高。NT-pro-BNP是由右心室分泌并且能够反映心力衰竭的严重程度，APE患者由于肺血管有效血流量减少，肺循环阻力增大等原因造成患者肺动脉和右心室压力持续升高，进而刺激并增加NT-pro-BNP的合成及分泌[10]。APE患者肺动脉血管堵塞，肺动脉压持续升高，右心室张力和后负荷增加，导致右心室扩张、心肌张力迅速增加，进而压迫冠状动脉，减少冠状动脉灌注，造成心肌细胞缺血和受损，导致血清cTnI的释放增加[11]。D-D是一种特异性交联纤维蛋白降解产物，D-D升高与血管内血栓形成和纤维溶解活动的出现有关，其水平高低能够反映凝血酶的生成及纤溶酶的活性，而且对血栓性疾病诊断具有较高敏感性，并且检查方便快捷，无创伤等优点[12]。相关研究[13]发现APE患者血浆NT-proBNP、cTnI、D-D水平均高于正常水平，而且与APE患者肺动脉高压密切相关，提示血浆NT-proBNP、cTnI、D-D水平异常升高可能参与APE的发生，与本研究结果相符。

本研究采用ROC曲线分析血浆NT-proBNP、cTnI、D-D水平值以及三者联合对APE高危的评估效能，其结果显示血浆NT-proBNP、cTnI、D-D水平值的最佳截断点分别是1987.38pg/mL、75.41μg/mL和5.86mg/，三者联合的灵敏度、特异度和AUC最高，分别为95.24、92.73和0.939。说明血浆NT-proBNP、cTnI、D-D水平三者联合对对APE高危的评估效能最高。D-D是诊断APE阴性敏感度较高的指标，但APE水平升高所受影响因素较多，特异度有限。相关研究显示血浆NT-proBNP、cTnI水平与APE的发生关系密切，并且能够反映APE病情的严重程度和预后效果[14]。因而，血浆NT-proBNP、cTnI、D-D水平三者联合能够相互补充以对APE高危的病情进行综合评估，提高评估的灵敏度和特异度。

综上所述，APE患者血浆NT-proBNP、cTnI、D-D水平较高，且经ROC曲线分析后最佳截断点分别为1987.38pg/mL、75.41μg/mL和5.86mg/，三者联合应用于APE高危的评估能够提高评估效能，有助于APE的诊断和早期治疗，并且是一种诊断价值较高的评估方案，值得推广应用。但血浆NT-proBNP、cTnI、D-D水平参与APE发生、发展的具体作用机制尚不明确，后续研究将就此进行深入探讨。