脑梗死急诊溶栓患者的预后影响因素及其预测价值探讨

任 超， 赵 军， 张小明

(安徽省淮北市人民医院急诊科， 安徽 淮北 235000)

脑梗死是临床上常见的脑血管疾病之一，具有高致残率以及高病死率，我国随着生活习惯以及饮食结构的改变脑梗死发病率有逐年上升的趋势，目前已经成为临床学者讨论的热点话题之一[1]。脑梗死患者发病后病死患者例数较多，且存活下来的患者超过半数会发生不同程度的残疾，对患者正常的生活造成了严重的影响[2]。我国关于脑梗死急诊患者溶栓后的预后影响因素较少且探讨不够深入，而对脑梗死急诊溶栓后患者进行相关因素分析对于提高患者预后质量具有重要意义。本次研究探讨脑梗死急诊溶栓患者的预后因素，为临床医师提高患者预后质量提供一定的理论参考。

1 资料与方法

1.1一般资料:研究对象：2017年8月到2019年8月治疗的248例脑梗死急诊溶栓患者数据资料，按照患者神经恢复情况分为预后不良组和预后良好组。预后不良组104例，男性67例，女性37例；年龄范围值39～71岁，平均年龄值为(50.48±6.23)岁；病程范围5～28d，平均病程(14.28±2.19)d。预后良好组144例，男性84例，女性60例；年龄37～72岁，平均年龄值为(51.65±6.37)岁；病程4～29d，平均病程(13.97±2.35)d。纳入标准：①患者临床资料完整，且年龄最小为18岁，最大为75岁；②患者确诊为脑梗死且发病24h内就诊；③患者具备基本读写能力，能够完成复诊相关调查。排除标准：①患者有恶性肿瘤疾病；②患者有全身性感染性疾病；③患者发病后接受静脉溶栓后血管内机械治疗。

1.2研究方法:患者入院24h内采用美国国立卫生院(NHISS)对患者神经功能损伤情况进行评价；静脉溶栓后24h内再次采用NHISS对患者神经功能损伤情况进行评价。通过电话随访以及复诊的方式并结合改良Rankin(mRS)评价量表对出院后患者神经功能恢复情况进行评价，根据患者mRS评分分为预后不良组和预后良好组。分析可能影响脑梗死急诊溶栓患者预后的影响因素，并分析其对预后的预测价值/效能。

2 结 果

2.1脑梗死急诊溶栓患者实验室指标及基线资料对比:对脑梗死急诊溶栓患者进行以下单因素分析。结果显示，预后不良组和预后良好组吸烟史、冠心病既往病史、高血压病既往病史、血小板计数、静脉溶栓前舒张压、尿酸在统计学上没有显著性(P>0.05)；预后不良组发病-治疗时间、糖尿病既往病史发生率、同型半胱氨酸、血糖、静脉溶栓前收缩压与预后良好组相比较存在较大的幅度(P<0.05)，具体见表1。

表1 脑梗死急诊溶栓患者实验室指标及基线资料对比

2.2影响脑梗死急诊溶栓患者预后的多因素logistic回归分析:建立非条件Logistic回归模型，以脑梗死急诊溶栓患者预后情况为应变量，相关赋值为1=预后不良，而0=预后良好。将单因素分析中的P<0.10的相关指标以及因素作为自变量进行多因素分析。初选了发病-治疗时间(min)、NIHSS(分等9个相关的指标作为自变量。本次研究将部分具有连续数值的自变量参考两组患者所得到的总均值、中值进行详细的分层并且进行分类变量转化。多因素logistic回归分析将自变量进行选择和剔除，并且根据α剔除=0.10和α入选=0.05的标准进行设置和计算。结果表示发病-治疗时间偏长、NIHSS较高、有糖尿病既往病史、同型半胱氨酸水平较高、血糖较高、静脉溶栓前收缩压较高，均是影响脑梗死急诊溶栓患者预后不良的独立危险因素(P<0.05，OR>1)。具体见表2。

表2 导致脑梗死急诊溶栓患者预后不良的多因素logistic回归分析结果对比

2.3部分指标对脑梗死急诊溶栓患者预后预测评估价值分析:进一步探讨上述危险影响因素中的3个实验室检查指标(同型半胱氨酸、血糖、静脉溶栓前收缩压)，预测脑梗死急诊溶栓患者预后的评估价值，如下：①3指标的单独应用： 将预后不良组作为阳性样本，并且以预后良好组作为阴性样本建立接收者工作特征曲线(Receiver Operation Characteristic，ROC)对预后评估价值进行预测。各指标参考临床实践划分成7～10个组段。经ROC分析知：三个指标均具有较高的诊断价值，ROC-AUC分别为0.749(0.595～0.942)、0.783(0.666～0.921)、0.678(0.548～0.839)。分析结果列于表3，ROC分析曲线见图1。②3指标的联合应用： 根据前述建立的Logistic回归模型，建立ROC曲线理论分析模型，结果显示联合应用治疗方法对脑梗死急诊溶栓患者预后的预测价值较高，其中AUC(0.95CI)为0.819(0.637～0.996)，同时诊断效能均比单一指标有更高的指标值。见表3和图1。

图1 同型半胱氨酸、血糖、静脉溶栓前收缩压等三指标对脑梗死急诊溶栓患者预后预测评估价值分析之ROC曲线

表3 同型半胱氨酸血糖静脉溶栓前收缩压等三指标对脑梗死急诊溶栓患者预后预测评估价值分析结果

3 讨 论

脑梗死是神经科中占比较高的疾病类型，溶栓治疗的广泛使用使脑梗死患者病死率有一定程度的下降，但是发生脑梗死后患者有极大可能会出现不同程度的残疾，严重影响患者的生活质量[3]。脑梗死作为脑血管病的重要疾病类型，具有病情重、发病急、致残率和病死率高的特点，目前也是脑血管疾病临床学者讨论的热点话题之一[4]。临床上认为脑梗死患者预后的影响因素较多，但是关于脑梗死患者预后因素的探讨较少，且研究不够深入，样本数据也较小[5]。临床学者[6]在研究中认为多数脑梗死患者都会有既往心脏病史，推测心脏病史可能是影响脑梗死患者预后的相关因素。溶栓治疗是近年来推广的治疗方法，是我国主要的血管开通治疗方法；但是我国溶栓治疗率较低，能够负担溶栓治疗的患者例数较少，临床学者认为可能与急救急诊时间、就诊延迟时间具有密切相关性。对脑梗死急诊溶栓患者的预后因素进行分析并具有针对性的对家属以及患者进行宣教有助于患者及其家属根据自身情况进行预防，对于部分独立危险因素也能够进行预防和规避，从而较大程度上提高和改善脑梗死急诊溶栓患者的预后质量[7]。本次研究探讨脑梗死急诊溶栓患者的预后因素，为临床医师治疗脑梗死急诊溶栓患者提供参考。

NIHSS是评价患者神经功能障碍的客观量表，脑梗死急诊患者一般处于昏迷状态，而昏迷状态的患者在溶栓后早期预后不良率达到了50%以上，提示患者在昏迷过程中可能处于非特异性上行网状激动系统功能受损，并且机体的血管堵塞比较严重，一定程度上导致患者缺血进展较快。脑梗死患者年龄一般较大，具有梗塞范围大、血管条件较差、机体本身代偿能力弱的特点，因此这也直接导致了患者发生基底动脉或者颈内动脉梗塞。脑梗死患者发生梗塞后周围血管容易发生代偿，导致脑梗死后缺血半暗带的范围较大，另外颈内动脉梗塞后由于梗塞的范围较大，缺血近端中心部位的脑组织处于完全缺血状态，脑细胞坏死的范围较大，一定程度上会影响患者的预后。本次研究对脑梗死急诊溶栓患者进行以下单因素分析。结果显示，预后不良组和预后良好组吸烟史、冠心病既往病史、高血压病既往病史、血小板计数、静脉溶栓前舒张压、尿酸在统计学上没有显著性；预后不良组发病-治疗时间、糖尿病既往病史发生率、同型半胱氨酸、血糖、静脉溶栓前收缩压与预后良好组相比较存在较大的幅度。另外Logistic回归分析结果显示发病-治疗时间、NIHSS、糖尿病既往病史、同型半胱氨酸、血糖、静脉溶栓前收缩压是影响脑梗死急诊溶栓患者预后不良的显著影响因素(P<0.05)。其中3个指标(同型半胱氨酸、血糖、静脉溶栓前收缩压)经ROC分析，显示其对脑梗死急诊溶栓患者的预后有一定的预测评估价值，AUC(0.95CI)分别为：0.749(0.595～0.942)、0.783(0.666～0.921)、0.678(0.548～0.839)。究其原因是既往糖尿病史能够增加脑梗死患者发生动脉粥样硬化以及心脑血管疾病的风险，同时低血管再通率与高血糖也会增加患者发生心脑血管疾病的风险[8]；同型半胱氨酸能够起到诱导氧化作用的效果，并对内皮细胞功能造成损伤，提示临床医师可以从独立危险因素出发制定治疗措施改善脑梗死急诊溶栓患者预后。

综上所述，影响脑梗死急诊溶栓患者预后的独立危险因素较多，临床医师在诊治患者时需要密切关注发病-治疗时间、NIHSS、糖尿病既往病史、同型半胱氨酸、血糖、静脉溶栓前收缩压等因素，可以参考上述因素制定对应治疗措施，改善患者预后质量。